超声在急诊中的应用

v超声在急诊中的应用分类常见外伤性急诊v 肝脏、脾脏、肾脏、胰腺损伤v 膀胱破裂 常见非外伤性急诊v 急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化道穿孔v 泌尿系结石v 肠套叠常见妇产科急诊v 异位妊娠、前置胎盘、先兆流产、胎盘早剥v 卵巢囊肿扭转肝包膜下血肿血肿呈无回声区，后方有增强效应；当血肿内有血块和血液同时存在时，可伴有高回声，并有飘浮现象。当血肿纤维化时，回声增强、增多。肝破裂v 肝破裂早期及 5天后表现v 新鲜血肿是无回声的， 几小时 后因为纤维蛋白和红细胞聚集而表现出片状不均质 回声增强，形态不规则，边界不清 ，几天后随着病情发展血肿液化，实质损伤区内部伴有的形态不规则的混合性回声区或极低回声，此时血肿会增大，数月后血肿可呈囊性，其中出现线状回声，纤维瘢痕或小囊腔样改变会存在很长时间，边界不清，晚期内部呈无回声，形态不规则，界限清晰v 早期急诊超声容易出现假阴性肝破裂肝破裂v 肝破裂后形成动静脉瘘脾破裂v 早期新鲜脾破裂1、脾真性破裂：脾包膜连续性中断或不完整，脾脏增大变形，脾实质与包膜下可见单个或多个不规则无或低回声区。2、包膜下破裂：脾包膜连续性未见中断，局部隆起，包膜与脾实质之间可见半月形或梭形、无或低回声区，其中可有细小点状回声。脾实质受压。3、中央性破裂：脾外形不同程度增大，脾包膜连续性未见中断，脾区内出现不规则的回声减弱或增强区。脾破裂v 迟发性脾破裂：是脾包膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破被膜或血凝块而出现的延迟性。脾破裂自体脾移植的手术方式各异，埋植的脾片大小、种植部位也不相同，但以脾组织片腹腔大网膜内移植最为常用，生长最好，成活率最高，脾组织结构和功能恢复最早，因为在大网膜内再生脾的静脉回流与正常脾一样汇人门静脉，肝脾合作处理抗原符合解剖及生理，同时大网膜血管丰富，它可以通过扩散方式 (微环境 )在新生血管形成前为移植物提供营养，使残存脾细胞具有再生能力。肾外伤v 肾脏外伤的最常见原因是钝器伤，如交通事故、跌落、运动性外伤。v 体外震波碎石术，常可发生一过性不严重的血尿，不经治疗也可自愈 。v 自发性肾周围血肿 肾外伤的临床表现多样，轻微的外伤仅引起显微镜下血尿；严重的外伤可引起肉眼血尿；若肾破裂可以严重出血，尿漏入肾周组织；若肾脏从含有肾动、静脉的肾蒂撕裂，则可引起大出血、休克和死亡。肾外伤超声分为肾挫伤、肾包膜下血肿、肾全层裂伤、肾蒂损伤四种。一、肾挫伤声像图改变轻微，肾实质可见散在局限性高回声带或较小的低回声与无回声区；二、肾包膜下血肿时，在包膜下可见条状或带状液暗区，横切面呈月牙形 C形暗区；三、肾破裂时，肾体积增大、变形，局部肾被膜中断，模糊不清，实质内见不规则无回声区，或血块形成的低回声团块，回声紊乱；四、肾全层裂伤并肾蒂损伤时，肾形态发生改变腹膜后可见血肿形成。肾外伤注意要点：1、误诊一例床边急诊：脾破裂伴周围较多血肿，部分血肿包绕左肾，较厚，肾实质回声明显增强，超声诊断肾破裂，但泌尿科医生以临床导尿未见明显出血，不支持肾破裂，后手术证实左肾未破裂。结论： 尿出血很重要，与临床医生意见相左时应反向思考2、一高处坠落伤，骨盆骨折、后腹膜血肿已确诊，左肾包膜下血肿形成，肾实质破裂？骨科及泌尿科医生灌注重点是肾蒂处有无断裂。若无则可骨科手术。结论： 肾外伤时，肾蒂及肾门处应仔细观察 。3、肾包膜下血肿时，应注意肾实质是否活动出血点，血肿持续增大会撕裂肾蒂 ，造成肾门处血管大出血。肠系膜损伤、胰腺损伤v 肠系膜损伤较少见，多合并有其他器官损伤，临床上难以诊断，通常通过剖腹探查确诊。v对 腹腔内出血，在排除肝、脾、膀胱无 损伤时 ，要密切注意有 肠 系膜 损伤 的可能 。v 胰腺挫伤声像图表现为边界模糊的低回声v 胰腺断裂伤时声像图显示胰实质局部或完全中断，断端间积液伴局部腺体肿胀回声不均（ 胰腺损伤后小网膜囊积液是胰腺损伤最常见的间接征，声像图表现为胰胃分离，为边界清晰的带状无回声区 ）（个人经验：车祸中的司机）空腔脏器破裂v 胃肠空腔脏器破裂，常有间接征象，多为定性诊断，定位不明确。因胃肠气体进入腹腔，造成膈下游离气体强反射回声（ 最好左侧卧位，观察膈下积气 ）v 膀胱破裂：1、腹腔及膀胱周围不规则积液是诊断膀胱破裂的最直观的间接征象。2、膀胱壁连续中断及尿液外流声像是最重要的诊断依据。3、经尿道置管注水时应同时用超声观察导尿管位置 4、注意位于颈部和较小的裂口易因粘膜水肿或暂时性膀胱收缩而难以辨认。右下腹痛疼临床急腹症要求超声检查者众多，右下腹痛较为常见。右下腹区主要包括：阑尾，回盲肠、右卵巢、右侧输卵管、右侧输尿管等。但临床上患者的右下腹痛的病因也较复杂，患者个体差异极大，且疾病变化是复杂、联系和发展的，不能简单论该区痛绝对是该区的病变。要根据病史和病人个体的差异，结合图像综合分析才能提胆囊及胆道系统结石v 超声检查对胆总管中下段结石的诊断敏感性比 cT低，容易受到肥胖和十二指肠气体的影响v 注意胰管是否扩张v 胆囊颈部结石因胆囊明显增大挤压显示不清v 胆囊底部因胆囊皱褶显示不清胆囊及胆道系统结石胆总管占位性病变胆总管占位性病变肾及输尿管结石注意要点：1、临床症状明显，应仔细询问病史（痛疼及血尿）2、临床支持，即使肾无积水也应仔细观察输尿管上中下段（没有造成梗阻的结石）输尿管下段输尿管下段结石结石急性单纯性阑尾炎 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 急性穿孔性阑尾炎（坏疽） 阑尾周围脓肿形成阑尾炎急性化脓性阑尾炎阑尾炎v 注意要点：1、 寻找固定压痛点（麦氏点）转移性腹痛是特点（ 80%）2、 需与内科急腹症、外科急腹症及妇科急腹症鉴别内科包括：右下肺炎和胸膜炎、急性肠系膜淋巴结炎和局限性回肠炎外科包括：急性胆囊炎及胆石症、右输尿管结石、急性梅克尔憩室炎、溃疡穿孔妇科包括：宫外孕、右卵巢囊肿扭转及滤泡破裂、右附件炎v 阑尾周围脓肿阑尾炎v 特殊类型阑尾炎：1、 小儿急性阑尾炎：肌张力不够（海霞做过一例）2、老人急性阑尾炎：反应力低，症状及体征与病程不 符。3、妊娠期急性阑尾炎：阑尾与盲肠向上外后移动，不易局限炎症，易致弥漫性腹膜炎4、异位急性阑尾炎：包括肝上、左腹部、盆腔5、 阑尾残株炎 ：指已行阑尾切除之患者，由于阑尾根部留得过长，术后再次发炎。此症与手术处理失误有明显关系 。急性胰腺炎v 临床表现突发腹痛，向左肩、腰背部放射，反复呕吐，腹膜炎体征，体温正常或中度发热。v 国内标准：胰头 2 5cmm、胰体尾 2 0 cm为胰腺肿大v 血淀粉酶发病后 6 12h，开始升高， 12 24h达高峰，持续 3 5d后恢复正常。尿淀粉酶活性升高较血淀粉酶稍迟，一般于发病后 1224h开始增高，但持续时间较长，多数病例持续 310d后恢复正常。 v 血清淀粉酶值明显升高 500U/dl（正常值dl1.胰腺肿大，形态饱满，内部回声 减低2.胰腺前方可见积液21急性胰腺炎v 外漏的胰液、血液及坏死物质刺激胰腺周围结缔组织增生可形成胰腺假性囊肿，多见于胰腺体尾部，呈边界欠清形态不规则的混合回声包块带肠梗阻临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气。超声图像：1、肠管扩张， 小肠内径 3cm 、 结肠内径 5cm。2、 肠黏膜皱襞水肿、增厚， “键盘征 ”、 “琴键征 ”。3、蠕动异常，早期增强，晚期麻痹消。4、腹腔积液， 短期内液体增加 -肠绞窄 。 肠梗阻小肠粘膜皱襞小肠粘膜皱襞密集是空肠密集是空肠小肠粘膜皱襞小肠粘膜皱襞较少的是回肠较少的是回肠肠梗阻扩张结肠扩张结肠扩张小肠扩张小肠肠梗阻临床价值：结合 X线腹部平片大多数可以确诊，超声检查肠梗阻意义在于：1、 超声能早于 X线发现 ，因为梗阻早期，扩张的肠管内只有液体，尚无明显气体，因缺乏气体和液体对比，X线检查可无阳性发现。2、超声检查能提示某些肠梗阻的病因，如肠肿瘤、 肠套叠 、 肠外疝嵌顿 等。3、超声能及时发现腹腔有无游离液体及量的多少，如在 短期内积液明显增多 ，肠管壁水肿增厚明显，此时疼痛可有所减轻，临床易误诊为病情好转，而超声征象能明确提示病情恶化，发生 肠绞窄 。肠套叠分原 发 性与 继发 性： 原 发 性：由 婴 幼儿多 见 ，由 肠 管蠕 动 功能紊乱引起；继发 性：