一起罕见异位结节性甲状腺肿误诊切除后的医疗纠纷思考.docx

一起罕见异位结节性甲状腺肿误诊切除后 的医疗纠纷思考 【关键词】 甲状舌管囊肿；异位甲状腺；医疗纠纷 【中图分类号】I)9194； R653 【文献标识码】B 【文章编号】1007-9297(XX)04 一 O244 一 O3 笔者报道一起医疗纠纷案例。罕见的异位结节性 甲状腺肿，手术前误诊为甲状舌管囊肿，手术中发现 是 结节性甲状腺肿，由于两种疾病都能适用手术治疗方 法，于是没有终止手术而是继续切除病变部位，术后 6 天患者痊愈出院，3 个月后出现甲状腺功能低下症状， 1 年后诊断为甲状腺功能低下，从而引发的一起医疗 纠纷。 案例资料 某女，9 岁。于某年 2 月 27 日因发现颈部生长无 痛性肿块 4 年、逐渐增大 1 年而入院。入院查体：T 365oC，P 86 次分，R 20 次分；发育正常，营 养中等；颈 前区中线舌骨下方有一直径约 12 cm 的圆形肿块。 肿 块边界清楚，表面光滑，有囊样感，无压痛，并能随 吞咽 或伸舌、缩舌运动而上下活动；余(一)。入院诊断： 甲状 舌管囊肿。在经过常规术前检查(肝功能、表面抗原、 心 电图、X 线胸部透视、大小便常规)后，于 3 月 2 日进 行 “甲状舌管囊肿切除术”。术中发现这一肿物并不是 甲 状舌管囊肿，而是罕见的异位结节性甲状腺肿且为 实 质性。术中医生们进行讨论，认为：(1)结节性甲状腺 肿 的治疗原则是以手术为主，尤其是单发性实质性结节 更应及早切除；(2)双侧甲状腺主体完整；(3)手术切 片 活检本身就是最好的确诊方法；(4)如果关闭创口，重 新检查确诊再实施手术，一方面给患者增加痛苦，另 一 方面给病人增加经济负担，且延迟出院将影响其子女 的学习。于是决定继续手术。手术完整地切除了一个 体 积为 3 cmx3 crux3 cm 的肿块，术中出血仅 5 ml。伤 口 甲级一期愈合，术后第 6 天出院。次年 2 月 13 日，患 者 因脸部肿胀、皮肤干燥、食量减少到某儿童医院就诊。 接诊医生在“病史不清”的前提下，仅凭其父的讲述 就 诊断为“甲状腺功能低下”并在诊断后用括号括出 “甲 状腺手术后”。随后，其父母拿着这份诊断找到为其 手 术的医院索赔，从而引发了一场长达 3 年的医疗纠纷。 最初，患者及其母亲采取了非常规的索赔方式：在医 院 机关办公室静坐，母女俩身挂红绸在医院门诊讲述 女 儿的“不幸遭遇”，让孩子跟着主管医生上班等。双 方协 调达成补偿协议，医院把母女俩送回家，不久，她们 又 来到医院。反反复复，索赔金额从 5 千元到 l00 万元 人 民币不等。第三年，双方一致同意通过法律途径解决。 鉴定及司法处理 患者的父亲向市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴 定。 专家分析意见认为：(1)术前检查发现肿块在舌骨 与甲状软骨之间，为甲状舌骨囊肿常见部位，术后病 检 为“结节性甲状腺肿”系异位组织；(2)术后 B 超显示， 双侧甲状腺主体未受损伤且证实为结节性甲状腺肿 (双侧)；(3)结节性甲状腺肿发生原因中本身就有甲低 因素，甲状腺功能减退，病因复杂，有原发性甲减， 垂体 性甲减(又称继发性)，下丘脑性甲减等，在术后 3 个 月 才发现甲状腺功能低下与切除异位组织无直接关系； 作者简介 唐月华(1966 一)，男，医学硕士，解放军 第 163 医院信息科主任，主要从事医学临床研究及数据库 管理与开发。 Tel：+867314184126 E-me1 1：homeofcandyyea hnet 法律与医学杂志 XX 年第 l1 卷(第 4 期) (4)医院给被鉴定人术前诊断错误，术前检查过于简 单，术中发现非甲状舌骨囊肿，未引起警惕，此属医 疗 技术性差错。结论是：未构成医疗事故。 其父对鉴定结果不服，向某区人民法院起诉。某区 人民法院委托市中级人民法院进行鉴定。鉴定结果： 手 术切除的是罕见的异位甲状腺组织，分析患者双侧甲 状腺因甲状腺肿而没有正常功能医院术前未对患者 作相关检查，故无法确定患者在正常部位有无甲状腺 功能的情况，或术前是否有甲状腺功能低下情况。因 而 患者术后甲低表现不能说与手术无关。 经过整整 3 年后，双方经法院调解结案，医院补偿 患者后续治疗费 4 万元。 讨论 一 、几点深刻的教训 本案例发生在新的医疗事故处理条例颁布实施 之前，尚未明确医疗纠纷中医院的举证责任。所以医 生 在医疗行为中存在着明显的非程序性和随意性。主要 体现在如下几个方面。 (一)没有确实保障患者的知情权 当医生在手术室发现诊断错误要改变手术对象 时，只是在手术医生之间进行了讨论，没有把当时的 情 况真实、详细地告诉患者或其家属，征求其意见，进 而 双方的重新协议，然后再进行治疗。本例中，患者及 其 家属在改变手术对象的过程中知情权没有得到保障， 而术后，又没有及时将手术过程及情况变化告知患者 及其家属。而由于文化水平的限制，患者监护人也没 有 主动去充分了解手术切除对象及其并发症等相关情 况。 (二)有重实体问题轻程序问题的倾向 从法理上讲，所谓公正首先就是程序公正。而在医 疗行为中也应该如此。传统观念曾经认为，疾病治疗 是 精深的专业性行为，一般人无法正确全面理解，精湛 的 医术几乎是神奇不可解释的而且很多专业术语对患 者讲了也是徒劳，因此，很多保障患者权利的程序得 不 到完全的履行。尽管这近年来这一观点已经渐渐得到 纠正，但是它的阴影并没有完全消散。自从新的医 疗 事故处理条例实施以来，在临床工作中。医务工作 者 开始重视并认真履行着各种告知的义务但是，并不 是 真正寻求患者的理解与支持，切实保障患者权利而 更 多的是预防发生医疗事故争议，因而在举证中处于不 利地位。 (三)医务工作者自我保护意识欠缺 其实在今天，仍然绝大部分的患者认为应该把有 限的金钱花在用药治疗上而不是“浪费”在检查中。 特 245 别是经济困难者。本例也是如此。患者人院时，其父 母 一再表明家在农村，经济条件不好，请求医生节约费 用。医生见患者病史清楚，症状典型，可以确诊，而 且根 据长期工作的经验，甲状腺舌管囊肿切除没有影响到 甲状腺功能，为节约费用，保证手术后的用药，所以 就 没有进行全面的甲状腺功能检查。正是这一点使医院 在后来的诉讼中处于不利地位。疾病千变万化，个体 性 差异巨大，时代的发展对医疗行为的精确度的要求越 来越高，“医生越老越好”的观念已经受到质疑，过 分依 赖经验也许意味着自我保护意识欠缺。 二、当前医疗纠纷面临的问题及困惑 现代医学科学虽然有了很大的发展，但是，由于人 体的特异性和复杂性，导致医疗风险难以完全预测， 有 些情况的出现纯属现代医学科学技术不能预见、不能 完全避免且不能克服的。医疗事故处理条例规定 了 6 种免责情况但是，这并不能完全协调医疗机构与患 者之间所有的法律关系。 (一)科学与法律相遇的尴尬 本例中医学鉴定是医学专家根据疾病发展的客 观规律得出的结论即结节性甲状腺肿本身就有甲低 的因素，也就是说，不论异位组织是否切除，患者甲 状 腺功能低下的事实已经存在；而司法鉴定，它强调了 法 律的严肃性：即在举证倒置的情况下，如果医院不能 证 明自己的医疗行为与损害结果之间没有因果关系就 必须承担相应的法律责任。从调解的结果可以看出作 为处理依据的是法律精神。患者出现罕见的异位结节 性甲状腺肿是患者特殊的病情和体质所致。医生在手 术过程中面临着紧急选择：要么立即关闭创口。暂时 放 弃治疗，要么按原方案继续手术。而继续手术并不违 反 该新确诊的疾病的治疗原则。对非流行区的结节性甲 状腺肿积极手术是该病的治疗原则之一，非流行区的 结节性甲状腺肿其结节中合并多发性腺瘤的机会较流 行区多。【-J 房学东等收集吉林大学中日联谊医院基 本外 科 1961 年 5 月 XX 年 4 月间 4 453 例结节性甲状腺 肿疾病的相关资料显示结节性甲状腺肿合并甲状腺 瘤的比例为 366 ，甲状腺瘤合并结节性甲状腺肿 的 比例为 1739结节性甲状腺肿与甲状腺瘤关系密 切，部分结节性甲状腺肿病例可以发生恶变，也提醒 临 床上对甲状腺形成结节多年的要提高警惕。【2】可见 当时 医生在紧急情况下选择继续手术是医生在意外事件中 权衡利弊后作出的应急行为。正因为是在紧急情况下 采取的应急行为所以缺乏法律上的程序性和严谨性。 (二)同情与理智遭遇的困惑 其实本例的关键就在于一个环节 检查，如果 246 当时医生没有出于同情心，为患者节约费用，利用自 己 的经验来判断检查的意义而是全面进行甲状腺功能 检查，那么整个事情就不会是这样。如今，绝大多数 医 院的医生被迫施行“自卫性医疗”，医务人员为了规 避 风险不论病情轻重对前来就诊的患者进行所有可 能 做的检查、化验以避免未来因疏忽遭到指责所以 门 诊经常出现患者做完检查却没有钱买药的现象。这在 客观上造成了浪费助长了医疗费用的不合理上涨， 同 时也为一些不合理收费提供了借口。如何把握这两者 之间的界限是目前的法律暂时难以协调的。 (三)如叮全面保障医患的权利 相对于医疗机构来讲，患者处于弱势，是医疗事 故处理条例重点保障的重要原因之一。医疗机构必 须 为有过错的治疗行为负责，这是不言而喻的。但作为 医 疗行为的具体实施者医务人员的个人权利也应当得 医疗纠纷与诉讼 法律与医学杂志 XX 年第 11 卷(第 4 期) 到保障。本例中，患者的母亲带着患者采取的非常规 的 索赔方式，对主管医生造成了强大的精神压力，严重 影 响到医生的日常工作以及后来开展科研的积极性。目 前，由于各方面的原因，在医疗领域普遍存在医生不 敢 开展已经近于成熟的新的医疗技术的现象，阻碍了医 学的发展。医疗机构全面提高医疗护理质量，减少医 疗 纠纷的发生是根本