临床抗菌药物的合理应用ppt课件

临床抗生素的合理选择 1 G+菌 G -菌 毒力 抑制和消灭细菌抑制和消灭细菌 耐药耐药 医治感染性疾病一定不可忽视 病人的病情 微生物状况 医师的作用 抗生素 抗菌药抗菌药 评估病原微生物 选择抗菌药物 评价疗效好坏 是否为耐药菌株 进一步作出处理 2 选择是人类的基本活动 著名的管理学家彼得 .德鲁克曾说过： “ 如果未来 的历史学家回顾今天，他们会记得今天最大的改革并 不是技术或网络的革新，而是 人类将拥有选择 ” 医药学知识 ，是合理选择药物的基础；认真的 思 考、知识的厚积， 可以帮你作出选择， 信息 +思考 选择 就是一种 智慧 选择 ，一是为自己选择，一是为他人选择，如果为他 人选择如同为自己选择一样，那就是 智慧与道德的完 美结合 3 医师一生 为病人选择 ， 选择 是医生 智慧的结晶 。 今天要 交流的信息 是，如何为病人选好抗生素，为患 者解除痛苦、缩短病程、治愈病人 为病人做选择要有 “ 三戒 ”“ 两防 ”“ 一积累 ” 一、力戒对药物 “ 不解 ” ,应做到对药 无所不知 二、力戒对病情 “ 盲目 ” ,应做到对病 了如指掌 三、力戒人为的 “ 诱惑 ” ,应做到对钱 不为所动 一、防药物治疗 “ 无效 ” ,应做到用药 方法正确 二、防药物诱导 “ 耐药 ” ,应做到掌握 耐药规律 一、积累，在治疗中经常 “ 反躬自省 ” ，总结经 验吸取教训 4 用药依据 以卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 为指南。 结合目前抗生素应用的现状。 参考医院病原菌药敏试验结果。 推荐适合自己所在医院临床的抗生素预 防和治疗。 5 抗生素临床应用的方法 降阶梯治疗 即经验性治疗向靶向治疗 转换。 其必要条件是获得可靠的病原学诊断 6 经验治疗 用药前 留取培养标本 完善基础疾病的详细描述，掌握慢性心 肺肝肾疾病情况，收集 3月内抗生素应用 史，关注病人有感染高危因素（糖尿病 ，营养不良、免疫低下，高龄）情况。 使用针对性最强的药物，争取经验治疗 最接近目标 使用策略主张降阶梯疗法：先强后弱， 先广谱后窄谱，做到起始正确 7 经验性治疗 B-内酰胺类和阿奇霉素联用作为重症、 难治或考虑为混合感染的经验性治疗是 合理、有效和安全的。 8 把握时机，整体观念 用药起始正确提前进入治疗点，把握控 制感染的黄金时段 全面、系统、动态地看待每一个感染病 人，时刻注意保护其重要脏器的功能 抗生素是治疗选择之一，不是全部，支 持治疗和精心护理同样重要 一定要熟知药物的药动和药效学特点， 了解药物的常见不良反应。成功的目标 是患者的痊愈。 9 起始治疗的观察 接受了起始正确抗生素治疗的患者，临 床参数的改善在第一周最为明显 超过 7天的抗生素治疗后，在体温、 WBC 、氧合等方面极少有进一步的改善 前 3天 感染中毒症 的改善与住院生存率相 关 缺乏 感染中毒症 的临床改善，尤其动脉 氧合，预示死亡率的增加 10 感染中毒症伴有 器官功能不良、或（和）低灌注、或（ 和）低血压的征象 代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少 尿或者急性呼吸窘迫综合症 11 靶向治疗 细菌培养和药敏实验是合理选择抗生素 的根本依据。 根据病原菌的药敏结果目标性的应用抗 生素。 12 临床与病原体和药敏结果采纳 问题 培养出的细菌是否致病菌，能排除它不 是定植菌或污染菌吗？ 报告耐药，临床是否耐药？ 临床事实最重要！药物的更换与否取决 于临床治疗事实。 13 抗菌药物的处方艺术 个例：临床疗效好，病原菌清除 群体：减缓耐药，延长药物寿命 用药高人：分层（次）使用针对性最强 的药物，经验治疗最接近目标 至高境界：人文关怀和处方艺术的有机 结合 14 目前抗生素应用的现状 药物的档次 以药物对病原菌的敏感性 为标准： 上呼吸系统感染抗生素使用起点偏高 。 重症感染选用抗生素起点偏低。 外科预防用药档次偏高。 15 抗生素的用药剂量需明确 目前多数采用静脉给药的抗生素误将日 剂量当作一次使用量。 抗生素日应用量超过药物说明书常规剂 量 1.5倍时为超量使用。 超量使用与抗生素相关性肠炎的发生密 切相关。 16 用药方法需规范 B-内酰胺类抗生素为时间依赖性抗生素 。 常用的 B-内酰胺类抗生素除头孢曲松外 ，其他药物半衰期不足 2小时，要求每天 静脉给药 2-3次，以保持血药浓度在最低 抑菌浓度之上。 17 用药疗程 临床治疗要求：抗生素（不包括 B-内酰 胺类抗生素）合理应用的疗程是 3-10天 。 B-内酰胺类抗生素应用疗程一般为 710 天。 内科系统可用至 14天。 18 抗生素用药存在问题 B-内酰胺类抗生素： 单次给药剂量大。 用药频次不足。 用药时间过长。 19 社区 G 菌、 G 菌感染的不同情况 社区感染中 G 菌 多见于： 年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染 社区感染中 G 菌 多见于： 新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治 不愈的重症感染 20 对门诊病人首先要假定它们是敏感菌 1、考虑：肺炎链球菌，用 头孢氨苄 或头孢克 罗 2、考虑：嗜血流感杆菌，用 希舒美 3、考虑：上述二者，用 头孢氨苄希舒美 4、考虑：上述治疗无效，可能为 G菌，可用 头孢克肟或头孢他美酯 5、支、衣原体 IgM阳性，先后用 红霉素 、克拉 霉素、 罗红霉素之一种，再用 希舒美，不可 同时使用 21 四、住院病人抗生素的选择 全面 采集病史 要围绕 “ 臆断 ” 进行实验室检查 影像学 检查不可或缺 多方位寻找切入点 ，进行综合分析 成大事者，善抓机遇。防止多米诺现象。 22 尽一切可能作 病原学检查 注意感染的 多米诺骨牌现象 避免 院内感染 （再感染） 警惕 新细菌 造成的感染 倍加注意细菌的 耐药问题 23 外科系统抗生素的使用 预防应用：抗生素在外科领域的预防性 应用非常重要 -如果发生手术部位的感 染，其结果是住院时间延长，再次住院 的可能性增加，死亡的危险性增加。 24 预防用药需杀灭的细菌 从细菌学角度看，导致无菌手术感染的 主要原因是外界细菌的污染引起，病原 菌主要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球 菌。 25 具体临床实践 中的用药原则 1.选用敏感抗生素抗感染 2实施合理的药物配伍 3.防范院内存在的感染 26 骨科手术预防应用 除采用一代头孢防范切口部位金黄色葡 萄球菌和表皮葡萄球菌感染外。 氟喹诺酮类药物在骨关节部位分布浓度 高，也可选用。 27 颅脑手术预防用药 除采用一代头孢防范切口部位金黄色葡 萄球菌和表皮葡萄球菌感染外，还必须 考虑可能导致颅内感染的革兰阴性杆菌 的感染，三代头孢类药物中的头孢曲松 可做预防应用。 28 腹腔手术预防应用 其致病菌多为大肠埃希菌和脆弱拟杆菌 为主的混合性感染 -左氧氟沙星具有良好 的组织渗透性和分布性，血浆半衰期 6-7 小时。后效应 2-6小时。其预防和治疗疗 效优于常规药物三代头孢。 29 预防性使用抗生素的用药时机 合理预防性使用抗菌药物的最佳时间选 择应在术前 1小时或麻醉开始时，预防性 使用抗菌药物指在感染尚未发生之前即 开始应用，因为患者将要经历感染高危 因素的侵袭，必须有明确的时间性和目 标性。 30 预防手术所致的感染用药时机 是关键 1. 手术前 1小时或麻醉开始时给药 1次（通常在 麻醉诱导期），静脉推注或在 20-30分钟内快速 滴完。可使有效浓度分布致手术区，有效地降 低术后切口感染风险。 2. 如手术时间大于 3小时或失血量大于 1500毫 升，应于手术中给予第 2剂，总的预防用药时 间至术后 24小时。个别情况可延长至 48小时。 3. 手术后回病房再开始预防用药时机不恰当。 31 手术预防用药 赶在污染发生之前， “严阵以待 ” 过早给药无益，属无的放矢 在手术室给药而不是在病房给药 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应 在手术前 1天给药，不宜连用 3天 32 回顾外科系统抗生素的用药现 状 部分病人存在从手术前 2-3天开始使用直 到手术后拆线，甚至出院时才停用，也 有带药出院后继续用。 部分临床医生认为：抗生素用的早、疗 程长才能更好地预防术后感染的发生。 其实这是用抗生素认识上的误区。 33 上呼吸道感染的用药 依据 抗菌药物临床应用指导原则 ， 口服二代、三代头孢菌素不作为一般上 呼吸道感染的一线用药。 34 临床常见致病菌感染的用药 临床常见的致病菌金黄色葡萄 球菌和表皮葡萄球菌常引起败血症 、肺炎、全身性感染、心内膜炎、 胃肠炎等。临床治疗时应适时提高 药物的档次。目前对该菌敏感的抗 生素为一、二代头孢和碳青霉烯类 的泰能及阿奇霉素。 35 五、 ICU抗生素的选择 应该多次做培养以明确细菌 ICU多见的细菌是（ ICU是细菌耐药的温 床） 耐甲氧西林金葡菌 耐甲氧西林肺炎链球菌 肺炎克雷伯杆菌耐药株 铜绿假单胞菌耐药株 鲍氏不动杆菌耐药株 嗜麦芽假单胞菌全面耐药株 白念珠菌 36 抗生素要广覆盖，降阶梯加综合治疗 联合 万古霉素美平或其他 ，视培养结果和疗效渐减 耐药 肺炎克或其他 G-菌 美平、四代头孢 耐甲氧 肺链或金葡 万古、替可拉宁、利福霉素 多重耐药菌 铜绿假单胞菌 美平、四代头孢、大环 鲍氏 不动杆菌 耐药株 丁氨卡那，氨曲南 阴沟肠杆菌 四代头孢菌素、碳青霉烯类 嗜麦芽窄食单胞菌 天然和获得性耐药菌，首选 复方新诺明 ，早期 、足量用药 忽忘支持治疗和免疫治疗 37 必要时也可采用 “大万能 ”方案 亚胺培南 + 万古霉素 + 大扶康 38 ICU呼吸机相关性肺炎 由于鼻腔过滤湿润系统和气管的黏液纤毛传递 系统所构成的防御屏障遭到破坏，使细菌更易 入侵机体并发肺炎。 常见致病菌为肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、 铜绿假单胞菌等。泰能、氨曲南、左氧氟沙星 疗效好。 细菌对头孢类药物往往呈现多重耐药的特点， 临床不选用。 经验用药时避免低疗效药物。 39 关于泰能 为目前抗生素中的高端药物。对革兰阳 性菌、阴性菌及厌氧菌中的脆弱拟杆菌 有良效。 40 关于氨曲南 氨曲南主要用于敏感的革兰阴性菌所致 感染，由于有较好的耐酶性能，因此， 当病原菌对青霉素类、头孢类和氨基甙 类药物不敏感时，应用该药物常可有效 。 41 特别提醒 氨曲南 对 G菌 无抗菌活性 ，对病原菌未明的 严重感染，必须与抗 G菌药联合应用 42 关于左氧氟沙星 左氧氟沙星具有显著的肺组织分布性， 在肺上皮衬液中浓度高。在气道和肺泡 内的浓度高于血清浓度，血浆半衰期 6-7 小时。 43 老年住院患者尿路感染的选药 主要病原菌是属革兰阴性杆菌的大肠埃 希菌，该菌目前对二、三代头孢菌素比 较敏感，泰能最敏感。 44 老年患者使用抗生素注意问题 剂量为正常治疗量的 2/3或 1/2。 选择低毒性并具杀菌作用的抗生素，通 常是头孢类。 耳肾毒性大的氨基甙类在严密观察下慎 用。 45 抗生素相关性肠炎 抗生素抑制肠道内对其敏感的微生物，改变菌 群的组成，使机会致病菌增生，例如难辩梭状 芽胞杆菌的增生。 患者在严重感染状况下，肠道蠕动减慢，消化 液分泌减少，肠黏膜屏障受损，在应用抗生素 的条件下又引起条件致病菌的大量繁殖、释放 内毒素，发生菌群移位，形成内源性感染。引 起患者脱水、休克、脓毒症等。 46 诱发抗生素相关性肠炎 的药物 除万古霉素外，抗生素均可诱发抗生素 相关性肠炎，其中以头孢类药物最常见 。 甲硝唑或替硝唑适时治疗可对抗 抗生素 相关性肠炎。 47 保护肠道微生态平衡的方法 对危重患者尽量给予肠营养和进食，促 进肠功能恢复。 肠营养制剂要含可溶性纤维，易于吸收 和肠功能恢复。 48 关于酶抑制剂 酶抑制剂不具有抗菌活性 l酶抑制剂复方抗生素不要用于用于中枢神经系统感染 49 头孢曲松钠 的配伍 在生理盐水和含糖输液中稳定。加 入林格氏液中发生沉淀，属配伍禁 忌。禁止和钙制剂配伍。 50 头孢哌酮舒巴坦的配伍 在生理盐水和含糖输液中稳定。和 甲硝唑输液（含糖或含盐