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中医儿科学 传染病 流行性乙型脑炎 1 概述 一、定义;流行性乙型脑炎(简称: 乙脑 ) 是感染流行性乙型脑炎时邪(流行性乙型 脑炎病毒)引起,以高热、抽搐、昏迷为特征 的一种小儿急性传染性疾病。 二、发病情况: 1、季节: 本病的发生多在 7、 8、 9月盛夏时节,具 有明显的季节性。 2、年龄:自幼儿至老年均可发病, 10岁以下 小儿容易发生,尤以 2 6岁儿童发病率高。 2 概述 3、特点: 有较强的传染性。 轻证治疗及时,预后良好; 重症患儿,发病急骤,疾病传变迅速,容易出现内 闭外脱、呼吸障碍等危象,急需抢救,即使存活,往 往留有后遗症,甚至造成终生残疾。 近 20年来,由于大规模推行流行性乙型脑炎疫苗接 种,本病的发病率明显下降, 现少见流行,临床多为散发病例,发病后以轻症较 多见。 3 病因病机 流行性乙型脑炎发生的原因,为感染流行性 乙型脑炎时邪,与蚊虫的孳生和传播密切相关 。中医学认为,本病病因属于暑温时邪范畴, 故病发于夏至之后。 4 病因病机示意图 暑温时邪 急性期 邪犯卫气 热 突然发热,头痛呕吐 痰 烦 躁 不 安 风 项 强 不 舒 邪炽气营 热 壮 热 不 退 痰 神 昏 谵 语 风 四 肢 抽 搐 邪入营血 热 暮 热 早 凉 痰 神 识 迷 糊 风 肢 体 挛 急 恢复期 邪恋正虚 阴 虚 内 热 (热 ) (后遗症期 ) 营 卫 不 和 痰蒙清窍 痰 浊 内 阻 (痰) 痰 火 内 扰 内风扰动 气 虚 血 瘀 (风) 风 邪 留 络 5 临床诊断 1诊断要点 有明显的季节性,发生于 7、 8、 9三月。 发病大多急骤,初期发热无汗,头痛呕吐,嗜睡或烦躁不安 ,婴儿囟填,颈项抵抗感或强直,可见抽搐。 多数患儿发病 3天后进入极期,持续高热,嗜睡昏迷,频作 抽搐。 极重型患者还可出现邪毒内闭、气阳外脱的变证,产生脑疝 、呼吸衰竭等危症。 病程至 10天后,多数进入恢复期,身热下降,神志渐清,抽 搐由减轻至停止,逐渐向愈。 部分患儿仍可有不规则发热,意识障碍,吞咽困难,四肢僵 硬,失语,失明,耳聋等症状。 少数患儿发病 1年后仍有智力障碍,躁扰多动,肢体瘫痪, 癫癎发作等,称为后遗症期。 6 临床诊断 1诊断要点 神经系统检查:患儿肌张力增强,不同程度脑膜刺激征及锥 体束征。 实验室检查: 血象检查:白细胞总数多在 5日内增高,一般在( 10 20) 10 9 L, 中性粒细胞增至 80%以上。 脑脊液检查:早期压力增高; 白细胞计数多在( 50 500) 10 6 L, 分类以淋巴细胞 为主(早期以中性粒细胞为主); 蛋白轻度增高,糖与氯化物正常。 补体结合试验:乙型脑炎病后 2 5周内阳性; 血凝抑制试验发病 5天后出现阳性,第 2周达高峰。 7 临床诊断 2鉴别诊断 流行性乙型脑炎 中毒性菌痢 (乙脑) (疫毒痢) 相同点: 发生于 夏 季 发生于 夏 季 热、昏、抽 搐 热、昏、抽 搐 不同点: 发病 3天后进入极期 起病暴急 (发病后 24小时内 ) 囟填及颈项抵抗 无脑膜刺激征 脑脊液检查可见 脑脊液检查可无异常 早期压力增高 大便可有脓血 大便检查多属正常 粪便培养可见痢疾杆菌 8 辨证论治 1辨证要点 乙型脑炎以热、痰、风辨证为纲,急性期辨卫、气、营、血, 全病程结合虚实、表里辨证。 ( 1)辨别热证: 初期以表热证为主,发热恶寒,头身疼痛,颈强不舒。 初期后阶段转为里热证,由卫分证转气分证,壮热不退,神烦 嗜睡,颈项强直,恶心呕吐。 极期热证表现气营两燔,持续高热,神昏谵语,项强抽搐,脉 象洪数。 极期后阶段热入营血,热势朝轻暮重,胸腹灼热,舌质绛干。 恢复期多属虚热,阴虚发热,颧红烦闹,口干舌红; 营卫不和者低热起伏,汗出不温,面白神萎。 9 辨证论治 ( 2)辨别痰证: 急性期痰证主要辨无形之痰与有形之痰。 无形之痰为心神失主,表现为烦闹谵妄,嗜睡、昏迷不醒; 有形之痰为痰壅咽喉,闻之有声、吐之可见,重者与昏迷同见 ,可有痰堵窒息之虞。 恢复期、后遗症期痰证主要辨痰火与痰浊: 痰火证见躁扰不宁,哭闹不安,舌红苔黄腻; 痰浊证见痴呆,失语,吞咽困难,喉中痰鸣。 10 辨证论治 ( 3)辨别风证: 风证的表现为抽风,起因不同,临床表现也有区别。 初期邪在卫分,可为热扰风动,抽风于热势高时发作,为 时短暂,发作后神志清醒,是为外风; 邪入气分,高热不退,常因邪热炽盛,肝风内动,颈项强 直,牙关紧闭,肢体反复强直性抽搐,甚至角弓反张; 极期邪入营血,热盛阴伤,表现双目上翻,牙关紧闭,颈 项强直,四肢抽动,其昏迷较气分加深,抽搐力度较前减轻、 持续时间延长,且屡作难止。 恢复期及后遗症期的风证,其实证因暑风窜络痹阻气血, 证见强直性瘫痪或癫癎发作; 虚证因气阴亏损血瘀筋脉失养,肢体不用、肌肉萎软。 11 辨证论治 2治疗原则 流行性乙型脑炎的治疗以清热、豁痰、开窍、熄风为法则。 急性期以解热为先,清暑透表,佐以芳香化湿,使邪从外泄: 暑邪入里,宜苦寒清热,佐以通腑泄热; 邪郁化火,入营入血,则宜苦寒合咸寒清营泻火; 结合痰证、风证,施以开窍豁痰,镇惊熄风等法。 恢复期及后遗症期治以扶正祛邪: 余邪未尽,虚热不退,治以养阴清热或调和营卫; 痰蒙清窍,神识不明,治以豁痰开窍或泄浊醒神; 内风扰动,肢体失用,治以益气活血祛风或搜风通络舒筋。 12 辨证论治 3分证论治 ( 1)初期、极期(急性期) 邪犯卫气 邪炽气营 邪入营血 13 辨证论治 3分证论治 邪犯卫气 证候 : 突然发热,或但热不寒,头痛项强,无 汗口渴;常伴恶心呕吐,或见抽搐,神烦不安或 嗜睡;舌红苔薄白或黄,脉象浮数或洪数。 治法:辛凉解表,清暑化湿。 方药:偏卫分证用新加香薷饮加减。 常用香薷解表透暑; 连翘、金银花解表清热; 淡豆豉、扁豆花、厚朴化湿解暑。 14 辨证论治 邪犯卫气 辨证分析:本证于疾病初期,起病急骤,暑温初发、卫气同病为特征。 卫分证见发热恶寒,头身疼痛,颈强不舒; 气分证见但热不寒,烦闹口渴,脉象洪数。暑多夹湿,故患儿又常见头 身困重,恶心呕吐,嗜睡,苔腻等症。 需要注意的是,本病传变迅速,见卫分证则当知其必迅传气分,须早用 清气,以截邪势。 本病邪属暑温,常夹湿伤人,与风温病卫、气分证表现有所不同,亦须 辨识。 加减:卫分证未除,气分热已盛,选用银翘白虎汤。 偏气分证用白虎汤(伤寒论 )加减。 石膏清泄气分之热;知母、生甘草协石膏清热护阴; 钩藤、僵蚕熄风止痉;竹茹、藿香化湿和胃; 热盛便秘加大黄、全瓜蒌通腑泄热,或用凉膈散。 15 辨证论治 邪炽气营 证候:壮热不退,头痛剧烈,呕吐频繁,口渴 引饮;项强烦躁,神昏抽搐,喉间痰鸣,呼吸不 利,便干尿赤;舌绛苔腻,脉数有力。 治法:清气凉营,泻火涤痰。 方药:清瘟败毒饮(疫症一得 )加减。 常用生石膏、水牛角清气凉营; 生地、知母、丹皮凉营滋阴; 黄连、黄芩、菖蒲、大青叶清热解毒; 甘草甘平调和诸药。 16 辨证论治 邪炽气营 辨证分析: 本证为暑邪由卫表入里传入气营,或暑邪炽盛,直入气营 ,形成气营两燔、三焦火炽之证。 证候以高热、昏迷、抽风的暑温三大主症为特征。 偏气分证壮热有汗,口渴引饮,烦躁不安; 偏营分证神志昏迷,四肢抽搐,舌质红绛。 加减:抽搐频繁加羚羊角粉、钩藤,合安宫牛黄丸清热镇惊; 痰鸣烦躁加天竺黄、鲜竹沥,合猴枣散化痰开窍; 面白肢厥,呼吸不利加独参汤益气固脱; 汗出如珠,脉微欲绝加参附龙牡救逆汤以回阳救逆。 17 辨证论治 邪入营血 证候:热势起伏不退,朝轻暮重; 神昏口噤,项强抽搐,肢厥腹热,二便失禁,吐 衄斑疹; 舌质紫绛少津,舌苔薄,脉沉细数。 治法:凉血清心,增液潜阳。 方药:犀角地黄汤 (备急千金要方 ) 合增液汤 (温病条辨 )加减。 常用水牛角、丹皮、赤芍、板蓝根清营凉血解 毒; 鲜生地、玄参、麦冬增液潜阳; 竹叶心、连翘清心除 烦。 18 辨证论治 邪入营血 辨证分析:本证暑邪进一步深入,邪正相争,正不 胜邪,邪入营血,以伤津耗阴为特征。 证候特点为身热起伏不退,昏迷加深,反应低下, 时时抽掣,或见动血,舌质紫绛少津。 加减:高热不退加龙胆草、黄连清热泻火; 频繁抽搐加羚羊角粉、钩藤熄风止痉; 喉间痰鸣,神志模糊加天竺黄、菖蒲、郁金化痰开窍; 昏迷不醒加服安宫牛黄丸清心开窍。 四肢厥冷,加用参附注射液静脉滴注; 脉微细欲绝,加用生脉注射液静脉滴注。 19 辨证论治 3分证论治 ( 2)恢复期、后遗症期 阴虚内热 营卫不和 痰蒙清窍 痰火内扰 气虚血瘀 风邪留络 20 辨证论治 3分证论治 阴虚内热 证候:低热不退,或呈不规则发热;颧红手足 心热,虚烦惊惕,咽干口渴,便干尿短;舌绛 苔光,脉象细数。 治法:养阴清热。 方药:青蒿鳖甲汤合清络饮加减。 常用青蒿、地骨皮内清虚热; 鳖甲、生地、玄参养阴清热; 鲜芦根、丝瓜络、西瓜翠衣清热生津除烦。 21 辨证论治 3分证论治 阴虚内热 辨证分析: 本证见于恢复期,暑邪渐退,然阴液耗伤、余邪 未尽。以低热不已,两颧潮红,手足心灼热,咽干口 渴,舌质红绛为特征。 加减:大便秘结加瓜蒌仁、火麻仁润肠通便; 虚烦不宁加胡黄连、莲子芯清心除烦; 惊惕虚烦加钩藤、珍珠母安神除烦。 22 辨证论治 3分证论治 营卫不和 证候:身热时高时低; 面白神疲,多汗肢凉,大便溏薄,小便清长; 舌质胖嫩,舌淡苔白,脉象细数无力。 治法:调和营卫。 方药:黄芪桂枝五物汤(金匮要略)加减。 常用桂枝、生姜、白芍调和营卫; 黄芪、白术、大枣、甘草健脾益气; 生龙骨、生牡蛎、浮小麦敛阴止汗。 23 辨证论治 3分证论治 营卫不和 辨证分析: 本证见于恢复期,病后失调,或余邪未尽,卫 阳受损,卫外不固,营阴外泄。以身热起伏,多汗 出而不温,体虚易感为特征。 加减:神疲乏力加太子参、怀山药益气健脾; 纳呆便溏加鸡内金、焦山楂和胃消食; 感寒流涕加苏叶、防风解散表寒。 24 辨证论治 3分证论治 痰蒙清窍 证候:神识不清,或见痴呆,语言不利,或 见失语;吞咽困难,口角流涎,喉间痰鸣; 舌质胖嫩,舌苔厚腻,脉象濡滑。 治法:豁痰开窍。 方药:涤痰汤(严氏易简归一方)加减。 常用胆星、半夏、天竺黄、菖蒲化痰开窍; 陈皮、郁金、枳壳、瓜蒌皮理气化痰。 25 辨证论治 3分证论治 痰蒙清窍 辨证分析: 本证见于恢复期、后遗症期,痰浊内闭,清窍 被蒙。以神识呆滞,吞咽困难,喉间痰鸣,舌苔厚 腻为特征。 加减:四肢抽搐加全蝎、蜈蚣、僵蚕镇惊熄风。 痰涎壅盛,喉间痰鸣,可用礞石粉 2份、月 石粉 1份、 玄明粉 1份,混匀,每服 1 3g, 1日 3次,以 泄浊化痰。 26 辨证论治 3分证论治 痰火内扰 证候:嚎叫哭吵,狂躁不宁; 手足躁动,或虚烦 不眠,神识不清,咽喉干燥,口渴欲饮; 舌质红绛 ,舌苔黄腻,脉数有力。 治法:涤痰泻火。 方药:龙胆泻肝汤加减。 常用龙胆草、栀子、黄芩泻火清心; 天竺黄、胆南星、青礞石涤痰降气; 当归、生地、白芍、甘草养阴安神。 27 辨证论治 3分证论治 痰火内扰 辨证分析: 本证见于恢复期、后遗症期,热郁肝胆,痰热 互结,扰乱心神。以狂躁不宁,神识不清,舌质红绛, 舌苔黄腻为特征。 加减:躁扰不眠,加生龙骨、灵磁石、远志安神定志 ; 狂躁不宁加朱砂(水飞) 0.1 0.2g , 每日 3次 ,以镇惊安神。 28 辨证论治 3分证论治 气虚血瘀 证候:面色萎黄,肢体不用,僵硬强直,或震 颤抖动;肌肉萎软无力,神疲倦怠,容易出汗 ;舌质偏淡,舌苔薄白,脉象细弱。 治法:益气养阴,活血通络。 方药:补阳还五汤(医林改错)加减。 常用黄芪、当归、鸡血藤益气养血; 川芎、红花、赤芍活血化瘀; 桂枝、桑枝、地龙通经活络。 29 辨证论治 3分证论治 气虚血瘀 辨证分析: 本证见于恢复期、后遗症期,乃热病后气血受损, 气虚血瘀,筋脉肌肉失养。 神疲倦怠,易感多汗,肌肉萎软,肢体不用为特征 。 加减:肢体强直,加白芍、生地、乌梢蛇滋阴祛风; 肌萎瘦削,加人参、茯苓、五加皮补气生肌; 并结合中药外治、针灸、推拿等方法治疗。 30 辨证论治 3分证论治 风邪留络 证候:肢体强直瘫痪,关节僵硬; 角弓反张,或有癫痫发作; 舌苔薄白,脉细弦。 治法:搜风通络,养血舒筋。 方药:止痉散(验方)加味。 用蕲蛇 (或乌梢蛇)、 全蝎、蜈蚣、僵蚕、地 龙搜风通络; 当归、生地、白芍滋阴柔筋; 红花、鸡血藤活血化瘀。 31 辨证论治 3分证论治 风邪留络 辨证分析: 本证见于恢复期、后遗症期,乃余邪未尽,风邪 内窜,留注经络,气血痹阻。以肢体呈强直性瘫痪为特征。 加减:角弓反张,加葛根、钩藤舒筋活络; 癫痫发作,加羚羊角粉、胆南星、天麻、钩藤熄风 定癎。 32 其他疗法 1中药成药 2药物外治 3推拿疗法 4针灸疗法 5西医疗法 33 其他疗法 1中药成药 清开灵注射液:每次 10 20ml, 加入 10葡萄糖注射液 100 250 ml中静脉滴注, 1日 1次。用于急性期各证。 小儿羚羊散:每服: 1岁 0.3g, 2岁 0.375g, 3岁 0.5g, 1日 3 次。用于急性期高热不退。 2药物外治 安宫牛黄丸 1粒,大黄苏打片 10片。加入温水 100ml溶解,作保留灌肠 15 20分钟。用于急性期腑实高热,神 昏抽搐。 3推拿疗法 掐天庭,掐人中,掐老龙,掐端正,掐二人上马,掐精宁, 掐威灵,捣小天心,拿曲池,拿肩井,拿委中,拿昆仑。每日 1 2次,连续 1 2天。镇惊熄风。用于急性期高热抽搐。 34 其他疗法 4针灸疗法 ( 1)体针: 急性期取百会、风府、风池、大陵、后溪、涌泉、气海。 高热加曲池、大椎用泻法,委中以三棱针点刺出血, 留针 20分钟; 抽搐加水沟、身柱、合谷、太冲,用泻法,持续运针至搐止; 呼吸衰竭可深刺会阴、涌泉,捻转提插持续运针 15 20分钟; 尿潴留加关元、曲骨、三阴交,其中关元可透曲骨穴,反复施 以泻法,取三阴交穴,平补平泻法,须针至有尿感后出针。 恢复期、后遗症期取大椎、曲池、足三里、四神聪、风池。针 刺平补平泻法。舒筋活络,行气化滞。用于肢体不用。 35 其他疗法 4针灸疗法 ( 2)头针: 运动区、舞蹈震颤区、语言区、感觉区。 配合体针:失语加哑门、廉泉、通里; 角弓反张加神门、筋缩、内关、大陵、肾俞; 肌肉拘挛,肢体瘫痪,针刺曲池透少海,阳陵泉透阴陵泉; 阴虚内热加三阴交、大钟、水泉。 实证用泻法

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