急性ST段抬高心肌梗死的溶栓治疗

急性 ST段抬高心肌梗死的溶栓治疗STEMI溶栓治疗的目标与现状恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持久STEMI溶栓治疗的目标与现状 在中国进行的 COMMMIT研究显示，未计划行 PCI、发病 24小时以内的 STEMI患者，仅约半数（ 54%）患者接受了 溶栓 治疗。 GRACE研究显示，大学附属医院登记的 STEMI患者中， 溶栓 治疗仅占 10%， PCI接近 50%，但仍有超过 30%患者没有再灌注治疗。 我国溶栓治疗的患者中绝大多数（ 90%）应用非选择性溶栓药物，应用组织型纤溶酶原激活剂（ t-PA）者仅占 2.7%。溶栓是否已经过时？ 近年来 PCI技术的快速发展使 溶栓 在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有 快速、简便、经济、易操作 的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。 在欧美国家， AMI的再灌注治疗中溶栓与直接 PCI的比例相当，有接近 40%的患者接受 溶栓 治疗。 新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。时间就是心肌，时间就是生命溶栓 vs直接 PCI溶栓 血流 TIMI3级比例 60% 再梗死发生率 4% 卒中发生率 2% ICH发生率 1h)溶栓治疗首选条件 不具备 24小时急诊 PCI治疗条件的医院。 不具备 24小时急诊 PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。 具备 24小时急诊 PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续 3 小时，而且直接 PCI明显延迟。 具备 24小时急诊 PCI治疗条件，患者就诊时症状持续 3小时，但就诊 -球囊扩张与就诊 -溶栓时间相差（ PCI相关延误）超过 60分钟或就诊 -球囊扩张时间超过 90分钟。再次溶栓治疗如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞，如下降的 ST段再次抬高等提示患者发生再梗死，应该血管造影并根据情况进行血运重建治疗或转运至可行 PCI的医院，如不能迅速进行 PCI，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。AMI溶栓适应症 STEMI症状出现 12小时内，心电图两个胸前相邻导联 ST段抬高 0.2mv或肢体导联 ST段抬高 0.1mv或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者 STEMI症状出现 1224小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有 ST段抬高， 心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或 CABG,如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。 右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行 PCI，仍可考虑溶栓治疗。 非 ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。溶栓治疗的绝对禁忌症 出血性卒中或原因不明的卒中 6个月内的缺血性卒中 中枢神经系统创伤或肿瘤 近期（ 3周内）的严重创伤、手术、头部损伤 近期（ 1个月）胃肠道出血 主动脉夹层 出血性疾病 难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）溶栓治疗的相对禁忌症 6个月内的短暂性脑缺血发作（ TIA） 口服抗凝药物 血压控制不良（ SBP180mmHg 或者 DBP110mmHg ） 感染性心内膜炎 活动性肝肾疾病 心肺复苏无效溶栓药物的选择 非 特异性 纤溶酶原激活剂 -链激酶（ SK）和尿激酶（ UK） 特异性 纤溶酶原激活剂 -人重组组织型纤溶酶原激活剂（ rt-PA）-瑞替普酶（ r-PA）、兰替普酶（ n-PA） 、替奈普酶（ TNK-tPA）尿激酶 对纤维蛋白没有选择性 进入血液中的 UK可被血循环中的纤溶酶原激活剂抑制物 (PAI)所中和。 只有大量应用 UK和大量生成纤溶酶使 PAI和抗纤溶酶耗竭后才能发挥溶栓作用。 无抗原性和过敏性，价格便宜。人重组组织型纤溶酶原激活剂（ rt-PA） 通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高特点，半衰期 45分钟。 可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤维酶原，对全身性纤溶活性影响较小，出血风险降低。 需要同时使用肝素，无抗原性其他特异性纤溶酶原激活剂 包括基因工程改良天然溶栓药物及 t-PA的衍生物。 纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用方便。 已用于临床 t-PA的突变体有瑞替普酶（ r-PA）、兰替普酶（ n-PA） 、替奈普酶（ TNK-tPA）不同溶栓药物主要特点的比较溶栓 药 物 常 规剂 量 纤维 蛋白特异性抗原性及过 敏反 应纤维 蛋白原消耗90min再通率 %TIMI3级血流 %尿激 酶 150万 u，60min否 无 明 显 未知 未知链 激 酶 150万 u，3060min否 有 明 显 50 32阿替普 酶 100mg，90min是 无 轻 度 80 54瑞替普 酶 10MU2，每次2min是 无 中度 80 60替奈普 酶 3050mg 是 无 极小 75 63阿替普酶用法 90分钟 50mg给药法：首先 8mg静脉推注，随后 42mg静脉滴注。 90分钟加速给药法：首先静脉推注 15mg，随后 30分钟持续静脉滴注 50mg，剩余 35mg于 60分钟持续静脉滴注，最大剂量 100mg。 3小时给药法：首先静脉推注 10mg，随后 1小时持续静脉滴注 50mg，剩余剂量按 10mg/30min静脉滴注，至 3小时末滴完，最大剂量 100mg。溶栓的辅助治疗 阿司匹林 氯吡格雷 抗凝治疗，普通肝素、低分子肝素溶栓治疗的并发症 溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为 0.9%1.0%,致死率很高。 预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。 降低出血并发症的关键是除外有严重出血危险的患者。阿替普酶溶栓病例分享 患者男性， 71岁，既往有 2型糖尿病病史 以 “ 持续性胸痛、胸闷 3小时 ” 为主诉入院 入院查体： BP 90/46mmHg，精神差，休克面容，双肺呼吸音低， HR 36次 /分，呈房颤，心音低弱，杂音阴性，腹软，双下肢无水肿。 辅助检查：肝功、肾功、电解质正常，血糖8.3mmol/l，入院肌钙蛋白 1.58ng/ml，脑钠肽1471ng/ml。入院心电图住院治疗经过 肠溶阿司匹林片 300mg，嚼服 氯吡格雷片 300mg，口服 低分子肝素注射液 0.6ml，每 12小时一次，皮注 阿替普酶注射液 8mg， 2min内静注， 42mg于90min内微量泵泵入。 阿托伐他汀钙片 20mg，口服溶栓后心电图冠脉造影小结 虽然 PCI在冠心病治疗中应用越