介入治疗32例肝癌合并梗阻性黄疸患者的术后护理

中华护理杂志2007年9月第42卷第9期 809.介入治疗32例肝癌合并梗阻性黄疸患者的术后护理王小红 丁景然摘要】报告了32例经皮肝穿刺胆汁引流或胆管内支架植入术治疗原发性肝癌合并梗阻性黄疸患者的护理。介入治疗后密切 观察有无肝性脑病症状，做好饮食护理，观察有无疼痛，认真做好胆汁引流管的护理及皮肤护理，监测肝功能及胆红素等生化指 标，观察有无出血、急性胰腺炎、胆道感染、引流管周围渗漏腹水等并发症的发生，并做好出院指导。本组术后3例因肝功能较差， 出现肝性脑病，住院期间死亡；5例术后出现血性胆汁引流液，7例术后血淀粉酶升高，8例发生胆系感染，3例引流管周围渗漏腹 水，经积极治疗和护理后好转，黄疸均有不同程度的減退。关键词】癌，肝细胞；胆汁淤积；放射学，介入性；护理Key words】 Carcinoma, hepatocellular; Cholestasis; Radiolosv, interventional; Nursing care肝癌合并梗阻性黄疸多为晚期肿瘤的浸润、压迫引起胆 管堵塞，如不及时治疗，可导致肝脏功能迅速衰竭，患者可于 短期内死于肝肾功能衰竭、出血、感染等。经皮肝穿刺胆汁引 流（PTBD)或胆管内支架植入术能有效地解除胆管梗阻，改善 肝功能，减轻皮肤瘙痒，缓解消化功能紊乱，改善食欲，为进 一步的肿瘤治疗创造条件，是用于姑息治疗不能手术根治的 胆管梗阻的一种较为安全的方法，有利于提高患者的生存质 量及延长生命。我院对32例肝癌合并梗阻性黄疸患者行介入 治疗，术后给予及时有效的护理，早期发现并发症，取得了良 好的效果。现将相关护理报告如下。1临床资料 1.1_般资料2002年10月至2006年4月我科收治原发性肝癌合并梗阻 性黄疸患者32例。其中男21例，女11例，年龄3641岁，平均 60.1岁。本组发生高位梗阻（梗阻部位多位于胆总管上段、肝 总管）27例，占84.4%，低位梗阻（位于胆总管中下段）5例，占 15.6%。临床表现为皮肤及巩膜黄染，或伴肝区疼痛、恶心、呕 吐、腹泻、发热、陶土便、茶色尿等。生化检查結果为胆红素、 肝功能及凝血4项等异常，CT示肝内或肝内外胆管扩张。1.2治疗方法操作在数字减影血管造影机透视下进行。常规经皮肝穿 胆管造影（PTC)，了解胆管梗阻部位、程度和范围。采用超滑 导丝通过狭窄段，引入胆汁内外引流管，部分患者1周后放置 支架。如导丝不能通过梗阻段，则行胆汁外引流。左右肝管不 相通者需左右肝管分别穿刺引流1。1.3治疗效果本组32例中，右侧腋中线经皮经肝胆管穿刺入路13例， 剑突下经皮经肝左侧胆管穿刺入路11例，经皮经肝双侧胆管 穿刺入路8例。留置1支引流管24例，2支引流管6例，3支引流 管2例。本组共留置金属内支架11例。患者术前血清总胆红素作者单位：100020北京市首都医科大学附属北京朝阳医院介入科 王小红：女，大专，主管护师，护士长，E-mail: Yuece126. com 2007-02-01 收稿为（303.645.9) umol/L，术后4-7d降至（224.646.6) nmol/ L，术前谷丙转氨酶（ALT)为（124.802.3)U/L，术后47d降 至（64.59.1)U/L。本组3例胆红素变化不大，出现肝性脑病 而死亡。29例胆红素和ALT明显下降，其中9例降至正常。本组 5例术后出现血性胆汁引流液，7例术后血淀粉酶升高，8例发 生胆系感染，3例引流管周围渗漏腹水，经积极治疗护理后好 转。2介入治疗后护理 2.1病情观察嘱患者术后卧床6h。给予持续心电监护，每小时监测血 压、心率、呼吸1次。年龄较大及术中出血较多者，1540min监 测1次，血压平稳后4h监测1次。观察患者皮肤及巩膜黄染有 无消退，大便及尿液颜色是否恢复正常，监测胆红素、肝功能 等生化指标有无下降。密切观察患者是否因肝性脑病出现意 识改变。详细记录24h出入量。本组3例因肝性脑病而死亡。患 者出现意识障碍、行为异常、腹水、尿量減少及血氨升高。给 予禁食蛋白质，保持大便通畅，遵医嘱给予口服乳果糖，以减 少肠道毒素的吸收，并予降氨药物治疗。但因患者年龄较大， 合并较严重的感染，出现肝肾功能衰竭而死亡。原发性肝癌 伴有肝硬化，肝脏解毒能力差，穿刺本身属于创伤性操作，患 者难以耐受反复穿刺，肝功能损伤较大，这是发生肝性脑病 的主要原因2。2.2饮食护理行经皮经肝胆管外引流木的患者，术后可进食；行经皮 经肝胆管内外引流术（用较长引流管将胆汁直接引流至体外 的同吋，又可引入胆总管下端或十二指肠）或放置支架的患 者术后禁食，6h后化验血淀粉酶，結果正常后方可进食，进食 时将引流管处三通关闭，防止肠液反流，进食后2h再打开。禁 食期间及时静脉补充液体及电解质。由于胆汁引流量较多， 患者的消化能力减弱，并且原发性肝癌多伴有不同程度的肝 硬化，嘱患者进高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富和易消 化的食物。本组6例血氨偏高，给予限制或禁食蛋白质；食管 胃底静脉曲张的患者以软食为主，如面条、粥等，避免坚硬、 粗糙、多纤维、油炸等食物，口服药物予以研碎。2.3疼痛的观察及护理本组13例出现腹痛。腹痛的原因考虑有以下几种情况：(1) 胆管内支架植入术后，金属内支架本身的张力施加 于胆管狭窄部位3。(2) 梗阻性黄疸患者胆管内压力高，胆汁有可能经穿刺 针窦道及肝包膜创面漏至腹腔，导致弥漫性胆汁性腹膜炎4。(3) 术后出现胰腺炎并发症。(4) 中晩期肝癌患者腹痛是因肝包膜张力增加或肝肿瘤 侵犯肝包膜或腹膜所致。患者常表现为腹部钝痛、胀痛、绞痛。检查患者上腹部有 无进行性増大的肿块及腹膜刺激征。护士加强巡视，每0.5ih 观察1次疼痛的性质、程度、持续时间，耐心解释引起疼痛的 原因。轻度疼痛者给予安抚，转移其注意力；中重度疼痛者查 明原因，排除胰腺炎后遵医嘱给予奥施康定（羟考酮控释 片）、吗啡等镇痛剂。用药后观察疼痛是否缓解，有无镇痛剂 不良反应出现，如头晕、便秘、恶心、呕吐等。便秘患者给予通 便灵或杜秘克（乳果糖口服液）口服。本组3例持续疼痛不缓 解，通知医生，X线透视下检查胆汁引流管或支架的位置，经 积极处理后疼痛缓解。2.4胆汁引流的护理2.4.1 引流管的护理术后返病房妥善固定引流袋，告知患者翻身或活动时勿 牵拉引流管，以免脱出，勿扭曲、打折。护士密切观察引流管 与皮肤处固定情况，避免引流管脱出。患者下床活动时协助 其将引流袋固定在低于穿刺口的位置，防止胆汁引流液反 流，造成逆行感染。保持引流管通畅，毎日更换抗反流型引流 袋。本组有2例引流管不慎脱出，重新放置了引流管；5例因引 流管发生堵塞，24h引流量減少至50ml以下，予0.9%氯化钠溶 液1030ml缓慢冲洗后引流管通畅。2.4.2 胆汁引流液的观察密切观察引流液的量、颜色、性质、透明度，有无絮状物 等。正常胆汁色淡黄，黏稠，透明。由于梗阻造成胆汁淤积，最 初引流液可为浓度高、颜色较深的淤积胆汁，随着引流量的 増加，颜色逐渐变浅。每日详细记录24h胆汁引流量。单纯外 引流毎日引流量为6004200ml;留置内外引流者部分胆汁进 入十二指肠，引流量相対減少。本组9例引流量突然減少，我 们及时查找原因，检查引流管是否扭曲、打折、堵塞及脱出， 经积极対症处理后引流量正常。本组4例胆汁色淡、稀薄、量 少，提示肝功能不全，遵医嘱静脉输注保肝药物；5例术后为 血性胆汁，提示胆管出血，立即给予止血药物、及时调整引流 管位置后引流液颜色恢复正常；6例出现胆汁浑浊，有絮状 物，提示有感染的可能，配合医生做好胆汁培养，使用敏感抗 生素。2.5皮肤护理患者由于合并胆管狭窄，胆盐沉积刺激皮肤神经末梢， 常引起全身皮肤瘙痒，皮肤无光泽，出现抓痕。患者情绪烦 躁，夜间难以入唾。患者入院后，我们即刻为其剪短指甲，嘱 其勿抓挠皮肤，以免造成破溃，继发感染。穿柔軟棉质内衣。 每日用清水清洁皮肤后，涂抹甘油润滑皮肤，必要时可口服 扑尔敏等药物。密切观察局部切口处皮肤有无红肿、渗出，及 时更换敷料。由于患者肝功能较差，凝血功能障碍，故当患者 合并胆管感染出现高热吋，勿用酒精擦浴等物理降温方法， 以免引起皮下出血。本组3例出现腹水及全身水肿，保持床单 位清洁、干燥，每2h翻身更换体位，避免局部皮肤长期受压。 由于护理得当，本组无皮肤感染发生。2.6并发症的观察及护理 2.6.1 出血本组5例术后出现血性胆汁引流液，发生率为15.6%。肝 癌患者肝功能较差，凝血功能障碍，介入创伤造成的出血较 单纯梗阻性黄疸更为明显，出血量偏多1。术中、术后均可出 现胆道出血。术后返病房立即予以心电监护，每30min监测血 压、心率1次。加强巡视，密切观察胆汁引流的颜色，注意观察 出血量是否增多，准确记录出血量。遵医嘱立即给予止血敏 (酚磺乙胺）2.0、止血芳酸（氨甲苯酸）0.6及维生素K:40mg静 脉输入。其中1例患者胆道出血量约80ml，立即关闭引流管处 三通管，遵医嘱除给予上述止血药物外，还给予立止血2ku静 脉输注。向患者解释出血原因，安抚患者，做好心理护理。经 在X线透视下调整引流管的位置后出血停止。2.6.2急性胰腺炎的预防及护理本组7例术后血淀粉酶升高，发生率为21.9%。跨过壶腹 的内外引流由于刺激Oddi括约肌，引起局部痉挛，可出现急 性胰腺炎，表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。故放置内外 引流管的患者术后常规禁食水，静脉补充足量液体。术后6h 化验血淀粉酶，若結果正常即可进食；如有异常，继续禁食 水，监测血淀粉酶，必要时给予胃肠减压。向患者解释禁食水 的目的，以取得患者的配合。患者口渴难忍时可用少量白开 水漱口，嘱其吐出，勿咽下。淀粉酶正常后方可进食，嘱患者 先进流食，逐步改为半流食，至低脂软食。补充液体的同吋， 皮下注射奥曲肽，起到抑制胰酶分泌的作用。本组6例经禁 食、补液、每12h皮下注射奥曲肽0.2mg，72h内淀粉酶降至正 常。另一例淀粉酶最高为924U/L，遵医嘱每8h皮下注射奥曲 肽0.2mg，対症处理后4d淀粉酶恢复正常。2.6.3 胆道感染本组8例出现胆道感染。临床表现为寒战、高热。梗阻性 黄疸患者胆道感染的原因较多，血源性感染是PTBD术前胆道 感染的重要原因，本组1例术前已有胆道感染，PTBD的内外引 流木可能造成因胃肠道内容物反流引起的逆行性感染5，5例 为术后引起的胆道感染；另2例为PTBD术后引流管堵塞造成 的胆道感染。配合医生给予0.9%氯化钠溶液20ml+庆大霉 素8万U冲洗引流管。患者一旦出现寒战、高热，遵医嘱立即给 予地塞米松5mg静脉滴注，吸氧，留取血培养、胆汁培养及药 敏试验，积极应用足量、敏感抗生素并采取物理降温措施，注 意保暖，做好高热患者护理，8例患者的感染得到控制。2.6.4引流管周围渗漏腹水当胆管内压力高并伴有腹水吋，腹水可沿导管流出。本 组3例出现失代偿期肝硬化，肝脏合成白蛋白功能减退。患者 的白蛋白均低于24g/L，出现腹水并沿引流管周围皮肤渗出。 护士密切观察切口处敷料，浸湿时及时更换，保持局部皮肤 清洁、干燥，防止局部感染，及时更换衣服。遵医嘱补充白蛋1例老年瘢痕性类天疱疮患者的护理柳淑杰张秀霞李莉莉卢爱摘要】探讨瘢痕性类天疱疮的临床特点、诊治及护理。1例老年瘢痕性类天疱疮患者主要表现为口腔黏膜与外阴黏膜糜烂、睑 球粘连，皮肤未见异常。治疗上应用免疫抑制剂和糖皮质激素治疗，护理上给予心理护理、口腔护理、眼部护理、外阴护理、用药 护理与饮食护理等，该患者病情得到控制，无复发。认为瘢痕性类天疱疮应该早诊治，及早用药控制瘢痕形成，提供全方位护理 以提高患者的生活质量。关键词】类天疱疮，良性黏膜；老年人；护理Key words】 Pemphigoid,benign mucous membrane; Aged; Nursing care瘢痕性类天疱疮（cicatricial pemphigoid, CP)是一种少见的系统性自身免疫性疾病，老年女性多见，其特征是皮肤、 黏膜疱性溃疡和瘢痕形成1。以水疱为主要表现，好发于口腔 和眼部黏膜。口腔最典型的损害是剥脱性龈炎样的改变，主 要发生在腭垂、软腭、扁桃体、舌腭弓和咽腭弓等处，表现为 咽喉疼痛、咽下困难，愈合后出现瘢痕2。眼部的主要表现是 慢性角結膜炎、伴有結膜上皮下瘢痕形成、睑球粘连、睑缘粘 连、睑内翻、倒睫、角膜新生血管和瘢痕形成，预后较差3。 2005年6月我院黏膜病科收治了 1例瘢痕性类天疱疮患者。现 将护理体会报告如下。作者单位：130041长春市吉林大学口腔医院黏膜病科（柳淑杰，李 莉莉，卢爱）；吉林大学第二医院老干部诊室(:张秀霞）柳淑杰：女，本科，主管护师，护士长,E-mail: 2007-01-08收稿1临床资料 1.1_般资料患者女，64岁，2005年6月因眼睑粘连在外院眼科治疗， 因口腔溃烂要求我科会诊。患者7年前出现口腔黏膜溃烂、水 疱、疼痛，长期不愈。2年前曾出现外阴溃烂，眼睑粘连，曾在 多家医院就诊，均诊断为口腔溃疡，用维生素类药物及中药 治疗，未见好转，曾服激素类药物，停药后加重。检查：口腔内 多处糜烂，牙龈有剥脱性龈炎样的损害，咽腭弓处可见瘢痕 粘连，揭疱壁试验（-)，右眼下睑可见轻度睑球粘连，左眼较 重，上、下睑球粘连明显，皮肤未见水疱。诊断为瘢痕性类天 疱疮。病理报告：上皮细胞水肿、增生，固有层淋巴细胞浸润， 可见上皮下疱，符合瘢痕性类天疱疮。1.2治疗及转归该患者应用大量糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。给予雷 公藤多甙20mg饭后口服，3次/d，泼尼松20mg/d。用药第6周口 腔及外阴部溃烂明显好转，2个月后口腔及外阴部皮损消失，白。3例患者皮肤保持完好，未发生感染。3出院指导出院前告知患者携帯引流管的注意事项，指导患者外出 时将引流袋固定在衣裤内側，避免剐碰引流管。教会患者更 换引流袋的方法，注意无菌技术操作。告知患者观察胆汁引 流液的方法，如引流液的颜