膝关节后内角损伤的外科治疗

膝关节后内角损伤的外科治疗浙江省中西医结合医院骨科 石仕元l 膝关节后内角 （ posteriormedial corner, PMC)的主要功能：限制小腿外翻、内旋。l 通常为复合损伤，常合并 ACL、 PCL及半月板损伤。单纯内侧副韧带损伤可以保守治疗而痊愈，后内角损伤或合并其他韧带损伤时建议积极修复。一 解剖结构l 和外科手术相关的 3个核心结构：1. 内侧副韧带 （ medial collateral ligment， MCL)2. 后斜韧带 （ posterior oblique ligament, POL)3.半膜肌1.内侧副韧带（ MCL)l 起自股骨内上髁，止于胫骨内侧面下 4 5cm,和鹅足下胫骨骨膜相延续。分深、浅两层，浅层(sMCL)长约 10cm, 远近侧均向胫骨平台和半月板后缘发出纤维束形成后上斜束和后下斜束。整体呈扁宽三角形，基底向前，尖向后。l 深浅两层基本相融合，深层 (dMCL)被半月板分上下两部分。l 运动轨迹：伸膝时浅层紧张，深层稍松弛；全屈时前纵部紧张，后斜部松弛；半屈时均松弛，允许膝关节少量外翻和旋转。2.后斜韧带（ POL)l 后斜韧带是后内侧关节囊的增厚，分上、中、下臂，起自股骨内收肌结节和内侧髁之间，远端上束附着于后内侧关节囊后腘斜韧带胫侧端，中束最厚附着于胫骨后缘和半膜肌上支附着部，下束不明显，越过半膜肌浅面附于胫骨上。l 运动轨迹：伸膝时紧张，起静态稳定作用；屈膝时后斜韧带逐渐松弛，半膜肌主动收缩，三臂都变得紧张，发挥了动力稳定作用。l 中臂修复十分重要！3、半膜肌半膜肌的 5个附着的支1. 腘斜韧带支：腘斜韧带可以看成半膜肌的反折部，止于股骨外侧髁后方的腓肠肌外侧头止点。2.半月板后角支：附着于后部关节囊和半月板后角，屈膝时将半月板拉向后方。3.上支：止于关节间隙远侧的浅层 MCL的深面。4.直支：附着于胫骨内髁后部的结节上。5.远支：在腘肌上方形成扩张部并和胫骨骨膜相结合。二 . 损伤的物理检查1.外翻应力检查 ：0和 30位，内侧张开 0 5 mm为 度， 6 10 mm为 度，大于 10 mm为 度。若 30位不稳提示为单纯 MCL不稳， 0和 30位均不稳提示有 PMC 损伤。2. Slocum试验：中立位和旋转位对比前抽屉试验（根据胫骨外旋能阻滞胫骨前移，内旋能控制胫骨后移的原理）。前移加大，有胫骨内侧平台向前脱位的感觉，提示PMC损伤。三 .PMC急性损伤的治疗：1. 单纯 MCL损伤可以保守治疗而获痊愈。2. 合并 ACL、 PCL损伤和半月板损伤时建议一期全面修补或重建。新鲜修复效果远较陈旧重建好。1. MCL的修补注意半月板修补2. 后斜韧带的修补注意和其前关节囊的缝合3. 半膜肌头撕裂应予以缝合四 . PMC 重建术l 重建的相关因素：1 关节面的情况；2控制肌肉的力量；3 哪几条韧带断裂；4 患者活动的强度和要求；5 患者年龄和全身健康情况；6 手术医生的技能。四 . PMC 重建术l 重建的原则：1. 建议对中度以上的不稳重建 . 2. 供体韧带的胶原组织尽量与受体一致 .3. 骨性附着的等长修复 .4. 移植物需有足够的强度5. 固定必需可靠。四 . PMC 重建术膝关节韧带重建的内容：1. 韧带的重新附着、前移和折叠；2. 筋膜或肌腱转移加强静力稳定性；3. 肌肉转移提供动力稳定。后内角损伤重建的内容：1. 内侧副韧带重建；2. 后关节囊结构重建（后斜韧带功能的重建）；3. 半膜肌附着点（复合体）与胫骨的连续性修复 .1. 内侧副重建术l 原疤痕组织的处理：股骨侧断裂松弛，将关节囊韧带及疤痕向近端推移；胫骨侧松弛，将关节囊向远侧推移，如有半月板阻挡则可以边缘切开，推移后再缝合。注意：一定要保证半月板的完整和稳定。l 取半腱肌，双股（直径大约 6mm）重建 MCL.l 在股骨内髁附着点开骨道 6 mm， L 30 mm，在胫骨附着点近端开同样骨道，放入移植物，用阻滞螺钉固定。2.后关节囊结构重建（后斜韧带功能的重建）l 后内角的探查松解：后关节囊纤维（包括后斜形韧带）、半膜肌、腘斜韧带。l 在中后 1/3关节囊之间切开关节囊，解剖出后1/