缺血性脑卒中的诊断

缺血性脑血管病的临床诊断刘慧勤诊断步骤（ what? where?）1、初步诊断：是否卒中？缺血或出血？2、血管损伤判定：哪支？4、病理生理学判定：损伤程度？缺血时间？3、卒中机制：血栓形成、栓塞、低灌注、腔梗？5、全身危险因素评估：血压、血脂、血糖等6、卒中严重程度：根据 NIHSS评分、影像学表现7、病人的总体因素：年龄、社会、经济、心理等前循环血管解剖大脑前动脉（ ACA） 皮层支：支配大脑半球的前内侧深穿支：尾状核、额叶底部大脑中动脉 (MCA) 深穿支（豆纹动脉）：基底节、内囊皮层支： 上支：外侧裂以上的半球外侧下支：外侧裂以下的颞叶、顶叶下部脉络膜前动脉（ AChA ）（沿视束行走，终于外侧膝状体，位于前后循环之间）深穿支：苍白球、内囊后肢皮层支：颞叶内侧、部分中脑和丘脑ACAMCAPCAMCA深穿支PCoA深穿支丘脑穿通动脉from PCA丘脑膝状体 动脉from PCAAChAACA深穿支AChAAChA后循环血管解剖延髓桥脑中脑小脑前组：椎动脉、脊髓前动脉外组：小脑后下 A.（下）、椎动脉（中）、小脑前下 A. （上）后祖：脊髓后动脉（下）、小脑后下 A.（上）前组：基底动脉外组：小脑前下 A. 后祖：小脑上 A.前组：大脑后动脉外组：脉络膜后内动脉后祖：小脑上 A.小脑上 A.（ SCA）小脑前下 A. (AICA)小脑后下 A. (PICA) PCACh ASCABAAICABASCA外侧枝SCA内侧枝脊前 a脊后 aPICAPICA外侧PICA内侧AICA诊断步骤（ what? where?）1、初步诊断：是否卒中？缺血或出血？2、血管损伤判定：哪支？4、病理生理学判定：损伤程度？缺血时间？3、卒中机制：血栓形成、栓塞、低灌注、腔梗？5、全身危险因素评估：血压、血脂、血糖等6、卒中严重程度：根据 NIHSS评分、影像学表现7、病人的总体因素：年龄、社会、经济、心理等病理机制血栓形成 动脉粥样硬化血液的高凝状态：红细胞增多、血小板增多动脉炎血管夹层栓塞（栓子） 低灌注心脏大动脉如主动脉、颈动脉、椎动脉，动脉 -动脉栓塞静脉：反常性栓塞（通过房间隔缺损或未闭的卵圆孔）其他如气体、脂肪、细菌、肿瘤细胞等心功能衰竭、全身低血压分水岭的低灌注血管病理常见： ICA起源处 、虹吸部， MCA， ACA， VA起源处，椎动脉颅内段、基底动脉、 PCA起源处动脉粥样硬化很少影响大动脉的远段表浅支透明样变 影响穿通支栓塞位点 决定于栓子的性质和大小梗死累及大脑大动脉的不同分支强烈提示栓塞The Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment(TOAST)分型1)心源性脑栓塞 (cardioembolism)2)大动脉粥样硬化性卒中 (large artery atherosclerosis)3)小动脉卒中腔隙性脑梗死 (small artery occlusion lacunar)4)其他原因引发的缺血性卒中（如高凝等）5)原因不明的缺血性卒中大脑中动脉梗塞大脑中动脉梗塞临床表现MCA上支梗塞 偏瘫：不累及下肢偏身感觉障碍凝视障碍：双眼向病灶侧失语（左）对侧空间忽视（右）MCA下支梗塞（颞叶外侧 +顶下小叶）视野缺损Wernick 失语（左）行为异常MCA深穿支梗塞MCA领域节段性梗死偏瘫：面、上肢、下肢一致（感觉纤维位于内囊后肢）经皮层感觉 /运动性失语（左）几乎总是栓塞引起的大脑前动脉梗塞大脑前动脉梗塞临床表现ACA深穿支梗塞ACA皮层支梗塞对侧偏瘫，上肢重，轻度感觉障碍Broca失语尿失禁（旁中央小叶）强握反射精神症状ACA主干梗塞 深穿支 +皮层支对侧面舌瘫及上肢轻瘫颈内动脉闭塞诊断线索最重要线索：单眼盲TIA发作 低灌注： 发作频繁、短暂、刻版栓子脱落：发作时间长，次数少频繁的头痛：侧枝扩张引起通常伴有其他冠状动脉或周围血管的病变症状 ： ACA+MCA动脉粥样硬化性狭窄常见表现 椎动脉起源处的斑块狭窄：常表现为反复短暂的 TIA，包括头 晕、平衡丧失、复视等椎动脉颅内段的斑块狭窄：常表现为 Wallenberg 综合征基底动脉的粥样斑块：通常引起双侧症状， 严重时出现闭锁综合征临床表现后循环梗塞最常栓塞： 颅内椎动脉 -导致小脑梗死远端基底动脉 -导致基底动脉尖综合征一侧大脑后动脉 -导致对侧偏盲后循环梗死临床表现栓塞所致的常见表现 深穿支梗死的常见表现 桥脑 的旁正中区梗死：可引起纯 运动障碍 丘脑 的腔梗：引起纯 感觉障碍小脑梗死经常误诊2个主要症状：感觉头晕或失衡；异常步态PICA： 眩晕 、步态和躯干失衡、眼震、 共济失调 、有 大面积水肿 发生SCA：症状轻，恢复快，头