住院病历规范模板

住院病历规范模板篇一：标准病历模板 1闽东医 院 入 院记 录 姓名 刘家斌 科别 整外 病区 11 区床号 37 床 住 院 号 362275 姓 名 性 别 年 龄 婚 姻 民 族 刘家斌 男 2 岁 未婚 汉族 无 未发现 病历记录 籍 贯 住 址 工作单位 入院日期福建 省永安 县(市) 福建省永安市大湖镇吴坊村 无 XX 年 04 月 10 日 09:40 时 月 10 日 09:45 时 病史采集日期 XX 年 04 病史陈述者 患者家属 职业(工种) 过敏史 第 1 次入院记录 主 诉：双侧眼睑下垂 1 年多 现病史：缘于入院前 1 年多即出生时发现双侧眼睑下垂，双眼睁不大，双眼视力正常。无 畏光、流泪。无皮肤红肿、溃烂，无发热、畏冷、盗汗，无神智改变，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、咳血，无气促,无消瘦，在外未诊治。影响外观、今就诊我院要求手术治疗,门诊拟“双侧上睑下垂”收住院。发病来睡眠尚佳,食欲良好，精神尚可，大、小便无异常，体重无下降。 既往史：平素体健。否认心、肝、肺、肾等重要脏器病史。无“病毒性肝炎、肺结核、伤 寒”等传染病史，无外伤、输血史，未发现食物、药物过敏史，预防接种史按计 划免疫。 个人史：足月顺产，G2P2，无窒息抢救史，母乳喂养，按时添加辅食无有毒物质、放射线 接触史。 家族史：父母健在，非近亲婚配。否认家族成员中有类似本病病史及其他遗传性、传染性 疾病史。 体 格 检 查 T 105 次/分 R 22 次/分 WT11KG 神志清楚，精神佳，营养中等，发育良好，抱送入院,查体合作。全身皮肤粘膜未 医师签名： 第 1 页 篇二：住院病历标准格式(呼吸内科)住院病历（占两行，字写在中间线上，大点） 姓名：王性别：男 年龄：32 岁 职业：汽车驾驶员 民族：汉族 婚姻：已婚 出生地：广州市 住址：广州市新港西路 22 号 2 楼 入院日期：XX 年 5 月 4 日 记录日期：XX 年 5 月 4 日 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉 寒战、发热、咳嗽伴右胸痛 3 天。 现病史 患者 3 天前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛，继而出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，自测体温 39，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。1日前再次出现寒战、高热，体温高达，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，由家人陪同来我院急诊。病后食欲下降、尿量减少、色深黄，大便秘结，睡眠差。 既往史 一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核密切接触史，无药物及食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。 系统回顾 头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统具体 循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。 消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。 造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾大、骨骼痛史。 内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。 神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。 精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史 出生并生活在广州市。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。从事汽车驾驶职业，除经常接触汽油、机油外，无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病和不洁性交史。 婚姻史 结婚 3 年，爱人现年 28 岁，身体健康。夫妻关系和睦。 生育史 婚后一直避孕，妻子未怀过孕。 家族史 父母及 1 兄建在，无相同疾病及肺结核、心脏病等病史。 体格检查 体温 39，脉搏 104 次/分，呼吸 30 次/分，血压100/70mmHg。 一般状况 发育正常，营养良好，体形正常，呈急性病容，神志清楚。皮肤、粘膜温度较高，干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。 头部 头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。 鼻：鼻道通畅，中膈无偏区，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口腔：唇红干裂，无发绀，右侧上唇有成簇小疱疹。牙齿排列整齐，龋齿，牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体肿大，咽部稍发红，声音无嘶哑。 颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动气管居中，甲状腺肿大。 胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸急促，30 次/分，节律规整。 肺脏： 视诊：右侧呼吸运动减弱。 触诊：右侧呼吸动度减弱，右上语音震颤增强，无胸膜摩擦感。 叩诊：右上肺呈浊音，肺下界在右肩胛线上第9 肋间，左侧肩胛线第 10 肋间，右侧肺下界移动度为3cm，左侧为 5cm。 听诊：右上肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。 7 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第 5 肋间锁骨中线内，搏动范围直径约。 触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。 叩诊：心脏相对浊音界如下： 心脏相对浊音界 右侧（cm） 3 心界不大。 听诊：心率 104 次/分，心律整齐，无奔马律，二尖瓣区有闻及 2/6 级柔和吹风样收缩早期杂音，不向其他部位传导，其余各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。 桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率 104 次/分。 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。 腹部 视诊：腹对称，无膨胀，腹壁静脉无怒张，无皮疹、疤痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。 触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不肋间 左侧（cm） 3 4 7 锁骨中线与前正中线之间距离为 9厘米。 胀，肝、脾和肾未触及。叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界（相对浊音界）在右侧锁骨中线第 5 肋间，双侧肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门与直肠 无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。 外生殖器 阴毛分布正常，外阴发育正常。 骨骼肌肉 脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动自如，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限，肌张力无异常。 神经系统 深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski 征（-） ，Oppenheim 征（-） ，Kernig 征（-） ，Brudzinski 征（-） 。 实验室及其他检查 血常规：红细胞1012/L,血红蛋白 113g/L，白细胞 109/L，中性分叶核粒细胞 92%，嗜酸性粒细胞 1%，淋巴细胞 6%，单核细胞 1%。 尿常规：深黄色，微浊，酸性，比重，蛋白（-） ，糖（-） 。沉渣，白细胞 35 个/高倍。 胸部 X 光片：右上肺野大片致密阴影，密度均匀。 专科情况 篇三：最新标准住院病历模板(最新版)住院病历 姓名： 性别：男 年龄：22 岁 职业： 民族：汉族婚姻：未婚 出生地：广东省河源市 住址：深圳龙岗布吉 入院日期：XX-8-18 9:00 记录日期：XX-8-18 10:00 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉 发现 HIV-Ab 阳性半年，咳嗽 4 月，发热、气促1 周。 现病史 患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现 HIV-Ab 阳性，CD4 未查， 未予以治疗。4 月前出现阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当地医院就诊，诊断为肺炎，给予消炎、口服中药等治疗（具体不详） ，治疗后症状好转，但病情反复。1 周前由于受凉后出现发热（具体未测） 。并出现咳嗽加重，活动后气促，在河源市人民医院就诊，胸部 CT 提示“肺部感染” ，建议转上级医院治疗。今日为求进一步治疗被家人送至我院。患者自起病以来，精神睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正常，发病至今体重无明显变化。 既往史 既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。 系统回顾 头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统 发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰，无咽痛、咯血、胸痛、盗汗等 循环系统、活动后气促，无心悸、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增 高史 消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿 史 造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄 疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统 乏力，无怕热、多汗、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖 或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、 抽搐 精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史 生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好， 否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。男男同性恋史 3-4 年，多次高危性行为，否认采取安全措施。 婚育史 未婚未育，家人体健 。 家族史 家族中无遗传性疾病及传染病史。 体格检查 体温 37oC 脉搏 80 次/分 呼吸 18 次/分 血压 110/70mmHg 一般状况 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结 全身浅淋巴结无肿大. 头部 头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反 射存在，集合反射存在，阅读视力正常 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑 颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大 胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等 触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩：呈浊音，肺下界位于右侧锁骨中线上第 6 肋间，肩胛线第 10 肋间，左侧肩胛线第 10 肋间，双肺下界移动度约 4cm。 听：呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音。 心脏： 视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第 5 肋间锁骨中线内。搏动范围直径约 触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上 叩：心脏相对浊音界如下： 听：心率 80 次/分，心律整齐，无心包摩擦音桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率 80 次/分。 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音 腹部 视：腹对称，未可胃肠型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。 触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。 叩：无移动性浊音， 听：无肠鸣音亢进，无振水音。 肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。 外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常 骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。 神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski 征（） ， Oppenheim 征（） ，Kernig 征（） ，Brudzinski 征（） 。 实验室及其他检查 XX 年 12 月 23 日衡阳市 CDC 查 HIV 抗体阳性确诊。 我院 CT，示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”病历摘要 患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现 HIV-Ab 阳性，CD4 未查，未予以治疗。4 月前出现阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当地医院就诊，诊断为肺炎，给予消炎、口服中药等治疗（具体不详） ，治疗后症状好转，但病情反复。1 周前由于受凉后出现发热（具体未测） 。并出现咳嗽加重，活动后气促，在河源市人民医院就诊，胸部 CT 提示“肺部感染” ，建议转上级医院治疗。今日为求进一步治疗被家人送至我院。患者自起病以来，精神睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正