从循证病例报告看我国循证临床决策过程.pdf

ChinJEvid-basedMed2008,8(11):1020-10231020CJEBM2008EditorialBoardofChinJEvid-basedMPracticeandCommunication从循证病例报告看我国循证临床决策过程李范赵玉虹*中国医科大学信息管理与信息系统（医学）系（沈阳110001）摘要目的调查我国循证临床决策过程中的证据检索、证据评价和后效评价的现状，剖析各环节的影响因素，找出存在的问题，分析原因并提出解决的办法和建议，同时对循证病例报告的撰写提出建议，从而为推动循证临床决策向更加科学的方向发展提供信息支持。方法以从中国生物医学文献光盘数据库和中国期刊全文数据库（医药卫生部分）检索到的111篇循证病例报告为研究对象，使用自行设计的循证病例报告结构化调查表对循证病例报告全文中的相关信息进行提取，然后对各项数据进行统计分析。结果循证临床决策的证据来源复杂多样，但使用率最高的两个数据库为Medline/PubMed（82.08%）和CochraneLibrary（60.38%）；医生对检索工具掌握程度不一；30.63%的循证病例报告详细描述了检索策略；9.01的循证病例报告提及检索策略的调试过程。医生都对证据与疾病本身的相关性进行了评价，但很少能够结合来自患者本身和外界的各种因素来评价证据。有74篇循证病例报告（66.67%）对证据质量进行了评价，而证据评价的方法主要是单纯利用分级的方法（50.00%）。85.59%的循证病例报告提及了后效评价。结论我国临床各科室在对患者服务时不同程度地使用了循证决策的方法，但在循证决策过程中的证据检索、证据评价和后效评价环节尚存在一些问题，说明医生的信息素质偏低、缺乏循证医学知识。建议加强医生的信息素质教育和循证医学教育，从而提高医生的循证临床决策能力。撰写循证病例报告时，建议提及检索策略的调试过程、详细交代检索工具、检索策略以及每个病例的后效评价情况。关键词循证临床决策；循证病例报告；现状调查InvestigationontheCourseofEvidence-BasedClinicalDecisionMakinginChinabyEvidence-BasedCaseReportsLIFan,ZHAOYu-hong*FacultyofInformationManagementandInformationSystem(Medicine),ChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,ChinaAbstractObjectiveToinvestigateevidenceretrieval,appraisal,andreevaluationduringevidence-basedclinicaldecisionmakinginChina.Also,toanalyzetherelatedfactors,soastofindtheproblemsinthecourseofevidence-basedclinicaldecisionmakingandputforwardcorrespondingsolutions.MethodsWesearchedChineseBiomedicalLiteratureDisc(CBM)andChinaJournalFull-textDatabase(Medicalsciences)oftheChinaNationalKnowledgeInfrastructure(CNKI)tocollectclinicalevidence-basedcasereports.Relevantinformationwasextractedfromthesereportsbyaself-designedinvestigationform.Thenstatisticalanalyseswereperformed.ResultsThesearchtoolsusedinthecourseofevidence-basedclinicaldecisionmakingvaried.ThemostfrequentlyusedwereMEDLINE/PubMed(82.08%)andTheCochraneLibrary(60.38%).30.63%ofevidence-basedcasereportsdescribedthesearchstrategyindetail,and9.01%describedhowtheymodifiedtheirsearchstrategy.Alldoctorsevaluatedtheassociationbetweenevidenceanddisease,butfewofthemintegratedpatientfactorsandrelevantexternalfactorswhenevaluatingevidence.Thescientificnatureandvalidityoftheevidencewasevaluatedin74evidence-basedcasereports(66.67%),andsuchevaluationwasmainlybasedonthecriteriaofevidencegrading(50.00%).Reevaluationwasmentionedin85.59%ofevidence-basedcasereports.ConclusionInChina,theapplicationofevidence-baseddecisionmakingvariedindifferentclinicaldepartments.Problemsexistedinthecourseofevidenceretrieval,appraisal,andreevaluation.Thisrevealedthelowinformationdiathesislevelofdoctorsandtheirlackofevidence-basedmedicineknowledge.Itissuggestedthatinformationeducationandevidence-basedmedicineeducationshouldbestrengthenedtoimprovedoctorsabilitytouseevidence-basedclinicaldecisionmaking.Itisalsorecommendedthatthesearchtools,relevantsearchstrategy,themodificationofsearchstrategy,andreevaluationonpracticeresultsofeachcaseshouldbementionedinevidence-basedcasereports.KeywordsEvidence-basedclinicaldecisionmaking；Evidence-basedcasereport；Investigation作者简介：李范，女（1979年），硕士，讲师，以医学信息、循证医学、流行病学为研究方向。Email:*通讯作者，Email:中国循证医学杂志2008,8(11):1020102310212008中国循证医学杂志编辑部CJEBM实践与交流十几年来的实践使人们认识到循证临床决策是科学的决策模式，临床决策开始从基于医生非系统的个人临床经验模式向循证临床决策模式转变。循证临床决策过程包括5个基本步骤：确定一个需要回答的临床问题；系统寻找可以回答上述问题的证据；严格评价，找出最佳证据；应用最佳证据，指导临床决策；后效评价循证临床实践的结果1。关于循证临床决策的现状调查，目前主要使用采访、观察、发放调查表等方法，有的还辅以录音和录像等设备。在我国，人们虽已强烈意识到运用循证医学可以获得最有效的医疗决策，但循证临床决策尚未在医疗机构得到广泛应用。因此，使用上述方法进行循证临床决策过程的调查有很大的困难。随着循证实践的开展，医生开始将自己对患者的循证临床决策实践过程发表于期刊中，从而形成了一种新的文献类型循证病例报告（Evidence-basedcasereport）。BMJ在随同其第一篇报告发表的编者按中指出：循证病例报告热衷于展现循证过程，介绍在各种临床病例中怎样应用证据2。循证病例报告能极大程度地再现医生对患者疾病资料的收集，对证据的检索与评价，结合证据、经验和各种因素做出决策的循证推理过程和对整个过程的经验体会，可以从中获得我们研究需要的信息。与采访和观察等方法相比不受时间空间的制约，受研究者和被研究者主观影响较小，所花的人力、物力和财力也较少，有很大的优越性。本研究检索国内医学期刊上发表的循证病例报告，利用结构化调查表提取相关信息并进行统计分析，一方面剖析我国目前循证临床决策过程中的证据检索、证据评价和后效评价环节存在的问题，分析原因并提出解决的办法，另一方面也对循证病例报告的撰写提出建设性意见，为进一步推动循证临床决策向更加科学的方向发展提供信息支持。1资料与方法1.1资料来源我们选取的研究对象为从中国生物医学文献光盘数据库（CBM）和中国知识基础设施工程（CNKI）的中国期刊全文数据库（医药卫生部分）检索到的临床循证病例报告。选用CNKI的中国期刊全文数据库，是因为不但可以方便地获得电子版全文，更重要的是由于循证病例报告的撰写形式灵活，从题目上很难加以认定，并且有些文章没有文摘，而该库具有“全文”检索功能，可以加入更多的检索词，并与CBM检出的结果相补充，从而使查得的循证病例报告较全。1.2检索循证病例报告的策略1.2.1CBM数据库（19922007）：#1循证医学【扩展全部树】/全部副主题词#2循证#3#1or#2#4患者#5病人#6病例#7病例报告文献类型【主题词】#8综述，病例报告文献类型【主题词】#9#4or#5or#6or#7or#8#10#3and#91.2.2CNKI的中国期刊全文数据库（19922007）：在“全文”字段中，首先使用“循证”和“病例”两个词进行检索，由于检出的文献量很大，又在该字段中选择循证病例报告全文中常用的词“患者”、“检索”、“证据”进一步做以限制。检索策略如下：#1全文=循证#2全文=病例#3全文=患者#4全文=检索#5全文=证据#6#1AND#2AND#3AND#4AND#51.3循证病例报告的纳入和排除标准1.3.1纳入标准必须符合如下3个标准：文体为病例报告；涉及的病例为临床真实的病例；结合获得的证据对该病例进行医疗服务。1.3.2排除标准兽医方面的文献；为说明某些问题而设计的假定病例。1.4循证病例报告全文的获取逐一阅读检出记录的题目和文摘，初筛可能为循证病例报告的记录；通过中国医科大学图书馆的全文数据库及印刷本馆藏获取全文，再阅读全文排除非循证病例报告，最后获取纳入的循证病例报告。1.5相关数据提取及统计分析参考Evidence-basedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM3和循证医学与临床实践4中有关循证临床决策过程的思想，并对一些循证病例报告进行预调查后，设计好结构化调查表；利用该表提取循证病例报告的相关信息后，进行统计分析。2结果共获得111篇循证病例报告，析出决策过程中应用的检索工具和检索策略、证据评价和后效评价情况，具体如下：2.1循证决策中应用的检索工具有106篇（95.50%）循证病例报告说明了所用的检索工具，涉及22种检索工具，其中MEDLINE/PubMed被使用的次数最多（使用率为82.08%），其次为CochraneLibrary（使用率为60.38%），被9篇及9篇以上循证病例报告使用的检索工具情况见表1。2.2证据检索时使用的检索策略有34篇（30.63%）循证病例报告详细描述了检索策略，10篇（9.01%）提及其检索策略经过调试。在制定检索策略时，有些医生能根据临床问题和相应的数据库选择适合的检索词和检索途径，能根据检索结果科学地扩大和缩小检索范围。但也有一些医生使用数据库并不熟练，如应考虑用主题词途径时，而不能科学地使用或者不使用主题词途径，仅会使用一些基本的检索功能，如一律使用关键词途径。ChinJEvid-basedMed2008,8(11):1020-10231022CJEBM2008EditorialBoardofChinJEvid-basedMPracticeandCommunication2.3循证决策过程中对证据的评价情况2.3.1相关性评价所有循证病例报告中都有对证据相关性或实用性的评价，但结合患者的疾病之外的其他自然因素、心理和经济情况以及各种外部的限制因素进行评价的并不多（表2）。2.3.2证据质量评价有74篇（66.67%）循证病例报告对证据进行了质量评价。关于质量评价的方法主要有以下几种：只从研究设计的科学性来评价证据的质量（17篇，22.97%），如：评价随机对照试验是否使用随机、隐藏、双盲、同质的方法及随访等内容。只利用分级手段来评价证据（37篇，50.00%）。结合研究设计的科学性和分级手段来评价证据（20篇，27.03%）。2.4循证决策的后效评价有95篇（85.59%）循证病例报告提供了后效评价。3讨论3.1循证临床决策过程中存在的问题从循证病例报告获得的信息来看，一批临床医生已经在工作中使用循证临床决策，但本研究发现我国在循证临床决策的过程中仍存在一些问题。3.1.1证据检索证据来源关于循证实践检索证据的原则，Guyatt等5曾提出：首先检索与临床问题密切相关的二次文献数据库，如不能查到合适的相关证据，再对原始文献数据库进行检索。但目前人们选用数据库的情况多种多样，并未完全按照这一思想，本研究发现在我国循证临床决策中，MEDLINE/PubMed数据库使用率最高；CochraneLibrary位居第二，其余检索工具的使用率则相对较低，且分散。分析形成这种情况的可能影响因素有：检出证据的相关性、数据库的相关性、获得证据的方便性、数据库的可获得性、缺乏循证医学的知识。前3个因素是相对正常合理的现象，而后2个因素则应依靠政府和医疗部门加强信息建设和提高医生的循证信息素质来解决。检索策略批判性思维是循证临床决策倡导的思维方式，检索策略的不断修正过程有利于反映应用批判性思维进行决策的过程，循证病例报告的教育意义需要其注重展示医生在查找证据过程中的思维活动，所以在循证病例报告中应交代检索策略的调试过程。有9.01%的循证病例报告提到检索策略的调试过程，显示出我国循证病例报告在交代检索策略的调试方面比例很低。从交代了检索策略的报告来看，一些医生使用数据库不熟练，仅会使用一些基本的检索功能，选词上也缺乏原则，这样获得的证据在应用时非常令人担忧。因此，临床医生应注意培养良好的信息素质，掌握各种检索工具的检索功能和技巧，这样获得的证据才可靠，才能更好地进行循证临床决策。3.1.2评价证据循证临床决策过程中，医生都会评价证据与临床问题的相关性，但这种相关性评价大多也仅只从疾病本身入手，而忽略了病人的社会属性和其他自然属性。除疾病本身外，自然因素还包括年龄、种族等。本研究发现，临床医生很少结合除疾病本身因素外的其他自然因素来评价证据的相关性，在循证病例报告中，评价证据相关性时未考虑过人种问题。在社会因素方面，予以考虑或强调的也不多。患者的心理和要求、法律和医疗供给等因素也都是医生在决策时需要考虑的，有时甚至是决策的决定因素，所以结合患者自身情况及外部的规定和限制综合考虑其与证据的相关性，才能获得最相关的适于患者的证据。所有医生都会注意证据的相关性，但本研究发现仍有37篇（33.33%）文献未对证据质量进行评价，这反映了一些医生不懂证据也有好坏、真伪之分，除相关性评价外，还要进行证据质量评价。本研究发现评价证据质量的方法也并不统一。3.1.3后效评价本研究发现有14.41%的循证病例报告未提供后效评价。循证医学强调经验总结和效果评价，即所说的后效评价。对临床医生而言，后效评价是自身继续教育和自我临床水平提高的过程，对于整个医学界来说，也有促进学术水平和提高医疗质量的作用。因此在撰写循证病例报告时，应重视提及后效评价，使循证病例报告充分发挥最大的作用。3.2对于循证病例报告写作方法的建议循证病例报告是一种新的文献形式，它既有向广大医务工作者展现循证过程的示范作用，又有其可以作为证据应用于未来临床决策的一面，因此在写作时应充分兼顾其示范和证据的作用。针对目前循证病例报告中的问题，我们对于循证病例报告写作方面有如下建议：在证据检索方面，提及检索策略的调试过程，从而充分展示证据检索过程中的批判性思维；详细交代使用的检索工具和检索策略，使大家能够表1我国循证临床决策使用的检索工具检索工具名称使用相应数据库的文献数（篇）使用率*（%）MEDLINE/PubMed数据库8782.08CochraneLibrary6460.38CBM数据库2725.47Sumsearch1917.92CNKI的中国期刊全文数据库1110.38ACPJournalClub98.49ClinicalEvidence98.49*使用率=使用相应数据库的文献数/106100%。表2结合患者疾病之外的其他因素评价证据的情况因素循证病例报告篇数构成比（%）种族00.00年龄76.31心理1311.71经济2724.32外部的限制因素*1412.6