糖皮质激素的骨科临床应用

糖皮 质类 激素的骨科 临 床 应 用北京大学人民医院关 节 中心 林 剑 浩21. 注射药物 2. 注射剂量3. 注射方法糖皮 质类 激素的 骨科 临 床 应 用3北京延庆女， 56岁，左跟周疼痛 一月08.4.7 1st 局封，个体诊所08.4.14 2nd 局封08.4.24 3rd 局封（有争议）08.4.27 跟腱断裂，县医院跟腱修复08.7.6 再次断裂，张家口医院手术由医 疗 事故 鉴 定案引 发 的思考（ 1）4由医 疗 事故 鉴 定案引 发 的思考（ 1）3. 注射方法：直筋注射法4. 注射次数：每周一次，连续 3次2. 注射剂量：共 20ml，曲安奈德 20mg1. 注射药物： 维生素 B1， B6， B12，病毒灵，庆大霉 素，利多卡因，曲安奈德 （赘生物）5由医 疗 事故 鉴 定案引 发 的思考（ 1）个体医疗诊所延庆县医院 ？6 关节肿痛，骨科门诊关节腔注射得保松 3天后，肿胀加重，去急诊，说没事 第 6天，关节感染，静脉输抗生素一周 第 14天，关节镜冲洗，制动 第 2个月，关节僵硬，功能障碍。由医 疗 事故 鉴 定案引 发 的思考（ 2）北京西城女， 60 ，骨性关节炎7 定为三级乙等医疗事故。由医 疗 事故 鉴 定案引 发 的思考（ 2）8由医 疗 事故 鉴 定案引 发 的思考（ 1+2） 该不该打 打什么 打多少 怎样打 记录告知引出的问题地位关节置换术4 5 6EULAR对 骨关 节 炎 药 物治 疗 的建 议10乙酰氨基酚或NSAID1 2 3阿片类药物 对乙酰氨基酚缓解症状的 OA慢作用药物SYSADOA关节内注射长效糖皮质激素局部应用（例如NSAID、辣椒素）11 关 节 内有非感染性炎症 炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间 痛、静息痛和疼痛可被抗炎 药 物 缓 解 关 节 炎症 时 注射糖皮 质 激素 疗 效最好负 重关 节 局限性痛 对 糖皮 质 激素 疗 效不佳美国风湿病学会，骨科学会 OA指南12美国风湿病学会，骨科学会 OA指南美国风湿病学会指南：强调关节内糖皮质激素注射与口服药物在治疗中具有同等地位13中 华 医学会骨科学会 /中 华 医学会 风 湿学会对 于骨性关 节 炎患者的治 疗 指南推荐：中华医学会骨科学会和风湿病学会 OA指南14激素局部封闭和关节内注射的作用 关 节 内或局部治 疗 可作 为单 一治 疗 方式或口服 镇 痛 药 的 辅 助治 疗 关 节 炎症 时 注射糖皮 质 激素 疗 效最好 推荐 选择长 效糖皮 质 激素注射糖皮 质 激素合理 应 用 问题炎性关 节 炎 长 效糖皮 质 激素，减少同一部位注射次数跟腱腱鞘炎 短效中效、溶解性更 强 糖皮 质 激素制 剂 ，避免 软组织 萎 缩 或跟腱断裂肌腱炎腱鞘炎 注射到肌腱周 围 或鞘内，切忌直接注射到肌腱上关 节 周 围 注射注射到 韧带 周 围 ，切忌 韧带 内注射局部注射后 关 节 适当制 动 ， 负 重关 节应 休息 24小 时17注射糖皮 质 激素合理 应 用 问题短效：氢化考的松 1中效：泼尼 (强的 )松龙 4甲基强的松龙 5长效：氟羟强的松龙 * 5（曲安奈德）抗炎* 可溶性差，不宜软组织注射18 注射安全剂量取决于关节大小 控制注射容积避免关节囊周围过度膨胀 By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85关 节 大小 体 积 ml大关 节 (膝、踝、肩 ) 1-2中关 节 (肘、腕 ) 0.5-1小关 节 (指趾 间 关 节 ) 0.1-0.5注射糖皮 质 激素合理 应 用 问题19 注射安全剂量取决于关节大小关 节 大小 甲基 强 的松 龙大关 节 (膝、踝、肩 ) 4080 mg中关 节 (肘、腕 ) 1040 mg小关 节 (指趾 间 关 节 ) 5 10 mg膝关节注射入路：患者仰卧位，膝关节伸直，肌肉放松，针头从髌骨上极外侧一指处进入。 关 节 腔内注射糖皮 质 激素的方法 21注射糖皮 质 激素合理 应 用 问题22l 有炎症伴有渗出的先行抽吸，再注药l 可单独应用，也可与其它口服药合并应用l 不能长期反复应用，同一部位不超 4次 /年中华医学会风湿病学会，诊治指南 -骨关节炎诊治指南 (草案 )，中华风湿病学杂志 2003;7:11注射糖皮 质 激素合理 应 用 问题23注射糖皮 质 激素合理 应 用 问题l 经保守治疗 2月无效l 短、中效制剂l 两次注射间隔 6 周l 同一部位 3 次l 休息 2 周，避免重体力活动 6 周Speed CA, BMJ, 2001;323:382疗 效得宝松 强效 速效 长效25肌腱病局部封闭治疗的效果26肌腱病局部封闭治疗的效果Murphy D, et al. J Hand Surg., 1995;20A:628培他米松 +利多卡因 14 10 71%利多卡因 10 2 20% Lambert MA, et al. J Hand Surg., 1992;17B:69.甲基泼尼松龙醋酸脂 +利多卡因 60%利多卡因 16%得宝松与玻璃酸钠合用比单用玻璃酸钠疗效高吴建红，杨丽华等，复方倍他米松联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎 60例，临床药学， 2004年第 13卷第 12期得宝松显著缓解疼痛VAS评 分时飞 ，孟 岚 ，关 节 腔内