医疗巡查医疗审核

医疗巡查社会保险部 一、巡查的目的和意义二、巡查形式三、巡查依据五、巡查实务目录六、巡查案例四、巡查重点巡查的目的和意义目的： 加强医疗保险基金管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，维护正常的医疗秩序，构建和谐医、保、患关系，促进医疗保险及医疗卫生事业健康发展。授权：经办大病保险的商业保险机构在医疗保险主管部门授权下对象：定点医疗机构的服务行为和参保人就医行为进行监督管理内容：医疗行为和就医行为的真实性、合规性、合理性一、巡查的目的和意义二、巡查形式三、巡查依据五、巡查实务目录六、巡查案例四、巡查重点巡查形式在参保人就诊量较大的定点医疗机构，选派巡查人员进驻定点医疗机构，固定开展医疗巡查的一种监管模式驻点巡查对于无驻点医疗机构，合理安排巡查人员负责多家定点医疗机构，到定点医疗机构不定期开展监管服务。流动巡查 对已联网实时上传医疗费用的定点医疗机构，通过系统进行在线监控，对预警提示的问题重点关注，结合现场巡查进行管理。网络监控一、巡查的目的和意义二、巡查形式三、巡查依据五、巡查实务目录六、巡查案例四、巡查重点巡查依据医疗保险政策 “三大目录”结算支付办法 定点医疗服务管理协议 其他相关政策规定 医疗机构管理相关规定 卫生行政相关管理制度举例：临床诊医嘱制度、病历书写制度、住院管理制度、处方管理规定、临床路径管理 临床诊疗护理规范 其他相关管理规定 当地人社、卫生、物价部门制定的医疗服务价格和收费管理以及其他有关政策一、巡查的目的和意义二、巡查形式三、巡查依据五、巡查实务目录六、巡查案例四、巡查重点医疗机构（收费巡查要点）虚假收费未发生实际的诊疗项目或诊疗行为，编造或虚增医疗费用纳入医保结算的违规行为。无标准收费未经物价、卫生、人社部门收费许可的项目，擅自制定收费标准并纳入医保结算的行为超标准收费未按物价、卫生、人社部门收费标准的项目，擅自提高收费标准并纳入医保结算的行为。分解收费定点医疗机构将应按一个收费项目收费的诊疗操作分解成若干项目进行收费，并纳入医保结算的行为其他违规收费使用未经卫生行政机构许可的大型医疗设备开展的诊疗项目。经主管部门确认不符合国家及当地医疗质量管理规定的诊疗项目。将医保不予支付或部分自付的费用纳入医保结算。将属于医保责任范围外的的医疗费用纳入医保结算。医疗机构（用药巡查要点）开具与诊断、治疗、检查结果无关的药品医疗机构违反抗生素使用管理办法，对患者使用抗生素起点高、时间长、剂量大、盲目联合用药的行为。将药品目录中有限定条件的药品超限定使用，如将有限定医疗机构等级、科别、适应症（或病种）、急救、抢救或住院使用的药品，不按限制规定使用，并将费用纳入医保结算。滥用辅助用药、贵重药。将未纳入当地医保的科研药品、院内制剂纳入医保结算。违反医保出院带药的规定，超量、超品种出院带药或带与出院诊断无关的药品。无指征用药超限定用药滥用抗生素其它违规医疗机构（检查巡查要点）无指征检查不考虑诊断或鉴别诊断是否需要，无针对性的把一些特殊化验检查作为常规检查，或做与疾病诊断、鉴别诊断、治疗原则及疗效观察无关的检查项目。套餐式检查医疗机构超出实际检查需要给病人做组合性、系列化的检验、检查。重复检查指反复做临床意义相同的同类检查或短期内无临床意义的同一种检查。保外检查将还处在临床试验阶段的检验、检查项目纳入医保结算医疗机构（治疗巡查要点）无指征治疗实施与病情毫无关系的，或无实施治疗效果的，或无临床疗效观察和评价指标的治疗项目，也包括无治疗过程、病情变化及治疗效果记录的治疗行为。过度治疗未根据病情需要和治疗效果，擅自扩大治疗范围、延长治疗时间、增加治疗项目或进行不合理联合治疗。医疗机构（住院巡查要点）虚假住院未发生实际住院行为，医院编造住院病历套取医保基金的违规行为。挂床住院单纯以检查、开药、输液、理疗等为目的的住院行为，且办理住院手续后，长期处于请假或不在床状态。低指征入院将未达到收入院指征的患者收入院延迟出院将经住院治疗后病情稳定、好转、痊愈达到出院标准的继续留住院。分解住院为了规避医保结算考核，将应当一次结算的住院人为的分成多次结算，以增加出院人次、降低次均住院日、降低次均住院费用等指标，降低单次或单病种结算定额的行为。违规提供医保结算未经当地医保主管部门定点联网许可，擅自通过各种方式与医保网络系统连通，并据此与医保结算医疗费用，或为未定点医疗机构提供医保结算。超范围经营擅自扩大诊疗项目 开设 医疗机构执业许可证 限定范围以外的诊疗项目，并申请医保结算。保内转保外为了控制医保总额预算不超，推诿病人，或将医保报销范围内的药品、诊疗项目让参保人自费或外购的。医疗机构（其他情况）参保人员巡查重点虚挂住院无病取药超量或频繁开药借证就医、冒名就诊虚假就医进行不必要的特殊检查选择超标准的医疗服务项目和治疗方案、贵重药品小病大养过度医疗一、巡查的目的和意义二、巡查形式三、巡查依据五、巡查实务目录六、巡查案例四、巡查重点巡查流程分析、制定巡查计划按图索骥，找到目标工作证件管理表格巡查流程确定目标乡镇医院市区医院挂床违规住院制定计划 走访频次 走访日程规划上月走访结果医院规模当月巡查主题巡查计划的制定巡查工具巡查操作住院前期巡查针对入院三天内的参保患者。住院中期巡查针对入院三天后至出院前的参保患者。住院后期巡查针对准许出院的参保患者。巡查操作（住院前期）身份核实根据医保系统中记录的人员基本信息结合参保人的身份证、医保卡号、床头卡进行身份审核住院原因核实了解参保人病史，查阅门诊病历及入院通知书、住院病历上描述的病因确定住院原因是否属于公司赔付责任范围入院指征审核根据主诉、病史、入院诊断，通过问诊、视诊、现场调阅病历等，对参保人实际病情进行观察与判断，审核是否符合入院指征病情是否和入院记录记载一致；是否夸大病情；是否有入院诊断依据；入院诊断依据是否充足。医嘱书写是否及时，有无及时录入医院信息系统用药、诊疗及检查是否与费用日清单相符检查项目与药品使用是否合理，是否存在过度、滥用收费项目是否符合基本医保政策，是否存在重复收费及分解收费等情况对于医保有规定的特殊检查和特殊治疗必须在征得参保人或其家属同意后，先审批后执行遇紧急情况，可先执行，但必须在医保规定时间内补齐审批手续病历的跟踪机制通过系统打印各定点医疗机构住院病人清单，利用不同时段到各医院按照名单逐一核实发现有不在院或不在床且无请假记录的，记录并请当班医护人员签字确认为确保巡查结果的真实性和准确性，对结果有疑问的可以进行多次巡查。特殊检查、治疗的审查机制空、挂床的检查机制巡查操作（住院中期）重点巡查出院当天的检查、治疗及出院带药核实有无带检查、治疗出院回顾参保人住院诊疗过程，审核相关病历资料。巡查操作（住院后期）巡查操作要点（ 1）卡对人查看医保卡、身份证、床头卡信息，核实参保患者身份的真实性。人对症查看住院通知单、住院前门诊病历描述的症状，核实与在床病人所表现出来的症状和体征是否相符。症对病查看病程记录、护理记录、主要检查报告单，判断参保患者出现的症状与入院诊断相符。病对药查看病程记录、会诊记录单、手术记录单、放化疗记录单、医嘱等，判断治疗项目、检查、用药是否属于病情需要，有无超范围、超适应症、超限制用药情况。药对量查看长短期医嘱单、输液治疗单，询问患者输液情况，核对药品使用剂量和疗程，有无超疗程、超剂量用药等情况。量对费查看每日费用清单并比对长短期医嘱，核实有无多收费、重复收费等情况。六对照巡查操作要点（ 2）四核实核实人三证合一，即患者身份证、医保证（参合证）、住院证（床头卡）三证均应为同一人要从医保系统和参保人员名单中核实患者是否享受基本医保和大病保险待遇。核实病一查症状，凡患大病者，核查时应重点了解病情、患者体表状态、面色神情等二查手术切口，对手术患者者，巡查人员应尽量亲自查验手术切口三查住院病历，包括护理记录、病程记录和医嘱等访问患者、主治医师以了解病情经过、治疗方案、预后情况，查证医师、病程、患者是否统一核实药重点审核药品名称、适应症、剂型及用量巡查住院日明细清单，结合每天用药情况，核实患者每天用药、治疗是否与日清单一致，防止人为倒换用药，核实药物使用真实性、合规性核实费清单和病历医嘱的核对，以医嘱为依据，但不能只依赖于医嘱，核实定点医疗机构是否存在随意、私自添加药物、检查或诊疗服务项目，变换药物分类，放任患者挂床治疗同时收取各项费用等现象必要时须查阅医师处方、药房出库单外伤案件核查要点1、对当事人提供的病历记录出现： “ 工作时不慎受伤 ” 等字样，重点调查工伤的可能性；或出现： “ 骑车不慎摔伤 ” ，则重点排查是否存在第三方赔偿的可能。4、实地走访，观察当事人受伤部位是否与病案记录中疾病诊断一致。5、通过对事发地点的勘察，推断现场是否与外伤情况说明描述一致。3、结合当事人的工作性质，查看受伤时间是否为工作日内，联系单位确认是否工作期间或上下班时间受伤。2、对当事人提供的外伤病人情况说明中受伤原因及经过描述较为简单、有异议的案件，通过询问 110、 120是否有报警出勤记录，重点排查。医疗巡查与风险管控一、巡查的目的和意义二、巡查形式三、巡查依据五、巡查实务目录六、巡查案例四、巡查重点“ 空挂床 ” 巡查案例（ 1）XX卫生院 “ 空床 ” 现象发现问题核实上报医保查处病区走访时出现 51名病人不在床，护士回复： “ 病人病情不重，家住在附近，应该回家了 ” ；询问过程中发现护士言辞含糊，表达不清；病历资料不全、且大部分人无病历记录，少数有病历记录的皆为头晕，疾病诊断不明确；巡查工作人员发现各种异常，当场记录并交由