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文档简介

机械通气在儿科的临床运用 1 一 、常频机械通气(针对新生儿) 二、新生儿机械通气时的护理 主要内容 2 呼吸机的工作原理 肺泡通气原理:肺泡与大气压差。 呼吸机的工作原理:通过间隙反复的 向气道内直接加压产生压力差。完成 肺泡通气。 3 呼吸机的类型(切换方式) 1、定压型:预先调定输出峰压值 2、定容型:预先调定输出潮气量 3、定时型:预先调定吸气及呼气时间 4 适合新生儿呼吸机 定时限压持续气流型呼吸机 1、时间切换,具备限制峰压功能。 2、管道中一直持续气流,大小可调 。 3、可调节吸气时间、呼气时间、流 量、压力峰值、吸气平台压、呼气末 压力、氧浓度。 4、体积小、便于操作。 5 呼吸机应用指征 . FiO20.6 ,PaO260mmHg伴 pH值 50mmHg ) .确诊 RDS .反复发作的呼吸暂停 v 具备四项中任意一项者 6 通气模式的选择问题 通气模式:所谓通气模式,实际上就是 控制(或指令)、辅助、支持和 CPAP (自主呼吸) 4种呼吸类型不同组合。 7 呼吸类型分类 (根据呼吸机控制和自主呼吸的关 系) 呼吸类型 控制(指 令)通气 辅助通气 支持通气 自主呼吸 吸气触发 呼吸机 病人 病人 病人 呼气切换 呼吸机 呼吸机 呼吸机 病人 压力限制 呼吸机 呼吸机 病人 病人 8 通气模式的选择问题 选择目的:机械通气与患儿的自主呼吸 及呼吸需求相适应,即人机的最佳配合 。以获得最佳疗效和预期治疗效果。 9 新生儿常用的常频通气模式 持续气道正压 continuous positive airway pressure, CPAP 间歇指令通气 intermittent mandatory ventilation, IMV 同步间歇指令通气 synchronized IMV, SIMV 辅助 -控制通气 assist/control ventilation, A/C 压力支持通气 pressure support ventilation, PSV 10 定义: 也称自主呼吸( sponteneous breathing, Spont.) 是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中(吸气 和呼气)接受呼吸机或其它气源供给的高于大 气压的气体压力 作用: 吸气时 -气体易于进入肺内,减少呼吸功 呼气时 -可防止病变肺泡萎陷,增加 FRC, 改善肺泡通气 /血流,从而升高 PaO2 持续气道正压 CPAP 11 适应症: 轻型的 RDS 频发呼吸暂停 上机或撤机前的一种过渡通气方式 方 法:鼻塞 CPAP-常用,易致腹胀,应放置胃管 气管插管 CPAP-可增加气道阻力和呼吸功 压 力: 一般为 38cmH2O 8cmH2O: 降低静脉回流及心输出量 减低潮气量和升高 PCO2 注 意: CPAP不宜使用纯氧作气源。 持续气道正压 CPAP 12 间歇指令通气 IMV 也称间歇正压通气 intermittent positive pressure ventilation, IPPV 呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以 正压通气 无自主呼吸,呼吸机以预设参数正压通气 有自主呼吸,在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式 进行呼吸 总通气量自主呼吸通气量 + 呼吸机正压通气量 正压通气频率呼吸机预设频率 13 应用较高频率 IMV时,呼吸机可提供完全的通气支 持,当患儿无自主呼吸时,可应用较高频率 IMV 随着自主呼吸的出现和增强,应相应减低 IMV的频 率,撤机前则可使 IMV的频率降到 5-10次 /分,减少 呼吸机的正压通气,以增强患儿自主呼吸的能力, 达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的 此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人 机不同步,故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑 室内出血和脑室周围白质软化等的发生 间歇指令通气 IMV 14 同步间歇指令通气 SIMV 是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流 速或腹部阻抗的变化,触发呼吸机以预设的频率进行 机械通气,即与患儿吸气同步 当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时,呼吸机则以设定的 频率控制通气 患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时 间内(时间窗)才能触发呼吸机的机械通气 患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率 SIMV解决了人机不同步现象,避免 IMV的副作用 15 强制呼吸 闭锁间隔 自主呼吸 强制呼吸间隔 16 辅助 -控制通气 A / C 辅助通气:自主吸气可触发机械通气,机械通气频率 是由自主呼吸频率所决定 控制通气:指呼吸机按预设的频率进行机械通气 A / C: 是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式 自主呼吸强时:自主吸气触发与自主呼吸频率 相同并且同步的机械通气 无自主呼吸时:呼吸机则按预设频率进行机械通气 17 患儿接受机械通气的频率 预设的频率 当患儿自主呼吸较强和较快时,由于患儿接受机械通气 的频率大于预设频率,可产生过度通气,故应及时调低 压力或降低触发敏感度(增大其负值) 一般触发敏感度设置既要避免过度敏感,导致过多触发 ,也要避免触发敏感度过低,造成费力触发。 辅助 -控制通气 A / C 18 A:时间触发的强制呼吸 B:病人触发的强制呼吸 时间 压力 呼吸间隔 重设 呼吸间隔 推移 19 压力支持通气 PSV 是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压力 或气体流速的变化,触发呼吸机以调定的压 力支持值( PEEP/CPAP) 进行辅助机械 通气,当流速降至阈值或达到 Ti吸气终止 呼吸机自动调节流速及峰值 目的为减少自主呼吸功 20 常频机械通气主要参数 吸气峰压 ( Peak inspiratory pressure, PIP) PIP即吸气相最高压力,使肺泡扩张 提高 PIP: 增加 VT , 降低 PaCO2 , 增加 MAP, 提高 PaO2 PIP30cmH2O 增加肺气伤危险性 21 呼气末正压 ( Positive end-expiratory pressure, PEEP) PEEP即呼气末压力: 防止肺泡萎陷,保持 FRC(功能残气量),改善肺顺应性 提高 PEEP: 减少潮气量, PaCO2增加 增大 MAP值, PaO2升高 PEEP10cmH2O 降低肺顺应性和影响循环 22 呼吸频率 ( Respiratory rate, RR) RR在一定范围内变化: 改变肺泡通气量,影响 PaCO2 不改变 MAP, 对 PaO2无明显影响 RR变化超过一定范围: Ti过短,产生非调定 MAP下降, PaO2降低 Te过短,产生非调定 PEEP, PaCO2升高 23 吸、呼比 ( Inspiration time/expiration time, I/E) I/E变化影响 MAP, 影响 PaO2 其作用小于 PIP或 PEEP变化 Ti和 Te足够, I/E变化不改变潮气量 不影响 PaCO2 24 流 速 ( Flow rate, FR) FR决定气道压力波型 新生儿呼吸机流速为 810L/分,压力波型为 方型,有利于氧合 过高流速对改善氧合无大作用,造成气体浪费 25 吸入氧浓度 ( Fraction of inspired oxygen, FiO2) 提高 Fi O2可使肺泡 PO2增加,提高 PaO2 先增加 Fi O2, 当 Fi O2为 0.7时再增加 MAP 撤机时同样先降低 Fi O2, 然后降低 MAP 26 参数调节幅度 一般情况下,每次调节 1或 2个参数 血气结果偏差大时,可多参数一起调整 每次参数变化的幅度见下表 27 呼吸机参数 调节幅度 PIP 1-2cmH2O PEEP 1-2cmH2O TI 0.05-0.2秒 RR 5次 /分 FiO2 0.05 28 适宜呼吸机参数的判断: 临床上患儿口唇、皮肤发绀,双侧胸廓 适度起伏,双侧呼吸音清晰为宜。 血气结果判断是判断参数的金标准,初调 参数后 15-30min做血气,病情稳定后每 4 -6小时做(至少每天一次)。同时进行 呼吸力学监测(肺顺应性、时间常数、 气道阻力、呼吸波等) 29 呼吸治疗的原则: 在保证有效通气、换气功能的前提下, 尽量用最低的压力和 FiO2以减少气压伤 和氧中毒的发生。 30 撤机指征 恢复期感染基本控制,一般情况良好,动脉血 气正常时应降低参数,锻炼和增强自主呼吸。 当 PIP18-20 cmH2O,PEEP=2cmH2O,频率 10次分

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