1月护理不良事件分析与防范

护理不良事件的分析与防范滦县中医院护理部于慧敏患者安全国内现状随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在 500万人次，约 19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占 13%。 在医疗不安全问题上，护理不良事件占 40%，可见，护理工作与病人安全息息相关。患者安全 8大目标 提高医务人员对患者识别的警惕性 提高病房与门诊用药的安全性 建立完善医务人员与患者的有效沟通 严格防止手术患者手术部位错误发生 遵循感染的发生与医疗废弃物的规定 鼓励主动报告医疗不良事件 建立实验室 “ 危急值 ” 报告制 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生都与护士相关为了维护护士的合法权益， 规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人民群众健康， 护士条例 于 2008年 1月 23日经国务院第 206次常务会议通过，由温家宝总理签署第 517号国务院令公布，自 2008年 5月12日起施行。护理安全管理的认识安全： 是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全： 是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。护理安全的内涵包含两层含义 :一、护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害 身体安全 ;二、护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者的医疗纠纷 法律安全 。 护理工作与病人安全关系密切有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症 (卧床病人的压疮 )、给药错误；等等有密切关系相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占 38%、 药师占 11%、护士占 38%。发生护理差错的类别 :(一 ) 给药错误（包括种类错误、剂量错误、 途径错误）；(二 ) 操作失误；(三 ) 发生压疮；(四 ) 管路脱出；(五 ) 病人跌倒坠床；(六 ) 服务态度不好引发纠纷等。原因护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件分级0 级：事件在执行前被制止 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一 步临床观察及简单处理。 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 级：永久性功能丧失。 级：死亡。常见护理不良事件的分类管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其他案例 1： 某医院的一名护士为一位 69岁的女性住院患者（ 一级护理 ）接通了留置于患者右腿部的静脉通路，输液按计划进行。可是在次日凌晨 1点 10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即对患者进行抢救，但患者终因失血过多死亡。 (简化流程 ) 案例 2：前列腺增生患者，尿管比较难下，医生护士都下不了，病人在行前列腺摘除时在手术室下尿管，术后持续膀胱冲洗，护士在操作时将头皮针扎在了尿管上，致使气囊内注射用水全部流出而导致尿管脱出，导致病人二次手术。 (工作态度不严谨，工作中未按操作规程去做 )案例 3： 2010年内科早查房发现一位胃肠减压患者诉腹胀难忍，一晚无缓解。早查房发现胃肠减压器内充满气体，然后又连续减压，每次都迅速充满，但病人症状不缓解。另一昏迷病人护士在下胃管后，家属在给病人鼻饲时发现食物自口鼻流出，吓得直哭。这两例案例均是护理人员在下胃管时未按操作规程造成。（责任心差，操作不按操作规程）案例 4：剖腹产术后患者，用热水袋保暖，造成烫伤。剖腹产后家属给新生儿用高档电褥子同时周围用暖水袋，盖被较多，致使体温骤增至 39.8摄氏度。（护理人员指导不到位）案例 5： 同样，一膀胱手术患者术后医嘱持续膀胱冲洗，一休假护士上岗后未去解患者病情，也没有看床头卡，凭经验嘱患者家属间断关闭尿管，导致膀胱压力增大，膀胱切口裂开，尿液自切口流出才发现。（工作态度不严谨，靠习惯工作）案例 6： 内科一肝硬化腹水病人，放腹水后医嘱给病人静点白蛋白 10g，护理人员每天只给输入了 5g,原因是以前的是 10g/瓶，后来是 5g/瓶，造成家属极其不满，后通过熟人将问题解决。（未做到三查七对，工作中凭经验）全国著名事件：手术室不良事件2005年 12月 11日，宿州，为 10名患者做白内障手术。结果 10名患者均出现感染情况，其中 9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午 10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染 照片管理工作不重视，这样的事还会出现 ！ 无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱 手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌 连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染 操作过程中污染 使用的医疗器材被污染 照片事件 6:产科护士在接生完后，病人在产房观察时，进行紫外线消毒，未采取任何防护措施，造成护理人员及产妇眼部损伤。家属极其不满，后因与本院医生有亲戚关系才罢休。分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适。2、护士巡视不到位。3、护士的安全意识不强。事件 7： 一患者做 B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨 7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。分析原因 ：1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者 1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。事件 8： 2009.05北京海淀区一 20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。事件 9： 本县某 医 院一名护士在给病人 挂液体时 ，误 将暖脚水当成了盐 水输入了病人的静 脉，家属及时发现，病人未出现不良反应。 护士未做好三查七对 。事件 10输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做。事件 11：医院停暖后，家属把婴儿放电褥子上并在周围放上了热水袋，致使婴儿体温骤升，达到了 39.8度。原因是护士宣教不到位。 事件 12：医院发生护士为病人灌肠烫伤病人，调查结果该名护士 “走快捷方式 ”，只用手掌试水温，铸成大错。改正措施是购入水温计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。事件 13：内科一病人在带一位病人作 CT时 ,误将另一病人带去检查，在病人家属为结果时才发现是另一位病人。（未按操作规程，未进行三查七对 )最近发生在我们身边的事输液过快：护理部检查 9： 25开始输液， 9:44输入 100ml液体，患者诊断为冠心病。配伍禁忌： 患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀，引起病人不满。（每用一种新药物一定要看药品说明书及配伍禁忌表）误用外用制剂 ：某 护士误将酒精当作纯化水用于患者的氧气湿化，约小时后患者出现面色潮红如醉酒貌，经检查闻到酒精味，立即更换管道，酒精换为纯化水，报告医生及时处理未发生严重后果及纠纷。（个别科室酒精与蒸馏水无标签。 )发生在实习生身上的事实习生将病人的 0.9%NS100ml+ 氯诺昔康在加药时加成 0.9%NS100ml+ 奥西康 42.6mg并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。实习生 对药物不熟悉，违反了操作原则 ,未叫老师 进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。 三查七对不仔细。带教老师 未做到放手不放眼，违反了带教原则， 没有督查学生是否真正落实三查七对。 没有对学生的能力进行考评。家属来治疗室说： “液体输 完了 ”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用 ?回答：