糖尿病并下肢动脉粥样硬化PPT课件

糖尿病并下肢动脉粥样硬 化病变筛查及内科治疗 1 糖尿病并下肢动脉粥样硬化 n 概述 u 下肢动脉粥样硬化 （ LEAD）是指下肢动脉粥样硬 化所导致的动脉狭窄、闭塞、下肢远端组织缺血 坏死 u 糖尿病并 LEAD是导致足部溃疡和下肢截肢、特别 是高位截肢和再次截肢的主要原因；更重要的是 LEAD者心血管事件发生风险和病死率明显增加 u 糖尿病并 LEAD具有高发病率、高致残率、高病死 率的特点，且临床表现各异 2 糖尿病并下肢动脉粥样硬化 n 分期（ Foutaine法） u 期：无临床症状的阻塞性动脉病变 u 期：间歇性跛行，是外周血管疾病（ PAD）最早、最常 见的临床表现 u 期：缺血性静息性疼痛，是 PAD最严重的临床表现 u 期：溃疡或坏疽期，典型溃疡多发生在肢体远端，尤其 在创伤后，溃疡常不能愈合；这类病人就诊较晚，常需外 科介入或旁路搭桥手术，花费大而疗效欠佳；通过早期筛 查，发现 LEAD并进行内科干预治疗，常能延缓病情进展， 降低截肢率，减少心脑血管事件，降低死亡率 3 糖尿病并下肢动脉粥样硬化 n 筛查 u 筛查人群： 高危人群的筛查，包括： 50岁以上糖尿病人，应常规进行 LEAD筛查 糖尿病人伴 LEAD危险 因素，包括：高血压、吸烟、心脑血 管病变、血脂异常等，应每年至少检查 1次；发生足溃疡 、坏疽者，行全面动脉病变检查评估，积极外科干预 尤其强调 2 型糖尿病病人在确诊糖尿病后即应筛查，无并 发症者每年筛查 1次；对已有并发症者，决定检查次数， 并对并发症进行针对性的加强治疗 4 糖尿病并下肢动脉粥样硬化 n 筛查方法 u 症状和体征：用以初步评估，糖尿病人自述行走时无力、 间歇性跛行，均提示 LEAD的可能，可进一步行间歇性跛行 问卷筛查；体格检查：下肢尤其膝关节以下皮温降低、毛 发脱落、皮下脂肪萎缩、趾甲增厚、体位性皮肤发红等现 象，考虑合并 LEAD；肢端皮肤溃疡、瘀点或瘀斑、剧烈疼 痛，提示肢端严重缺血 u 下肢动脉触诊：股动脉杂音听诊，胫前、后动脉及足背动 脉触诊，对筛查无症状 LEAD很有价值，诊断敏感性 93.8% 特异性高达 98.3%；注意：足背、胫后动脉搏动缺失，可 分别见于 8.1%和 2.0%正常人群 5 糖尿病并下肢动脉粥样硬化 n 筛查方法 u 踝肱指数（ ABI） :即踝部收缩压与前臂收缩压的比值，是 可靠、敏感、可重复、无创、有价值的量化指标，应用于 PAD的诊断及严重程度评估 正常时踝动脉收缩压等于或超过肱动脉收缩压 10 20mmHg，使用正常 ABI1.00， ABI在 0.91 0.99间为临界状态；通常 ABI0.90为 LEAD诊 断标准， 0.71 0.90为轻度动脉病变， 0.41 0.70为中度动脉病变 0.40为重度动脉病变；必要时做运动后 ABI检查，较运动前下降 15% 到 20%应考虑 LEAD诊断 ABI 1.30 或更高时，常提示血管钙化，此时胫前、后动脉已狭窄并 肢体供血减少，但踝压或 ABI不低，这种 “假性高压 ”可见于 30%糖尿病 人；怀疑钙化，可检查趾肱指数（常以为足趾动脉不会钙化） 6 糖尿病并下肢动脉粥样硬化 n 筛查方法 u 彩色多普勒超声：灵敏性好、可重复、无禁忌，用于早期 检测。可显示下肢动脉形态、血管壁厚度，观察血管壁钙 化、血栓、斑块形成状态，对病变部位、严重程度进行判 断；探查从股总动脉、股浅（深）动脉、腘动脉直至远端 的胫前（后）动脉、腓动脉； Baur等以其与动脉造影诊断 LEAD比较，敏感性 91%，特异性 85%，总准确率 89 96.6% 腘动脉以下优于造影 u 数字减影血管造影（ DSA）为诊断 LEAD的金标准，而 CT成 像（ CTA）或磁共振血管成像（ MRA）诊断价值相当，均受 检测条件、经济水平的限制 7 糖尿病并下肢动脉粥样硬化 n 糖尿病 LEAD的内科治疗 u LEAD是全身动脉硬化的一个标志，常与其它大血管并发症 共存； LEAD的药物治疗要起到防治全身动脉硬化疾病的进 展和心脑血管事件的作用，并针对心脑血管疾病的所有危 险因素进行全面干预 u 包括纠正不良生活方式 戒烟限酒、控制体重、严格控 制血糖、血脂、血压 u 血糖控制目标，餐前 4.4 7.2mmol/L，餐后 10mmol/L， 糖化血红蛋白 7.2%；血脂控制目标为低密度脂蛋白胆固醇 2.59mmol/L；血压为 130/80mmHg 8 糖尿病并下肢动脉粥样硬化 n 内科治疗 u 对于 10年心血管危险因素 10%的病人，建议应用小剂量 阿司匹林治疗，推荐剂量为 75 100mg/d，这样有助于预 防和延缓 LEAD的发生 u 一项阿司匹林治疗无症状动脉粥样硬化试验及 POPADAD试 验（防止糖尿病动脉疾病进展试验），平均随访 6 8年， 阿司匹林未能预防病人的心血管事件发生 u LEAD药物治疗还应提高病人的生活质量，减轻间歇性跛行 功能状态，提高肢体生存能力，预防缺血导致的溃疡及肢 体坏疽，预防截肢或降低截肢平面 9 糖尿病并下肢动脉粥样硬化 n 内科治疗 u 研究发现：雷米普利能够改善症状性 LEAD病人的无痛性和 最大步行时间；替米沙坦治疗 12个月后，最大步行距离增 加 26%，血流介导的血管扩张增加 40%， ABI增加 11% u 但系统评价，使用血管紧张素转换酶抑制剂，并不能改善 症状性下肢动脉疾病病人无痛性步行距离和提高 ABI，也 不能提高总的治疗效果 u 目前，常用血管扩张药物有：已酮可可碱、西洛他唑、盐 酸沙格雷酯、脂微球包裹前列地尔、贝前列腺素钠等 10 糖尿病并下肢动脉粥样硬化 n 内科治疗 u 中医治疗： 需要辨证施治，多属瘀痹痰阻寒虚等 用药包括丹参制剂、灯盏花素制剂、银杏叶制剂、血塞通 及疏血通制剂，阳和汤加裁等 不主张所谓定期静脉输注治疗，如此只能增加住院率、增 加不必要甚至有害的治疗负荷与经济负担，或仅获得一时 性自我陶醉样感觉 u 其他：运动锻炼可改善步行时间、增加步行距离，运动处 方为每周至少 3次规律运动锻炼 11 糖尿病并下肢动脉粥样硬化 n 药物简介 u 已酮可可碱 ： 为甲基黄嘌呤的衍生物， 1988年第一个被美国食品药品监 督管理局（ FDA）认可治疗间歇性跛行药物 ;早期研究 服用 24周，能改善无痛行走距离 45%，最大行走距离 32%；近 期研究，尽管 ABI未改善，但总步行距离和无痛性步行距 离增加，总体耐受性较好 规格：肠溶片 0.1*20s；缓释片 0.4*20s； 禁忌症：急性心梗、严重冠脉硬化、严重高血压、脑出血 及视网膜出血禁用，对本品过敏禁用 12 糖尿病并下肢动脉粥样硬化 n 药物简介 u 西洛他唑 ：选择性磷酸二酯酶 抑制剂， 1999年被 FDA认 可为治疗间歇性跛行药物；通过减少运动诱导的缺血再灌 注损伤，显著改善 LEAD病人的间歇性跛行距离 u 规格： 50mg*12s/盒 u 用法： 50 100mg/次， 2次 /d u 不良反应：主要是头痛、头晕、心悸、胃肠道不适 u 慎用人群：口服抗凝、抗血小板药；严重肝肾功能不全； 严重并发症（恶性肿瘤）；充血性心力衰竭；过敏体质； 白细胞减少；高血压应用需加强原有抗高血压治疗 13 糖尿病并下肢动脉粥样硬化 n 药物简介 u 沙格雷酯 ： 5-HT2A受体拮抗剂可选择性抑制血小板及血管 平滑肌上的 5-HT2A受体，抑制血小板的聚集与平滑肌的收 缩；研究显示应用沙格雷酯治疗 12周，与阿司匹林对照 , 最大行走距离及无痛性行走距离均显著增加；与常规治疗 相比，能减小溃疡面积、增加踝肱指数及足背动脉血流 u 规格：又名盐酸安步乐克， 0.1*9,10,100s； 0.1，日 3次 u 不良反应：出血、血小板减少、肝功能异常、粒细胞减少 u 禁忌症：出血性疾病，孕妇或怀疑怀孕者 14 糖尿病并下肢动脉粥样硬化 n 药物简介 u 前列腺素 E1基本结构是前列烷酸，最强内源性扩血管药 u 脂微球包裹前列地尔 ：疗效、耐受性最好，可明显增加无 痛性行走距离及最大步行距离，改善症状； 规格：