脑出血治疗之颅内血肿微创穿胡长林教授

解读 “颅内血肿微创穿刺清除技术规范 2014版 ”重庆医科大学附属第二医院胡长林 教授背景资料v 本书是第三版 ,第二次修订v 本次修版是由全国脑血管病防治研究办公室组织编写v 人民卫生出版社出版v 全书由全国著名的神经病学家饶明俐教授和全国脑防办主任王文志教授主审v 编写全程在全国 19位神经内外科专家组成专家委员会监督与指导下进行v 全书图与照片均是重新精心绘制与制作，具有版权背景资料v 本规范特指使用我国独创的专利产品并经国家批准上市的 “一次性使用颅内血肿清除套装（内含针型冲洗器） ”，进行颅内血肿微创穿刺清除治疗的一种技术方法。 v 颅内血肿微创穿刺清除术（ Intracranial Hemtoma Microinvasive Craniopuncture Scavenging Technique;MPST） 背景资料v 本项治疗技术在全国范围内临床广泛应用了近 20年，已经成功救治了超过百万例次颅内血肿的患者，大大地改善了脑出血的治疗现状，脑出血基本上实现了就地治疗，显著减少了该类疾病的病死率与致残率，为脑出血治疗成功的开辟了一条新途径。 背景资料v 为了这项技术发展，在全国脑防办组织与领导下，由王文志教授牵头，在全国范围内进行了三项大样本、多中心、随机对照临床研究，对其有效性、适应证及手术时机等取得了循证医学证据。本 “规范 ”遵循这些循证医学的证据进一步来规范这项临床治疗技术的开展。 总论v 本规范包括总论与各论两部分，总论中论述与颅内血肿相关的基础理论，覆盖了从解剖、病理生理、常见的相关症状、急救的绿色通道，到颅内血肿穿刺治疗的定位以及颅内血肿微创穿刺清除技术的规范化治疗操作。v 本书第一章简要的介绍了与穿刺有关的颅脑解剖，结合手绘图解，使读者清晰地了解穿刺点的选择及应避免损伤的重要结构。总论v 第二章重点阐述血肿周围继发性脑损害的病理机理。继发性脑损害是指 ICH发生后，出血灶周围脑组织在损伤因子的持续作用下，在微观与宏观上发生的一系列病理生理及病理变化所导致的脑损害。如血红蛋白引起继发性脑损害，自由基、各种炎性因子等。这些复杂的变化，导致局部脑组织内环境改变，最终引起脑组织细胞死亡。v 针对脑水肿形成机制做了较详细阐述，脑出血血肿周围存在细胞毒性和血管源性水肿 ，以后者更为严重，更为广泛，致颅内压增高，甚至脑疝发生，这也是导致患者早期死亡的另一重要原因。总论v 在这一章也阐明了在血凝块形成过程中释放的血管活性物质，凝血酶、血红蛋白、铁离子及血黄素等降解产物引起血管通透性改变，兴奋性氨基酸的活性增强、基质金属蛋白酶、各种炎性因子、补体系统和水通道蛋白AQP4均可能导致血脑屏障的破坏而参与脑水肿的形成。总论v 第五章中除介绍颅内血肿头部 CT、脑 MR的特点及诊断意义，重点推荐头部 CT一站式检查，其中包括 CT平扫、脑血灌注成像和 CTA.v 特别强调 “点样征 ”对识别血肿扩大的重要意义。多媒式 CT（头部 CT一站式检查）包括三个内容：CT平扫、 CTA、CTP。总论v 第六章，增加了颅内血肿患者急救的绿色通道 的内容。要求对颅内血肿的患者应与急性脑梗死溶栓一样，建立卒中绿色通道，从院前急救到急诊室紧急处理、输送到病房有针对性系统治疗，应该畅通无阻，对那些适合进行颅内血肿微创穿刺清除术的患者应尽快筛选出来。总论v 本章特别强调对高血压脑出血的患者要重视血压管理，应实施个体化原则，在急性期应维持在不影响脑血灌注的水平。v 但是对此类高血压的患者血压调整的终目标 AHA/ASA脑出血治疗指南 2014建议：平缓地将血压降至 160/90mmHg或平均动脉压 110mmHg。v 长期血压目标仍应参照 2014年 JNC 8高血压治疗指南，即：60岁及以上的高血压患者应将血压控制在 150/90mmHg以下，低于 60岁或合并有慢性肾脏疾病或糖尿病的患者应将血压控制在 140/90mmHg以下。总论v 围手术期或高血压脑出血急性期血压 200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在 170 200mmHg或舒张压 100 110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压 165mmHg或舒张压 95mmHg，暂不需降血压治疗。总论v 第七章、第八章是本规范的核心内容v 有关颅内血肿的穿刺点定位我们仍然首先推荐 CT引导，标志物定位法，也重点介绍了应用辅助定位器，三维立体定位法 (加装 WTF-1型颅内血肿微创清除术辅助定位器 ),对于 CT片定位不做推荐。我国 “一次性使用颅内血肿微创穿刺清除套装 ”行颅内血肿微创穿刺清除术治疗脑出血的多中心临床研究简要介绍1.微创穿刺术治疗基底节区脑出血临床随机对照研究基底节区脑出血， 25-40ml，向 42个参研单位发出随机号465例，符合标准的病例 377例，其中微创组 195例；对照组182例。结果表明采用微创穿刺术与单纯内科保守治疗基底节区脑出血相比较，前者明显提高脑出血患者的日常生活活动能力，降低病残率。颅内血肿微创穿刺清除术是一种操作简便、比较安全、更适用于基层医院的较为理想的治疗脑出血的有效方法。v 2.微创穿刺术与小骨窗开颅术治疗脑出血的随机对照研究在相同条件、相同水平的医院评价比较两种手术方法治疗基底节区（ 30-80ml）较大血肿的疗效及安全性有误差别。22家二级和三级医院参加研究。最终 304例进入统计分析。其中微创组 159例，对照组 145例。与小骨窗手术比较微创穿刺血肿清除术可明显降低 3个月的病死率，其近期疗效两组无差别。3.微创穿刺术治疗基底节脑出血最佳手术时机临床研究507例基底节区 30-50ml血肿脑出血病人进入试验研究。结果表明：脑出血后实行微创穿刺清除术越早越有利于神经功能恢复随着发病后等待时间的延长，血肿增大的几率上升，对预后产生不利的影响。以在发病后 6h内实施手术，其预后更好。但也应根据病人的具体情况决定是否适当延期手术。总论v 经过近 20年的临床应用和研讨、改进与完善，该项技术已经形成了一套完整的临床规范化治疗方案。从医院开展的必备条件、适应证和禁忌证、手术时机、穿刺方案、手术定位、术前准备、操作步骤、注意事项，到术后处理等均做详细的描述，科学合理地指导临床工作。各论v 在各论中对不同部位颅内血肿行 MPST治疗做了较详细的描述，增加了推荐意见，特别强调进行每一部位血肿治疗的注意事项，以策安全和有效性。v 其中对丘脑出血 MPST治疗较其他方法具有其优越性，定位准确、损伤较小等。v 对于脑外伤的 MPST治疗我们客观的进行推荐，是否外科手术治疗或采用其他方法应根据患者的病情，当时的条件等，对于有开颅手术指证需要开颅手术者应列其为首选开颅。各论v 对铸型脑室出血的 MPST治疗做了较为详细介绍，推荐凡脑室出血铸型者均可行 MPST，特别是年老体弱，不能耐受全麻者。v 正处于抗血小板或抗凝治疗中；凝血机制障碍；脑积水与第三、四脑室梗阻无关；有未处理的破裂动脉瘤者脑室内纤溶剂治疗应列为禁忌。各论v 本规范对婴幼儿颅内血肿的 MPST治疗进行重新整理，这是 MPST治疗的新领域，虽然取得一些经验，但有些问题 尚有待于进一步总结与研究。v 推荐意见：凡幕上血肿超过 30ml，幕下血肿超过10ml；前囟门隆起，无脑搏动；脑中线结构移位超过 3mm；有明显脑受压、神经系统症状较重、经内科治疗无效者应考虑 MPST手术治疗。v 强调要排除凝血障碍，特别是维生素 K缺乏必须要得以纠正。各论v 常见系统并发症及处理 可以说我们完成了颅内血肿微创穿刺清除术只能是颅内血肿治疗的一部分，更多的工作在系统并发症的 “防与治 ”。着重介绍肺部感染、消化道出血、深静脉血栓与肺栓塞等在各论第六章详细介绍系统并发症的防治，而精心的护理，及早发现、及时恰当