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文档简介

颅脑损伤的临床诊断与治疗 1 前言 由于社会发展,颅脑外伤日益增多,是当 今威胁人类生命健康的主要疾患之一。 据统计资料显示,颅脑伤仅次于四肢伤, 占全身各部位损伤的 10-20%,重型颅脑损 伤死亡率高达 30-50%。外伤致死的病例中 ,因颅脑伤致死者占 40%。 颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤、脑 损伤,三者可单独发生,也可同时存在。 2 1.损伤方式 u直接损伤: 加速伤:运动的物体 撞击头部,棒击等; 减速伤:运动的头部 撞击静止的物体,对 冲伤; 挤压伤:挤压颅骨变 形致伤,产伤; 3 1.损伤方式 u间接损伤: 传递性损伤:脊柱至颅底,坠 落传导; 挥鞭样损伤:植物状态的主要 原因,剪力,弥漫性轴索损伤 ) 创伤性窒息:胸部猛烈挤压, 经上腔静脉、颈静脉,逆行传 入颅内,脑血管过度充盈,踩 踏伤; 4 2.损伤机理 u颅骨骨折变形,挤压,刺 破脑组织 内凹,颅高压,冲击力 回弹,负压 u 脑组织在颅内的运动 直线运动:对冲伤,颅面 伤 旋转运动:大脑镰,小脑 幕, DAI 5 3.损伤分类 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 6 3.1头皮损伤 相关解剖 皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜 下层 颅骨骨膜 7 3.1头皮损伤 头皮血肿 皮下血肿 :硬,痛,中心凹陷; 帽状腱膜血肿 :软,易休克,不很痛; 骨膜血肿:不超过颅缝,外板骨折引起,痛。 头皮撕脱伤 : 帽状腱膜下层或骨膜下撕脱,加压, 植皮,外板凿除法 头皮擦伤、头皮挫伤 头皮裂伤 : 出血多,不易闭合,加压和紧急缝 头皮缺损 头皮褥疮 8 3.2颅骨损伤 分类 根据骨折是否与外界相通又分为: 开放骨折和 闭合骨折 9 3.2颅骨损伤 根据骨折形态可分为: u线形骨折 10 3.2颅骨损伤 u凹陷骨折 11 3.2颅骨损伤 u粉碎骨折 12 3.2颅骨损伤 u洞形骨折 13 3.2颅骨损伤 根据骨折部位分为: 颅盖骨骨折和颅底骨折 14 3.2颅骨损伤 不同部位和暴力方向所致颅底骨折的模式 u颅底骨折 前颅底骨折 中颅底骨折 后颅底骨折 15 3.2颅骨损伤 颅前凹骨折 : 熊猫眼 脑脊液鼻漏 气颅 前组颅神经损 伤 16 3.2颅骨损伤 n颅中凹骨折 : 脑脊液耳、鼻 漏 前中组颅神经 损伤 鼻出血(颈内 动脉破裂孔) 搏动性突眼 周围面瘫 听力下降。 周围性面瘫 17 3.2颅骨损伤 TCCF 创伤造成颈内 动脉与海绵窦 之间形成异常 的动静脉交通 搏动性突眼与 球结膜充血 震颤和血管杂 音 18 3.2颅骨损伤 n颅后凹骨 折 Battle征 9-12颅神 经症:声 嘶、呛咳 19 3.3脑损伤 分类 (按损伤原因 和类型 ) 原发性脑损伤 和继发性脑损 伤 开放性脑损伤 和闭合性脑损 伤 (硬脑膜是否破裂 ) 20 3.3.1原发性损伤 脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性轴突损伤 原发性脑干伤 21 3.3.1原发性损伤 3.3.1.1脑震荡 最常见的轻度原发性脑损伤 表现为一过性、广泛性脑组织的功能障碍 无明显结构上的变化,显微镜下可见神经组织结构 紊乱。 伤时立即出现短暂的意识丧失 有逆行性遗忘 神经系统检查无阳性体征 CSF检查正常 ,影像学检查颅内无异常发现 预后好,多数能完全恢复 22 3.3.1.2脑挫裂伤 外力造成的原发性脑器质 性损伤 临床表现: 1. 意识障碍 2. 颅内压增高与脑疝 3. 头痛与恶心呕吐 4. 局灶症状与体征 Cushing: 呼吸,脉 搏慢,血压高 定位体征: 偏瘫,失 语,偏盲,瞳孔,体 温。 23 3.3.1.3弥漫性轴突损伤 u 头部遭受加速性旋 转外力时,因剪应力 而造成的以脑内神经 轴索肿胀断裂为特征 的损伤 。 u 临床表现: 意识障碍重 瞳孔和眼球运动改 变 旋转性损伤 24 3.3.1.3弥漫性轴突损伤 中线附近 脑白质、 灰质白质 交界区、 胼胝体等 处可见散 在小出血 病灶 25 3.3.1.4原发性脑干伤 是一种极为严重,常是致 命性的损伤,死亡率极高 加速或减速性旋转损伤或 挥鞭样损伤 受伤后立即陷于深度而持 久的意识障碍 ; 早期出现去大脑强直发 检查 ,有助于明确 诊断、了解伤灶的具体部 位和范围。 去大脑强直去大脑强直 26 3.3.2继发性脑损伤 颅内血肿 临床上根据血 肿发生的部位 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 27 3.3.2.1硬膜外血肿 加速伤多见,急性多见 常有典型常有典型 “中间清醒期中间清醒期 ” 常发生在暴力作用点或常发生在暴力作用点或 其邻近区,多与线形骨其邻近区,多与线形骨 折相并发折相并发 位于颅骨内板与硬膜之 间,一般呈梭形, 随脑随脑 疝的形成可出现进行性疝的形成可出现进行性 患侧瞳孔散大和对侧肢患侧瞳孔散大和对侧肢 体瘫痪。体瘫痪。 出血来源:脑膜中动脉 、静脉,静脉窦。 28 3.3.2.2硬膜下血肿 多为减速伤,常在对冲部 位 位于硬脑膜与脑皮质之间 是颅内血肿最常见的。 伴发于脑挫裂伤 、单纯脑 皮质浅血管损伤 出血来源脑皮质的动静脉 影像学检查: 颅骨内板与 脑之间有一星月形或半月 形高密度阴影。 临床表现无特异。 29 慢性硬膜下血肿 多好发于 50岁以上,有轻微头部外伤史或甚至没 有外伤史, 病程 3周 临床表现:慢性颅内压增高症状,局灶症状和体 征,智力和精神症状。 影像学检查:颅骨内板半月形低密度、不等密度 阴影,增强时可见到血肿包膜。 30 31 3.3.2.3脑内血肿 血肿是在脑实质内,主要是脑挫裂伤所致。 损伤机制一:额颞叶对冲性或撞击性脑挫裂伤所致,血肿 位于额颞叶内,常与硬膜下血肿相并发; 32 3.3.2.3脑内血肿 损伤机制二:凹陷粉碎骨折伴脑挫裂伤所引起, 血肿部位随骨折部位而异,不一定伴有硬膜下血 肿。 33 3.3.2.3脑内血肿 有时脑内血肿可 破入脑室 继发性脑室出血 后果严重,预后 差 34 二、诊断 按损伤程度分类(中华医学会神经外科分会 1997 ) 轻型:无颅骨骨折,且意识丧失或记忆丧失不超 过 30 分钟。 中型:颅骨骨折,或意识丧失、记忆丧失超过 30 分,小于 24 小时。 重型:所有颅内血肿、脑挫裂伤、或意识和记忆 丧失大于 6 小时。 特重型: 原发脑损伤重,伤后深昏迷,去大脑强 直或休克;已有晚期脑疝。 35 二、诊断 按类型分类 按时间 急性 亚急性 慢性 按硬膜完整性 闭合性 开放性 内开 放性 按程度 轻型 中型 重型 36 国际标准评分 GCS( Glasgow Coma Scale) 特重 5分 ,重 6-8分 ,中 9-12分,轻 13-15分, 昏迷 70mmHg 阶梯治疗 1:脑室引流 甘露醇 轻度过度通气 (PaCO2 30-35mmHg) 阶梯治疗 2:大剂量巴比妥疗法、过度通气 (PaCO2 30mmHg) 监测 SjO2, AVDO2和 CBF 其它(开颅 减压手术) 严重颅脑损伤颅内高压与脑灌注压 阶梯治疗方案 (美国 Virginia大学医学院, 2005) 阶梯治疗 1:插管,正常通气( PaCO2=32-36 mmHg);充分镇静与止痛;必要时神经肌松麻痹。 阶梯治疗 2:头部中度抬高( 30)。 阶梯治疗 3: 脑室外引流。 阶梯治疗 4:甘露醇( 0.25-0.5g/kg) i.v 阶梯治疗 5:轻 /中度低温( 32 34 ) 24小时。 阶梯治疗 6:手术减压。 阶梯治疗 7:在 EEG控制下( 90脑电抑制) “巴比妥昏迷 ”疗法。 48 救治原则 5.合理使用各种 药物 5.1规范使用甘露醇: 5.1.1曾经是 治疗 TBI的 基石,但目前是颅脑 创伤病人救治过程中 最有争议的药物之一 。 49 救治原则 5.1.2美国颅脑创伤救治指南规定:颅内压( ICP) 20mmHg的局部脑挫裂伤、颅内血肿的 急性颅脑创伤病人,不应该使用甘露醇,更 不能长期使用甘露醇。 5.1.3甘露醇使用说明书: 【 禁忌症 】 颅内活 动性出血者。 5.1.4甘露醇脱水依赖完整的血脑屏障,颅脑 创伤时血脑屏障破坏,进入并聚集在组织间 隙,造成局部高渗,加重水肿。 50 救治原则 5.1.5如需使用应间歇快速给药,常用半 量,可联合运用速尿 +白蛋白。 5.1.6使用时应密切监测血浆渗透压、电 解质及血容量。 5.1.7 硬膜外出血、慢性硬膜下血肿等 情况使用可使出血量增加。 5.1.8高渗盐水的使用可替代甘露醇? 51 救治原则 5.2合理运用激素 5.2.1使用糖皮质激素开始于 20世纪 60年代, 主要基于糖皮质激素的抗炎作用,能减轻脑 水肿,减少自由基生成,抑制神经细胞的脂 质过氧化反应,稳定细胞膜的通透性,保护 神经细胞,抑制血管收缩物质的生成。 5.2.2但是 20世纪 70年代中期以来,人们对糖 皮质激素治疗脑创伤的作用产生了怀疑,通 过多中心试验证实糖皮质激素对患者的病死 率和病残率无显著影响。 52 救治原则 5.2.3美国神经外科医师联合会于 1996年宣 布糖皮质激素不应用于闭合性脑创伤的治疗 。这并不是因为单纯的治疗效果不佳,同时 还考虑到激素的不良反应。因此对脑创伤后 的激素治疗应该严格把握适应症,不宜常规 使用。 5.2.4在没有禁忌症的情况下,糖皮质激素 可大量,短期,早期应用,目的在于减少颅 脑损伤后的内源性损害因子的产生,及内分 泌紊乱时的激素调节治疗。 Hormone modulation therapy,HMT 53 救治原则 5.3早期预防应激性溃疡的发生 5.3.1颅脑创伤后可并发应激性溃疡,该并发 症与颅脑创伤的严重程度密切相关。 5.3.2临床上把创伤后并发应激性溃疡视为重 型颅脑损伤的标志。 5.3.3对颅脑创伤患者,主张早期进行应激性 溃疡的发生。可考虑使用 H2受体拮抗剂及 质子泵抑制剂。 54 救治原则 5.4脑细胞保护药物的使用 5.4.1脑保护是指在尚未发生脑损害之前或遭 受损伤的早期过程中,采取保护脑组织细胞 的预防治疗措施 ,恢复脑功能。 5.4.2脑细胞保护药物种类繁多,临床上常用 的脑细胞保护药物大致包括钙离子拮抗剂, 阿片受体拮抗剂,抗氧化剂, GM1,抗炎性 反应剂、自由基清除剂。 5.4.3对于 TBI患者,为改善预后,降低致残 率,应该早期选择脑保护药物。 55 救治原则 5.5预防性抗癫痫药物 5.5.1早期癫痫发作常与脑挫裂伤、凹陷性骨折、急 性脑水肿、 SAH、颅内血肿刺激有关,多属暂时性 发作,晚期癫痫发作多由脑膜 -脑疤痕、陈旧性凹 陷性骨折骨性压迫、脑脓肿、颅内异物、慢性硬 膜下血肿引起,多数脑内已形成固定的癫痫灶, 发作多为持续性。 5.5.2部分临床试验证实苯妥英钠、丙戊酸钠对预防 早期癫痫发作有一定效果,但不能预防晚期癫痫 的发生,故主张对颅脑创伤后有癫痫发作高危风 险的患者应预防性使用抗癫痫药物治疗 1周。 56 救治原则 5.6合理使用抗生素 5.6.1使用能通过 BBB的抗生素,卫生部推荐早期 预防感染应使用头孢唑啉、头孢曲松 . 5.6.2存在肺部等处感染时,根据病原学检查选择 敏感抗生素。 5.7合理适量的营养治疗 5.7.1早期给予(伤后 24-72小时),首选肠内, 低热卡、预消化制剂。 5.7.2谷氨酰胺、 -3 脂肪酸等免疫营养物质可 减 弱早期过度激

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