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文档简介

颅脑损伤的作业治疗 内容简介 概述 作业评定 作业治疗 1 概述 定义 l 颅脑损伤 (head injury, HI)或脑外伤 (traumatic brain injury, TBI)是一组由外因 、火器造成脑组织损伤,常导致意识、认 知、感知觉和肢体功能的障碍。其原因有 多种,战争时期多属于火器、利器伤、爆 炸形成的高压气浪冲击等;和平时期则多 由于交通事故、工伤、运动损伤、坠落等 为主。 打击伤 :运动的物体 撞击于静止的头部 坠落伤 : 运动的头部 撞击于静止的物体。 挤压性损伤 :头部两 侧同时挤压所致脑损 伤。如婴儿的产伤, 头颅变形引起颅内出 血。 挥鞭样损伤: 头 部运动落后于躯干 所致的脑损伤。 传递性损伤 如坠落时双足或臀部着地,暴力沿脊柱 传导作用于头部,引起颅颈交界处损伤 (Craniocervical junction injury),重者当场毙 命。 胸部挤压伤 :又称创 伤性窒息,胸内压 静脉压 脑损伤 。 社会现状 根据北京神经外科研究所的统计,发病率 为 55.4/10万人口 /年。男女比例大致为 2: 1 。 死亡率高,经抢救治疗,大部分患者虽然 幸存下来,但常遗留有不同程度的神经功 能障碍。如意识、运动、感觉、言语、认 知功能等方面的障碍。 如果颅脑损伤患者经过积极的康复训练后 ,约有 1/3的患者可以重新获得生活的能力 。因此,对颅脑损伤病人进行早期和积极 的康复治疗,使患者受损的功能得以最大 限度地恢复和代偿是很重要的。 颅脑损伤的分类 1、根据损伤的方式可分为闭合性和开放性 两类。直接和间接的暴力作用于头部而引 起头皮、颅骨、硬脑膜破裂、脑组织均有 损伤,而且脑组织与外界相通,称为 开放 性颅脑损伤 ( OHI) ;而没有脑组织与外界 相通的称为 闭合性颅脑损伤 (CHI)。 颅脑损伤的分类 2、根据损伤机制和病理改变可分为原发性 和继发性两类。前者系外力作用于头部后 立即产生的脑组织损害,可引起的病变为 脑震荡 (concussion)、脑挫伤 (contusion)和 脑裂伤 (laceration); 后者为在原发性损伤 的基础上而渐次出现的病变,常见的病变 有 脑水肿、出血和血肿 等。 颅脑损伤的分类 3、按其伤情表现:国际上普遍采用的是格拉斯哥 昏迷分级( Glasgow Coma Scale, GCS)计分的 轻 、中、重型 分类法。该方法检查颅脑损伤病人的 睁眼反应、言语反应和运动反应三项指标,确定 这三项反应的计分后,再累计得分,作为判断伤 情轻重的依据。分分分。最 小为 3,最大为 15分。 8示有昏迷 9示无昏迷 8 严重损伤 9 11 中度损伤 12 轻度损伤 格拉斯哥昏迷量表( GCS) 睁眼反应 ( E) 计分 运动反应 (M) 计分 言语反应 (V) 计分 自动睁眼 4 按吩咐动作 6 回答正确 5 呼唤睁眼 3 刺痛能定位 5 回答错误 4 刺痛睁眼 2 刺痛能躲避 4 乱说乱讲 3 不能睁眼 1 刺痛肢体屈 曲 3 只能发音 2 刺痛肢体伸 展 2 不能言语 1 不能运动 1 颅脑损伤的诊断颅脑损伤的诊断 l 注重损害的程度及类型,事故的性质,发 生的时间,暴力作用的情况,有无昏迷及 昏迷所历的时间。在体检时,应对头部受 伤部位重点检查,详细进行神经系统检查 。诊断颅脑损伤最迅速可靠的检查为 CT和 MRI。 颅脑损伤功能障碍的特点 躯体方面 认知方面 情绪行为方面 社会方面 (一)躯体方面 1瘫痪 2运动失调 3、震颤 4平衡和直立反应的紊乱 5、感觉障碍 6、颅神经损伤 7、 迟发性癫痫 (二)认知方面 1.知觉障碍:失认症、失用症、忽视症、体 象障碍。 2注意力、记忆力、智力下降。 3言语、语言障碍:构音障碍、失语是最 常见的问题 。 认知( cognition) 是认识和知晓(理解) 事物过程的总称,包括感知、识别、记忆 、概念形成、思维、推理及表象过程。属 大脑皮质的高级功能范畴。 感知功能( sensation and perception) 包括感觉和知觉 。 感觉 是客观事物的个别属性如光、声、 味等在人脑中的直接反映。 知觉 是人脑对 直接作用于它的客观事物各个部分和属性 的整体反映。 感觉感觉 -感知感知 -认知认知 外界 事物 或事 件 光 声 体 感 觉 感 知 认 知 视 听 触 处理 储存 回忆 机体反应 综合 感觉感觉 -感知感知 -认知认知 -运用运用 -运动运动 感觉 感知 认知 运用 运动 知觉障碍具体表现四大类型: 失认症 (agnosia)和失用症 (apraxia) ;忽视症( neglect);体像障碍 (body scheme disorder) 。 其它认知功能障碍包括注意、记忆以及认 知综合能力即智力障碍。 1、 失认症 ( 1)视觉方面的失认 ( 2)听觉方面失认 ( 3)触觉方面失认 ( 4)自身躯体或体象方面失认 2、 忽视症 ( 1)偏侧空间忽视 ( 2)运动性忽视 ( 1)偏侧空间忽视症 临摹: 患者所做的临摹清楚地表现 出对一侧空间内容的忽略。如在画 表盘时,患者仅画出右侧的一半; 左右对称的房屋,也只标出右边的 窗户。 画图: 通常能够完整地表达物体右边 的内容,而左边的内容则往往被省略 掉了或是非常粗略地歪曲成十分简单 的几笔。 画一个表盘: 6个数字可完好无缺地画出来 ,而左边的内容被忽略掉了;另一些患者则 是将全表盘的 12个数字都集中地画到了右边 ,左边留下了空缺。 阅读 : 患者在阅读时 出现只读一半文字或 句子的现象。一般被 忽略的文字或句子部 分是左边的内容。阅 读的起点也常常从句 子中间部分开始。对 于这种特殊形式的阅 读障碍,人们给出了 专有名称,忽视性失 读。 书写 : 患者可能会在纸 的左侧留有很宽的空白 ,并且会将书写内容基 本上集中于纸的右侧。 若要求患者抄写一段文 字内容,可能会在抄写 时丢掉一些字词,并会 出现一些明显的空间性 的错误。有时,患者抄 写的文字还会出现一些 字母或笔画上的添加或 省略现象。 ( 2)运动性忽视症 患者在日常生活中只用一侧肢体,通 常是右侧肢体,另一侧肢体好像是被 遗忘掉了而闲置到一边不予理睬。 如在患者面前放上一双鞋让他穿时, 患者则只穿一侧的鞋而将另一侧的鞋 置之不理。 3、 体像障碍 ( 1)左右失认 ( 2)自体部位失认与手指失认 ( 3)他人手综合征 4、 失用症 ( 1)运动性失用 ( 2)意念运动性失用 ( 3)意念性失用 ( 4)结构性失用 ( 5)穿衣失用 ( 1)运动性失用 为一侧大脑皮质运动前区轻度受损的结果 ,引起对侧肢体,尤其是 上肢远端的运动 障碍 。常表现为一侧手指实施精细快速动 作或系列灵巧的单个手指的运动发生障碍 ,如手指拍打、弹琴样动作有障碍,笨拙 而不熟练。无论是模仿抑或依言语指令做 的动作,均有障碍。 ( 2)意念运动性失用 其典型特征是做 及物性的表演性哑剧动 作出现障碍, 而做模仿动作时有改进, 真实使用物品时表现最佳 ,为最经典的 失用症。如无特指,失用症一词即指意 念运动性失用症。 ( 3)意念性失用 其典型特征是患者 不能做复杂的连续性 动作 ,认为是运动程序的编制与计划阶 段的障碍。连续性复杂动作越复杂,错 误越明显,复杂连续动作的错误主要为 动作顺序及方向错误。 ( 4)结构性失用 反映在绘画及装配作业中的视觉结构能 力障碍。是由于成功整合结构活动所需 的视觉与运动信息的失败所致。患者有 形状知觉,也有辨识觉和定位觉,但 患 者不能模仿拼出立体结构。 ( 5)穿衣失用 穿衣失用是视觉空间失认的一种失 用症,患者不是由于运动障碍或不 理解指令而影响穿衣, 而是在穿衣 的动作顺序和穿衣的方式方法上错 误 ,导致自己不能穿上衣服。 5、其它认知障碍 ( 1) 注意力降低: 这时脑损伤的患者常常 失去了集中精力一段时间和从周围环境中 去除干扰的能力。当患者进行谈话时,他 会发现周围人的谈话(环境中的其它人) ,会合并到他自己说话的句子里去。不能 够集中精力将影响工作学习能力和完成 ADL 的能力。 背诵数字:以每秒 1个字的速度念一系列数字 给受试者听,要求立即背诵。从两位数开始至 不能背诵为止。背诵少于 5位数位不正常。 词辨认:向受试者播放一段短文录音,其中有 10个为指定的同一词,要求听到此词时举手, 举手 10次为正常。 ( 2) 记忆减退: 记忆受损是脑损伤患者认 知功能损害最常见的一种,并可能伴随患 者一生。记忆损伤包括:不能重复刚听到 的几个词(瞬时记忆),忘记昨夜家里人 来看他(短期记忆),忘记损伤前几年的 事件(长期记忆)。尽管经过系统的康复 ,一般脑损伤患者仍然有短时记忆的障碍 ,但患者经常能回忆起几年前发生的事情 。 ( 3)概括归纳: 执行能力、抽象思维和短 时记忆对概括新学知识是非常重要的。 例如,一个学习使用全自动洗衣机的患者 可能不能够将这个能力转向使用半自动洗 衣机上。这常发生于具备具体思维而抽象 思维丧失的情况。 (三)情绪、行为方面 颅脑损伤的恢复早期阶段,患者可能表现 出行为上的紊乱和心理社会能力方面的功 能低下。包括:情绪不稳、攻击性行为、 冲动和焦虑不安、定向力障碍、挫败感、 否认和抑郁等。 (四)社会方面 1、自我观念 2、独立生活状况 3、社会角色 2 作业评定 评定 格拉斯哥昏迷分级法 (Glasgow Coma Scale , GCS)(见表 5-3-1) 伤后遗忘 (post traumatic amnesia, PTA)(见表 5-3-2) 认知功能的评定 (见表 5-3-3) 3 作业治疗 作业治疗的目标 1、提高随意运动的能力和耐受力; 2、增强运动和感觉机能的统合; 3、提高言语交流能力; 4、 提高感知觉、注意力、思维、记忆力 、解决问题等方面的能力; 5、改善和提高日常生活自理能力; 6、学习必要且合适的各种代偿方法; 7、提高生活、职业技能 回归社会。 作业治疗的方法 经过细致周到的评定,根据患者所处的 阶段,制定相关治疗方案,并选择相应 治疗手段。 密切观察患者的各方面的变化 作业治疗的方法 作业治疗可以根据颅脑损伤的临床特征大 致分成几个阶段: 第一阶段: 昏睡或对外界事物有意识和 反应,但难以处理; 第二阶段: 对自身变化难以接受,情绪 波动大,对现实状态不适应; 第三阶段: 逐渐接受,适应现实。 第一阶段的患者作业治疗 第一阶段作业治疗的目标是:提高患 者的反应水平和对自身及环境的认识 。 其内容包括;良姿位、 知觉刺激 、轮 椅姿势、 矫形器的应用 、吞咽困难的 处理、行为情感的处理和家属陪护的 教育。 知觉刺激 在颅脑损伤患者患病初期,作业治疗一个 重要的工作,就是通过可控制的知觉刺激 提高和改善患者的意识水平。 知觉刺激可以从患者早期半昏睡状态或昏 睡状态下就开始实施。感觉刺激的方式多 种多样,一般可采用 视觉、听觉、触觉 等 方面的刺激。例如: ( 1)视觉: 让患者靠坐在床上或者坐在轮 椅上,这个动作本身就可以使患者脱离只 有天花板的视觉环境,对周围环境注视的 本身,就是最基本的视觉机能的训练。下 一步就是指导患者注意观察周围环境的人 或物。 ( 2)听觉: 利用铃铛、拨浪鼓等发声物体 在各个方位发出声响,练习对听觉刺激的 反应。一般情况下的反应是将头偏向发出 声响的方向。有时视觉刺激和听觉刺激可 同时进行。 ( 3)触觉: 以表浅感觉为例,利用粗糙或 者细软等不同质地的布,在患者皮肤表面磨 擦,指示患者指出磨擦的部位。 l 知觉刺激训练之前,治疗师应当了解患者受伤之 前的生活、性格和兴趣爱好,这样可以给予他更 有意义的感知觉刺激。患者对家人的语言、抚摸 和气息易产生反应,而对专业人员则较难。为此 ,从一开始治疗起,治疗小组中就应该包括一名 家庭成员,这对患者的治疗效果是很有帮助的 夹板和矫形器的使用 夹板和矫形器在早期阶段的 主要作用 在: ( 1)痉挛限制了患者功能活动并造成 ADL 的依赖; ( 2)存在关节活动受限; ( 3)潜在有发生软组织挛缩的可能。手和 腕关的夹板经常用来在休息的时候维持其 功能位和降低肌张力。正确的使用夹板是 2 小时交替穿戴。 第二阶段的患者作业治疗 第二阶段患者是清醒的,但经常表现出混 乱、动摇和不适宜的反应。对于这期患者 的作业治疗主要是 行为和认知能力 的训练 。 行为障碍的治疗 对行为异常的康复目标是积极消除他们的 不正常的、不为社会所接受的行为,促进 他们的亲社会行为。稳定限制的住所与结 构化的环境,是改变不良行为的关键。 躁动不安与易激惹性的处理 提供安全 结构化的环境减少不良刺激,如导管、引 流管等有害刺激;避免过于限制或约束患 者的行动能力;避免治疗次数过多时间过 长;对恰当的行为提供积极的反馈;对于 不安的情绪提供宣泄的方式,如散步或其 他体力性活动;最大限度减少与不熟悉工 作人员的接触。 易冲动的处理 提供一个安全、布局合理 、安静的房间;对不当的行为立即给予反 馈;用简单的奖励方法如实物、代币券等 教会患者自我控制。对所有恰当的行为进 行奖励;在不恰当行为发生后的短时间内 拒绝奖励性刺激;一旦不恰当行为出现应 用预先声明的惩罚;在极严重的不良行为 发生后,给患者厌恶刺激。 认知障碍的训练 (一)失认症训练 1单侧忽略(半侧空间失认)训练法 ( 1)不断提醒患者集中注意其忽略的一侧 。 ( 2)站在忽略侧与患者谈话和训练。 ( 3)对忽略侧提供触摸、拍打、挤压、擦 刷、冰刺激等感觉刺激,并嘱其说出刺激 的部位和感觉。 认知障碍的训练 ( 4)将患者所需的物品放置在忽略侧,要求其用 健手越过中线去拿取。 ( 5)鼓励患侧上下肢主动参与翻身,必要时可用 健手帮助患手向健侧翻身。 ( 6)在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其 对患侧的注意。 ( 7)阅读文章时,在忽略侧一端放上色彩鲜艳的 规尺,或使其用手摸着书的边缘,从边缘处开始 阅读,避免漏读。 认知障碍的训练 2视觉空间失认训练法 ( 1)颜色失认: 用各种颜色的图片和拼板 ,先让患者进行辨认、学习,然后进行颜 色匹配和拼出不同颜色的图案,不正确时 给予指示或提醒,反复训练。 ( 2)面容失认: 先用亲友的照片,让患者 反复看,然后把这些照片混放在几张无关 的照片中,让患者辨认出亲友的照片。 认知障碍的训练 ( 3)方向失认: 如画一张地图,让患者用 手指从某处出发到某处停下,让患者手放 停止处,要求其能原路找回出发点,如此 反复训练。连续无误可再增加难度。 ( 4) 结构失认: 让患者按治疗师要求用火 柴、积木、拼板等构成不同图案。如用彩 色积木拼图,治疗师向患者演示拼积木图 案,然后要求患者按其排列顺序拼积木, 如正确后再加大难度。 认知障碍的训练 3 Gerstmann综合征训练法 ( 1)左、右失认: 治疗者经常提供左右方 向的暗示,可说出左或右侧的参照物予以 诱导,也可在物体的左或右侧系上彩带予 以区别。让患者反复辨认身体的左方或右 方,接着辨认左方或右方的物体。左右辨 认训练可贯穿于运动训练、作业训练及日 常生活活动中。 认知障碍的训练 ( 2)手指失认 :给患者手指以各种触觉刺 激如用砂纸、冰等,让其呼出该手指的名 称,反复在不同的手指上进行。也可教患 者做手指运动如屈食指、对指捏、做数字 手势等。 认知障碍的训练 ( 3)失算: 给患者以能自动出现数目的作 业,让他辨认和熟悉其中的数字,如玩扑 克牌、投骰子等可以训练患者的数目知觉 ,有利于治疗失算。 ( 4)失写: 辅助患者书写,从序列词、姓 名到物体名称、短句。着重训练健手书写 。 认知障碍的训练 4病感失认训练法 询问和听取患者的感受,向患者耐心说 明其疾病的客观存在。对患者进行触觉刺 激,应用各种实物触及患者的手部和足部 ,嘱其鉴别。并教会患者在活动中对患肢 进行保护。 认知障碍的训练 5身体失认训练法 训练时可用人的轮廓图或小型人体模型让 患者学习人体的各个部分及名称。再用人 体拼板让患者自已拼配;同时,刺激患者 身体的某一部分,让其呼出这一部分的名 称,或呼出患者身体某一部分的名称,让 其刺激自己身体的这一部分。也可以看图 说明,让患者按要求指出身体各部分和呼 出身体各部位名称 。 认知障碍的训练 (二)失用症训练 1、结构性失用: 选用的作业确保对患者有 目的和意义。如训练患者对家庭常用物品 的排列、堆放等,可让治疗师先示范一下 ,再让患者模仿练习,开始练习时一步一 步给予较多的暗示、提醒,有进步后再逐 步减少,逐渐增加难度。同样可让患者复 制治疗者事先示范的平面或立体图形。 认知障碍的训练 2、 运动性失用: 如训练患者完成刷牙运 动,治疗师可与患者一起讨论活动的方法 步骤,把刷牙动作分解,示范给患者看, 然后提示患者一步一步完成或手把手地教 患者。也可以将牙刷放在患者手中,通过 触觉提示完成一系列刷牙动作。反复训练 ,改善后可减少暗示、提醒等,并加入复 杂的动作。 认知障碍的训练 3、 意念性失用: 当患者不能按指令要求 完成系列动作,可通过视觉暗示帮助患者 。如令其倒一杯茶,患者常常会出现顺序 上的错误,即不知道先要打开杯子盖子, 再打开热水瓶塞然后倒水这一顺序等,那 么就必须把一个个动作分解开来,演示给 患者看,然后分步进行训练,上一个动作 要结束时,提醒下一个动作,启发患者有 意识的活动,或用手帮助患者进行下一个 运动,直到有改善或基本正常为止。 认知障碍的训练 4、 意念运动性失用 : 训练前向患者说明 活动的目的、方法和要领。治疗时要设法 触动其无意识的自发运动。如患者划火柴 后不能吹熄它,可把点燃的火柴放到患者 面前他常能自动吹熄。因此要常启发患者 的无意识活动以达到功能目的。重复练习 某项活动时,每次都要按照同样的顺序、 方法去做。 认知障碍的训练 5、 穿衣失用: 教给患者对各类衣服的辨别 ,分清衣服的各个部位及他们与身体某个 部位的对应关系。训练穿衣时,训练者可 用暗示、提醒指导患者穿衣,甚至可一步 一步地用言语指示并手把手教患者穿衣。 最好在上下衣和衣服的左右、领口袖口作 上明显的记号以引起注意。 认知障碍的训练 (三)注意障碍训练 1、猜测游戏: 取两个杯子和一个弹球,让 病人注意看着由训练者将一杯反扣在弹球 上,让其指出球在哪个杯里。反复数次。 如无误差,改用两个以上的杯子一个弹球 ,方法同前;成功后可改用多个杯子和多 种颜色的球,扣上后让病人分别指出各颜 色球被扣在那里。 认知障碍的训练 2、删除作业: 在纸上连续打印成组的数字 符号或字母,让患侧用笔删去指定的符号 或某段,反复多次无误后,可增加难度。 如可缩小字体,增加字符行数,要求区分 大小写等。 认知障碍的训练 3、时间感: 给病人秒表,要求病人按训练 者指令开启秒表,并于 10秒内自动按下停 止秒表。以后延长至 1分钟,当误差小于 1-2 秒时改为不让病人看表,开启后心算到 10 秒停止,然后时间可延长至 2分钟,当每 10 秒钟误差不超过 1.5秒时,改为一边与病人 讲话,一边让病人进行上述训练,要求病 人尽量不受讲话影响分散注意力。 认知障碍的训练 4、实践活动: 如听讲、做笔记、瞄准、小 实验、参观等,以加强注意的目的性和调 节注意的紧张性。 认知障碍的训练 (四)记忆障碍的训练 1、朗诵法: 反复地朗诵需要记住的信息, 在朗诵的随后,大脑回忆与朗诵相一致的 图示印象,如回忆不出再朗读最终能回忆 起来。 认知障碍的训练 2提示法: 用活动信息的第一个字母或首 个词句来提醒记忆,如 “今天我要练习步行 ”,让患者记住 “今天 ”一词。在练习步行前 可问患者 “今天 ”有何安排,使患者回忆 “今 天 ”一词,随之联想到 “练习步行 ”。( PRICE)。 认知障碍的训练 3叙述法: 将需要记住的信息融合到一个 故事里,当患者在表达故事情节时,记忆 信息不断的叙述出来,提示患者去从事已 安排好的工作。 (太阳 商场 水果 伞 老人 笑容 高兴 家人 ;

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