脑卒中步行能力障碍与能力重建

脑卒中步行能力障碍与能力重建人类步行的 意义 步行 是人类与动物之间最本质的区别 步行是人类实现功能进化的关键环节 -解放双手、制作工具、创造 发展 恢复步行能力是大多数脑卒中患者的首位需求步行的生理基础 步行是双腿交互行进的移动方式 步行时始终有一腿或者两腿落地。两腿同时腾空为跑。 步行时承担全身体重。 步行速度和肢体承重成 正 反比步行周期 支撑相（ Stance phase) 早期 中期 末期 摆动相 (Swing phase) 早期 中期 末期自然步态 最低能量消耗的步行模式 最安全的步行模式足内翻 +下垂 足内翻是中枢神经损伤患者最常见的下肢病理姿势，表现为足下垂和向内倾斜。经常合并有足趾卷屈。患者常合并足外侧疼痛，特别是在第五蹠骨基底部。 步行时足初触地部位由正常的足后跟改变为足前部，重力主要由足外侧缘承担。足内翻通常在步态的支撑相持续存在，导致踝关节不稳，并进而影响全身平衡。足内翻 +下垂 支撑相早期和中期由于踝背伸障碍，导致胫骨前向移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过伸，以代偿胫骨前移不足 。 由于 膝关节过伸，足前进推动力量降低，使关节做功显著下降。 摆动相常导致患肢地面廓清能力降低。足内翻 +下垂 闭链运动体系的远端关节对整个体系的影响最大。 踝关节的改变将影响膝、髋、腰、头，甚至肩的姿态。因此对足内翻和下垂患者，纠正此问题是改善步态的第一要素。足内翻 +下垂 相关肌肉：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、拇趾长伸肌和腓骨长肌。 腓肠肌、比目鱼肌和趾长屈肌活动时间延长与足下垂关系最为密切。 腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致，治疗时要加以注意。 足内翻 +下垂 通常由于胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和比目鱼肌过分活跃所致。有时与拇趾长伸肌过度活动也有关联。 如果胫前肌和胫后肌都与足内翻有关，治疗时必须要明确何为主要因素。肌肉痉挛 /挛缩的鉴别 屈膝时足背伸度改善：腓肠肌痉挛为主 屈膝时不改善足背伸度：比目鱼肌痉挛为主 足内翻伴胫前肌隆起：内翻的胫前肌参与 足内翻无胫前肌隆起：内翻的胫后肌参与 睡眠时关节活动改善：痉挛为主 睡眠时关节 活动不改善：挛缩为主 神经阻滞有鉴别价值足内翻 +下垂 治疗时如果只缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛，使踝关节背伸增加，而趾长屈肌仍然保持痉挛状态，就有可能加重足趾屈曲畸形。 蹠屈肌痉挛矫正之后，随着患者步行增加，有可能合并蹠筋膜炎。 单纯足下垂 脊髓损伤常见，少数脑卒中患者可见 病因：胫前肌无活动或活动时相异常。 表现：摆动相踝关节背屈不足，导致足摆动相廓清障碍。 代偿机制：摆动相增加同侧屈髖、屈膝（跨槛步态），或下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜（划圈步态）。 踝足矫形器是主要治疗。拇趾过伸 患者步行时脚拇趾背伸，常伴有足内翻。 动态肌电图可显示腓肠肌群过度活跃，而胫前肌活动减弱。摆动相拇趾长伸肌加强活动，以代偿足下垂。 酚注射拇趾长伸肌运动点，或肉毒毒素注射。 拇趾背伸拇趾屈曲 拇趾长屈肌松解 拇趾长屈肌转移膝关节僵直 膝关节僵直指步态摆动前相和摆动初期的关节屈曲角度 40度（正常为 60度），同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。 摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度，从而减少其摆动相力矩。结果导致拖足。患者往往在摆动相采用患肢划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。膝关节僵直 动态 EMG显示股直肌、股中间肌、股内肌和股外肌过分活跃，髂腰肌活动降低，有时臀大肌活动增加。如果同时存在足内翻，将加重膝关节僵直。 髂腰肌肌力降低可能是原发因素膝关节僵直 -治疗 不要轻易采用降低股四头肌肌力 /张力的措施。 改善髂腰肌肌力是关键的因素。 改善全身姿态控制有利于改善股四头肌张力。 膝过伸 膝过伸很常见，但一般是代偿性改变，多见于支撑相早期。 治疗的关键在于纠正原发病因。膝过伸 常见诱因：踝蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸；支撑相伸膝肌痉挛；躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。 步行障碍的病理基础 下肢肌 力、肌 张力 下肢和躯干骨关节的完整性和对位对 线 下肢和躯干支撑 能力 躯体平衡 能力 躯体控制 能力 心理行为 因素 有氧运动 能力治疗策略 -明确步行障碍的关键因素 肌肉痉挛还是挛缩？ 靶肌肉？ 疼痛？ 紧张？ 平衡障碍 ？ 运动控制障碍 ? 认知障碍？ 体力不足？综合措施 药物：全身、局部 物理治疗：牵张、拮抗肌肌力训练、神经肌肉促进技术、理疗等 作业治疗 神经阻滞 矫形器：抗痉挛矫形器、 AFO 步行训练、减重训练 神经 -骨科手术 (neuro-orthopedics)运动功能恢复的思路 床上体位 -卧、坐 体位转移 -卧、坐、站 平衡协调 -坐、站 肌张力处理 肌力和肌肉协调力训练 分解迈步训练 辅助步行训练 独立步行训练床上体位 仰卧、侧卧 半卧 抗痉挛处理 枕头应用 足跟处理 体位变化的时间 直立床 弹力袜和套起立床训练 防治体位性低血压 步行训练的前提运动功能恢复的思路 床上体