任务引领型规划教材护理系列药物应用护理

中等职业教育课改项目成果教材“任务引领型 ”规划教材护理系列药物应用护理主编 沈云帼中国人民大学出版社全书目录n 第一章 药物应用护理解读n 第二章 抗微生物药n 第三章 抗肿瘤药物n 第四章 传出神经药物n 第五章 局麻药概念解读n 第六章 中枢神经系统药物n 第七章 抗组胺药及子宫兴奋药n 第八章 消化系统药物n 第九章 呼吸系统药物n 第十章 泌尿系统药物n 第十一章 心血管系统药物n 第十二章 血液和造血系统药物n 第十三章 激素及有关药物第一章 药物应用护理解读n 第一节 绪言n 第二节 药物对机体的作用 药物效应动力学n 第三节 机体对药物的影响 药物代谢动力学n 第四节 影响药物作用的因素第一节 绪言n 教学目标n 理解药物的概念n 理解药物应用护理学的概念n 工作任务n 对药物缺乏正确的认识，如何在操作时减少发生危险的可能性？n 不了解药物应用护理学的主要内容和护士与患者用药的关系能做好护理工作吗？n 问题探究n 为了能正确地将药物的有关知识更好地运用到护理工作中，有必要对以上问题进行讨论。一、药物的概念n 药物是用于预防、治疗、诊断疾病和计划生育的化学物质。药物具有两重性，既可产生对人体有益的作用，如预防、治疗、诊断疾病等，同时又可对人体产生不利的影响，如副作用、毒性反应及过敏反应等。二、药物应用护理学的概念n 药物应用护理学是学习药物的作用、应用、主要不良反应和用药注意事项的一门医学基础课程。侧重于护理工作中给药及给药后观察的基本职业能力的培养。主要学习药物效应动力学和药物代谢动力学两个方面的有关知识，前者阐明药物对机体的作用和原理，后者阐明药物在体内吸收、分布、代谢、排泄等过程中的药物效应和血药浓度随时间变化的规律。由于生态环境、经济、人口结构等因素的影响，人类疾病谱也发生改变，现代人用药日趋复杂。药物应用护理学重在提高护士为患者用药护理及解决分析用药问题的能力，以适应护理岗位的需求。n 药物应用护理学不仅介绍临床常用药物的主要作用、应用，而且着重介绍各类代表药的主要不良反应和给药注意事项，使护士初步具有观察药物疗效和不良反应的能力；对常用非处方药的使用指导能力；对常用药物制剂的外观检查能力；查阅药物的相互作用和药物的配伍禁忌与准确换算药物剂量的能力。防止和减少药源性疾病和药疗事故的发生，确保患者临床用药安全有效。三、护士在药物治疗监护中的作用及注意事项n （ 1）在执行医嘱前，应了解患者的诊断和病情，明确用药目的，掌握所用药物的药理作用、给药途径、剂量、用法、不良反应及其防治措施等。n （ 2）护士应严格按医嘱给病人用药，若对医嘱有疑问，应先与医生沟通后再执行。n （ 3）在执行用药医嘱时，要做到明确医嘱目的，准确掌握剂量和用法，避免技术性事故发生，以提高护理质量。n （ 4）用药前，应先核对病人姓名、年龄、性别、床号、诊断，并查对用药剂量和用法。虽然目前护士没有处方权，但对药疗有监护责任。n （ 5）注意正确分配服药时间和指导病人服药。不少药物的疗效与给药时间密切相关，护士应了解如何科学地安排服药时间；饮食也会影响药效，因此在用药期间，亦应注意向病人介绍有关饮食注意事项，指导病人正确配合治疗，以提高药物疗效，减少毒副反应。n （ 6）在病人用药期间，应注意观察药物的疗效和不良反应，做好记录，并主动询问和检查有关症状，以便能及时发现和处理，避免药源性疾病的发生。n （ 7）对不熟悉的药物，在用药前应查阅书籍，了解其药理作用、不良反应、药物配伍相互作用和护理注意事项等。n （ 8）在整个药物治疗过程中，护士有责任随时指导病人合理用药，在患者出院时也应向病人及其家属讲解所带药物的有关知识，特别是一些常见不良反应和注意事项，以保证出院后继续用药的安全有效。 思考练习n 1.药物和一般商品一样吗？n 2.护士为什么要学习药物应用护理？ n 3.护士对患者用药有何意义？第二节 药物对机体的作用 药物效应动力学n 教学目标n 了解药物的基本作用、药物作用的主要类型、药物的作用机制n 了解药物剂量的有关概念n 工作任务n 不了解药物对机体的作用能正确地为患者做用药护理吗？n 对药物的剂量对人体作用的区别没有充分的认识能避免技术事故吗？n 不知道药物不良反应对人体的影响和危害，能减轻病人的痛苦吗？n 问题探究n 为了能充分了解药物对机体的作用有必要学习和探讨相关知识内容。一、药物的基本作用n 药物作用于机体，其基本作用表现为兴奋和抑制。凡是能使机体器官组织原有生理生化功能提高的作用称为兴奋作用，如肾上腺素使心肌收缩力加强、心率加快等；反之，凡能使机体器官组织原有机能活动减弱者为抑制作用，如吗啡产生镇痛和呼吸抑制、苯巴比妥产生镇静催眠作用等。兴奋作用和抑制作用在一定条件下是可以相互转化的，过度兴奋如惊厥不止，则可导致衰竭性抑制，甚至死亡。二、药物作用的基本类型n （一）局部作用和吸收作用 n 药物与机体接触后，未被吸收入血之前，在用药局部所表现的效果，称为局部作用，如酒精、碘酒对皮肤黏膜表面的消毒作用，局麻药的局部麻醉作用。吸收作用又称药物的全身作用，指药物吸收入血循环后所产生的作用。n （二）选择作用n 药物吸收入血后分布于全身，但并不是对所有的器官组织都起到同样的作用。在治疗剂量时，常常只选择性地对某一个或几个器官组织产生明显作用，而对其他器官、组织不发生作用，称之为药物的选择作用。这是由于药物对这些细胞组织具有较大的亲和力，或是机体的不同器官组织对药物敏感性有差异所致。选择性有高与低之分，选择性高的药物针对性强，如洋地黄对心肌的兴奋作用、利尿药对肾小管的作用等；而选择性低的药物影响器官多，作用广泛，应用时副作用也较多，如阿托品有散瞳、口干、心跳加快等多种副作用。选择性往往是相对的，常与应用的剂量有关，如咖啡因对大脑皮层有兴奋作用，可以提神、消除疲劳，然而大剂量服用时也会兴奋延脑及脊髓，甚至引起惊厥发生。因此临床根据药物选择性作用的规律，对不同的疾病选择不同的药物，药物的适应症取决于药物作用的选择性。三、药物的治疗作用和不良反应n 治疗作用和不良反应是药物作用的两重性表现，临床用药效果正是药物作用两重性的综合体现。n （一）治疗作用n 凡能达到治疗疾病目的的作用称为药物的治疗作用，它又分为对因治疗 (治本 )和对症治疗 (治标 )。（二）不良反应n 1.副作用n 副作用是指药物在治疗量时出现的与治疗目的无关的作用，一般症状较轻，如麻黄用于平喘的同时出现中枢兴奋作用，可引起失眠，此即副作用。每个药物的副作用和治疗作用不是固定不变的，常随着治疗目的不同而转化，如利用阿托品的平滑肌松弛作用治疗腹痛的同时，出现口干等副作用，然而全身麻醉时，又选用阿托品的抑制腺体分泌作用为治疗作用。副作用一般对机体危害不大，故只需适当对症处理。n 2.毒性反应n 毒性反应是指随着剂量加大或用药时间过长或机体对药物特别敏感引起组织器官的明显损害甚至危及生命的反应。特别是对一些重要器官，如氯霉素抑制骨髓造血功能，氨基苷类药物会导致耳聋等。用药时应注意避免毒性反应发生。n 3.变态反应n 变态反应也叫过敏反应，指少数人对某些药物产生的特殊的病理性免疫反应，它是免疫反应的一种表现，与毒性反应不同。变态反应与用药剂量无关，即使很小剂量也可以造成严重过敏反应，有过敏体质的病人易发生。临床症状相似，常见表现有药热、皮疹、哮喘等，严重时可引起过敏性休克。为预防药物过敏反应发生，应询问过敏史，一些药物用药前要做皮肤过敏试验，并预先做好抢救准备，对曾有该药过敏史或皮试阳性者应禁用，如青霉素皮肤过敏试验阳性者应禁用该药。n 4.后遗效应n 后遗效应指停药后血药浓度已降到阈值以下时所残存的生物效应，这种效应可以很短暂，也可以较持久。如睡前服用长效巴比妥类安眠药，经过一夜，药物在体内虽然大部分消除，但次晨起床后仍可有嗜睡、头脑不清醒、乏力等短暂宿醉现象。有的后遗效应很严重且持久，还能引起器官损害，如链霉素长期应用，停药后造成永久性耳聋。n 5.继发反应n 继发反应指药物治疗作用所产生的不良后果，又称为治疗矛盾，如长期应用广谱抗生素后，由于肠道内对药物敏感的细菌被抑制，不敏感细菌大量繁殖，可引起如白色念珠菌或抗药葡萄球菌等继发感染发生。n 6.药物依赖性n 药物依赖性是指某些药物连续应用后，患者对药物产生主观和客观上需要连续用药的现象，药物依赖性可分为精神依赖性和身体依赖性。精神依赖性又称心理依赖或习惯性，身体依赖性又称为生理依赖或成瘾性。四、药物的量效关系 n 药物剂量与效应之间的规律性变化称为量效关系。剂量的大小决定药物在体内的效应，在一定范围内，药物剂量增加，药物效应相应增加，剂量减少，药效减弱；当剂量超过一定限度时能引起质的变化，产生中毒反应。因此药物剂量对治疗是十分重要的，特别是注射给药。（一）药物的剂量n (1)最小有效量：指开始出现疗效的量。n (2)极量：指出现最大治疗作用，但尚未引起毒性反应的量。极量是由国家药典明确规定允许使用的最大剂量，是医生用药剂量的最大限度。n (3)治疗量和常用量：前者是指最小有效量与极量之间的剂量；后者是指大于最小有效量而小于极量的剂量。常用量是能对机体产生明显效应而又不引起毒性反应的剂量，也是适合大多数人选用的剂量。n (4)安全范围：指最小有效量到最小中毒量之间的剂量范围。一个药物的安全范围愈大愈好，反之则易中毒。作为护士还须注意单位时间内进入机体的药量，特别是静注或静脉点滴时的速度，过快也会造成单位时间内进入体内药量过大，引起毒性反应。（二）量反应和质反应n 药物效应凡能用数量来表示的叫量反应，如心率、血压、尿量等。而质反应是指药物的效应不能用数量表示，需用阴性 (-)或阳性 (+)、有或无来表达，如死还是活、惊厥或不惊厥等效应指标均属质反应。相关概念如下：n （ 1）半数有效量 (ED50)：在动物实验中，引起半数 (50 )动物产生药效 (阳性反应 )的剂量。n （ 2）半数致死量 (LD50)：在动物实验中，能引起半数（ 50%）动物死亡的剂量。n （ 3）治疗指数：用来估计药物的安全性，常以 LD50ED50的比值表示，治疗指数大的药物相对较安全。五、药物的作用机制n 药物的作用机制是指药物为什么能起作用，如何起作用，有助于理解药物作用和不良反应的本质，从而提高护理用药的质量，做到合理用药及安全用药。n 根据近代分子生物学和生物化学的研究，大多数药物是通过与细胞上某些大分子蛋白质 (受体 )相结合而产生作用，故以受体学说来阐明药物作用原理已占有重要地位。一般药物与相应受体结合后先形成复合物，然后通过复合物的作用，激活细胞其他成分产生效应。n 药物与受体结合产生效应，须具备两个条件：一是药物与受体相结合的能力，即亲和力；二是内在活性，即药物能（激动受体）的能力。n （一）受体激动剂n 激动剂指药物与受体有较强的亲和力，并有较强的内在活性，它能兴奋受体产生明显效应，如吗啡激动阿片受体引起镇痛作用。n （二）受体拮抗剂n 拮抗剂指药物与受体亲和力很强，但没有内在活性，故不能引起效应，但能阻断激动剂和受体的结合，与激动剂有对抗作用，如纳洛酮本身无明显药理效应，但在体内和吗啡竞争同一受体，具有对抗吗啡的药理作用。n （三）受体部分激动剂n 本类药物与受体有亲和力，但只有弱的内在活性，因此单独应用时只能产生较弱的效应，而与激动剂合用时，则表现出对抗激动剂的作用，即削弱激动剂的效应，所以部分激动剂具有激动剂和拮抗剂的双重特性，如镇痛新、丙烯吗啡均属此类。 思考练习 n 1.药物的主要不良反应包括哪些？在护理中应注意什么？n 2.剂量对用药作用有影响吗？护士应注意什么？第三节 机体对药物的影响 药物代谢动力学n 教学目标n 了解药物的四个体内过程及主要影响因素n 了解药物的血浆半衰期和稳态血药浓度的概念、意义n 工作任务n 学会应用影响药物作用因素的相关知识分析解决有关用药问题。n 弱酸（碱）性药物中毒解救时，为加速药物的排出，应如何改变尿液的 pH值？n 问题探究n 药物代谢动力学是研究药物的体内过程及体内药物浓度随时间变化规律的一门科学。其借助动力学原理及数学计算方法研究体内药物浓度的变化过程，从而阐明药物吸收、分布、生物转化和排泄的特点，为临床制定正确的用药方案提供依据。一、药物的跨膜转运n 药物通过生物膜的过程称为药物跨膜转运。药物在体内的转运如吸收、分布、排泄均需通过组织细胞的生物膜，药物通过生物膜的形式主要有被动转运和主动转运两种方式。(一 )被动转运n 被动转运为不耗能的顺浓度差转运，药物从高浓度侧向低浓度侧转运，膜两侧浓度差越大，药物转运的速度越快。转运的程度与药物的理化性质、分子量、脂溶性、极性及解离度等密切相关，非解离型、极性小、脂溶性大的药物易透过生物膜，多数药物以此种方式转运。转运的形式有简单扩散、膜孔扩散、易化扩散。n 常用的药物多属弱酸性或弱碱性化合物，在体内只部分解离，因而存在解离型与非解离型两种互变形式，解离型的极性高、脂溶性低，难以通过生物膜；而非解离型极性低、脂溶性高，易于通过生物膜。药物解离的多少和药物所在溶液的 pH值有关，弱酸性药物在碱性体液中易于解离，弱碱性药物在酸性体液中易于解离。当细胞膜两侧的 pH值不同时，弱酸性药物在酸性侧解离少，以非解离型为主，这样就容易通过细胞膜转运到碱性侧；在碱性侧弱酸性药物主要呈解离型，不易通过细胞膜。因此，在弱酸性药物（如巴比妥类）中毒时，碱化尿液可加速弱酸性药物排泄而解毒；反之，在弱碱性药物中毒时，酸化尿液可加速弱碱性药物排泄而解毒。（二）主动转运n 主动转运为耗能的逆浓度差转运。其特点是：n （ 1）需要载体，药物与载体结合后，可由低浓度侧转向高浓度侧。n （ 2）消耗能量。n （ 3）载体对药物有高度特异性。n （ 4）有饱和现象及竞争性抑制现象。药物的主动转运与药物在体内的分布和排泄有关，如甲状腺细胞膜上的碘泵，可主动转运碘离子进入细胞内；肾上管上皮细胞可主动转运药物至管腔液由尿排出。二、药物的体内过程n （一）药物的吸收n 药物由给药部位进入血液循环的过程称为吸收。多数药物的吸收过程为被动转运，药物吸收的速度和程度直接影响药物作用出现的快慢和强弱。吸收快而完全的药物，显效快，作用强；反之则显效慢，作用弱。n 1.消化道的吸收n (1)口服给药。这是最常用的给药方法。由于胃的排空较快，吸收面积较小，所以药物在胃的吸收较少，除少部分弱酸性药物如阿司匹林等可在胃内部分吸收外，绝大多数弱酸和弱碱性药物主要在肠道吸收，小肠具有吸收面积大、血流丰富、 pH值为 4.8 8.2等特点，适合于大多数药物的溶解和吸收。n (2)舌下给药。舌下黏膜血流丰富，吸收面积较小，适用于脂溶性较高，用量较小的药物。此法吸收迅速，给药方便，且可避开首关消除。n (3)直肠给药。药物经肛门灌肠或使用栓剂置入直肠或结肠，由