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文档简介

痄 腮 (流行性腮腺炎) 1 教学目的 了解流行性腮腺炎的病因病机 掌握流行性腮腺炎的诊断要点与合并症 掌握流行性腮腺炎的治疗原则 掌握流行性腮腺炎的辩证论治 2 一、概述 1.定义 : 流行性腮腺炎是由感受 腮腺炎时 邪 (腮腺炎病毒)引起的一种急性传 染病。 发热、耳下腮部肿胀疼痛为其主要特 征。中医学称之为 痄腮。 3 2.发病情况: 发病季节: 一年四季都可发生, 冬、春季 节发病率最高。 发病年龄:以学龄前及学龄期儿 童为多见, 2岁以下小儿很少罹患 。 潜伏期 1222 天。 4 传染期本病传染性较强,易在儿 童集体机构发生流行。 腮腺肿大前 6 天至肿后 9天 从唾液腺可分离出病毒 ,其 传染期则约自腮腺肿大前 24小 时至消肿后 3天。 5 传染源为 病人及隐性感染者 ,主要通过直接 接触、飞沫、唾液污染食具和玩具 等 途径传 播。 免疫 感染本病后可获终身免疫。 预后:一般预后良好。 少数重症患儿可出现邪陷心肝、毒窜睾腹之 变证。 6 中医学称本病为 “痄腮 ”。 其病名首见于金代窦杰 疮疡经验全书 痄 腮毒 : “痄腮毒受 在耳根、耳聤( ting),通 过肝肾,气血不流,壅滞颊腮,此是风毒症。 ”不仅提出了病名,并对痄 腮的确切部位、病 因及发病机制进行了论述。 7 3.命名: 在历代医学文献中,根据本病的发病部位、证 候特点和传染性有其不同的命名: “痄腮 ” 首见于 疮疡经验全书 痄腮 。 “腮颌发 ” 见 证治准绳 疡医 。 “虾蟆瘟 ” 见 医学正传 虾蟆瘟 。 “鸬鹚瘟 ” 见 疡科心得全集 鸬鹚瘟 。 “温毒 ” 见 温病条辨 上焦篇 。 8 【 病因 】 腮腺炎病毒 属副粘病毒科 。 病毒呈球形,直径为 100200nm ,包膜 上有神经氨酸酶、血凝素及具有细胞融 合作用的 F蛋白。该病毒仅有一个血清型 ,因与 副流感病毒有共同抗原 ,故有轻 度 交叉反映 。 患儿 唾液、脑脊液、血、尿、脑和其他 组织中均可分离出病毒 , 在猴肾、人羊膜和 Hela细胞中均可增殖 。 9 【 经络循行 】 灵枢 经脉 :胆足少阳之脉,起于目锐眦,上 抵头角 (1) ,下耳后,循颈,行手少阳之前,至肩 上,却交出手少阳之后,入缺盆。 其支者: 从耳后入耳中,出走耳前,至目锐眦后 。 其支者:别锐眦,下大迎,合于手少阳,抵于, 下加颊车 (2) ,下颈,合缺盆 -以下胸中,贯膈, 络肝、属胆 ,循肋胁里,出气街, 绕毛际 (3) ,横 入髀厌中 (4) 。 10 其直者:从缺盆下腋,循胸,过季胁, 下合髀厌中。 -以下循髀阳 (5) ,出膝外 廉,下外辅骨 (6) 之前,直下抵绝骨之端 (7) ,下出外踝之前,循足跗上,入小指 次指之间。 其支者:别跗上,入大指之间,循大 指歧骨内 (8) ,出其端,还贯爪甲、出三 毛 (9) 11 病因: 感受腮腺炎 时邪 病毒。 病变部位: 足少阳胆经和足厥阴肝经 。 病机:风温邪毒蕴结少阳经脉,与气血相搏 ,气血壅滞不散,凝滞于耳下腮部,则耳 下腮部肿痛 ,足少阳之脉 起 于 目 外 眦 , 上 抵 头 角 ,下 耳 后 ,绕 耳 而 行,腮 腺 位 于 足 少 阳 胆 经 循 行 所 过 之 处 。 病因病机 12 病因病机 根据历史文献记载,痄腮的病因有 “风热毒气 ”、 “风热湿痰 ”、 “风温 ”、 “温毒 ”、 “瘟毒 ”等之说 ,归纳起来,属于风温时邪,邪毒为阳邪,有 传染性的,指出风温邪毒是痄腮的发病原因。 13 1 邪犯少阳 风温时邪病毒从口鼻而入,首犯肺卫。肺 卫失宣,卫阳郁遏,故初起可见发热、恶寒、 头痛、咽痛等肺卫表证;邪毒入里,内犯少阳 经脉,少阳经脉失和,邪毒循经上攻腮颊,与 气血相搏,气血郁滞,运行不畅,凝滞于耳下 腮部,则腮腺肿胀疼痛。 14 2 热毒壅盛 感邪较重,素体虚弱,正不胜邪, 邪从火化 。 毒热炽盛,壅阻少阳经脉,循经上攻腮颊,气血 凝滞不通,则致腮部肿胀疼痛,坚硬拒按,张口 咀嚼不便; 热毒炽盛,则高热不退;邪热扰心,则烦躁 不安;热毒内扰脾胃,则致纳少,呕吐;热邪伤 津,则致口渴欲饮,尿少而黄 。 15 手足少阳相通,足少阳胆经与足厥阴肝经互为 表里。 热毒炽盛者,邪盛正衰,邪陷厥阴,扰动肝风 ,蒙蔽心包,可见 高热、抽搐、昏迷 等证。 足厥阴肝经循少腹络阴器,邪毒蕴结,邪毒内 传,引睾窜腹,见睾丸肿胀、疼痛,或少腹疼 痛等症。为 毒窜睾腹 之变证。 16 足厥阴之脉布两胁,循少腹,肝经热毒壅滞乘 脾,邪毒循胸犯胁肋,邪入脘腹,结阳明者, 则出现 上腹疼痛剧烈、恶心呕吐 等症。 17 18 临床诊断 1. 诊断要点 ( 1)腮腺炎流行期间,发病前 23 周有流行性腮 腺炎 接触史。 ( 2)初病时可有发热。腮腺肿大以 耳垂为中心, 向前、后、下扩大,边缘不清,触之有弹性 感、疼痛感。 常一侧先肿大, 23 天后对侧 亦出现肿大。 腮腺管口红肿,或同时有颌下 腺、舌下腺肿大。 ( 3) 并发脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎 等。 19 临床诊断 ( 4)血象检查:血白细胞总数正常或偏低 ,继发细菌感染者血白细胞总数及中性 粒细胞均增高。 ( 5)血清和尿淀粉酶测定:血清及尿中淀 粉酶活性与腮腺肿胀平行, 2周左右恢复 至正常。 20 ( 6)病原学检查:从患儿唾液、脑脊液、 尿或血中可分离出腮腺炎病毒 。 用补体结合试验或 ELISA法检测抗 V( Virus )和抗 S( soluble)两种抗体, S抗体在疾病早 期的阳性率为 75% ,可作为近期感染的证据, 612 个月逐渐下降消失,病后 2年达最低水平 并持续存在。 21 2.鉴别诊断 (1)化脓性腮腺炎:中医名 发颐 。 腮腺肿大多为一侧; 局部疼痛剧烈,拒按,红肿灼热明显; 成脓时局部有波动感,按压腮部可见口 腔内腮腺管口 有脓液溢出 ; 无传染性 ,常继发于猩红热、伤寒等细 菌感染性疾病之后; 血白细胞总数及中性粒细胞增高。 22 (2)其他病毒性腮腺炎: 流感病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体 病毒、艾滋病毒 等都可引起腮腺肿大, 对再次发生腮腺炎的病例,应作抗体测 定,如为阴性,应考虑其他病毒引起的 腮腺炎,可依据病毒分离加以鉴别。 23 鉴别诊断 (3)急性淋巴结炎( 中医称为痰毒) 耳前、颈部、颌下淋巴结炎,有时易与腮腺炎 、颌下腺炎相混淆,应注意鉴别。 淋巴结发炎时,局部疼痛较重, 肿胀的淋巴结 边缘清楚 ,质地较硬, 不以耳垂为中心 ,局部 红肿灼热明显;腮腺管口无红肿;常有头面或 口咽部感染灶; 周围血象白细胞总数及中性粒细胞增高。 24 痄腮发颐鉴别表 发颐 ,相当于化脓性腮腺炎 25 痄腮与痰毒鉴别表 26 并发症 1.神经系统: ( 1) 脑膜脑炎 :一般腮腺肿大 1周后出现。 ( 2) 多发性神经根炎、脊髓灰质炎。 ( 3) 耳聋 :由听神经受累所致。 27 并发症 2.生殖系统:男孩常见 睾丸炎 。 7% 青春期 后女孩可并发 卵巢炎。 3.胰腺炎 :常于腮腺肿大后 3-4天至 1周出现 。主要表现为中上腹疼痛、呕吐等。 4.其他:还可有 心肌炎、肾炎、乳腺炎、 关节炎、肝炎 等。 28 辨证论治 1辨证思路 经络辨证 为主,根据全身及局部症状,以区别 常证、变证。 常证 以少阳经脉病变为主,有轻、重之别。 轻证 温毒在表,轻微发热、恶寒、咽痛、腮部 肿胀略痛、触之不硬为特点; 29 重证 热毒炽盛,蕴结于内,故初起即见高热烦 躁、头痛呕吐、口渴引饮、腮部肿痛剧烈、触 之坚硬、张口困难等。 变证 病在少阳、厥阴两经,除腮部肿痛外, 属邪陷心肝者,伴见高热、神昏、项强、抽搐 等;属邪毒内窜睾腹者,则见睾丸肿痛,或脘 腹、少腹疼痛等。 30 2论治方法 治疗总则:以 清热解毒,软坚散结 为基本法 则。 轻证 疏风清热为主, 重证 清热解毒为先。 变证者,又当施以开窍熄风、清肝泻火、活血 通络等法。 31 无论轻证、重证,都应佐以软坚散结 品,以期邪散毒解,壅滞疏通,肿 消痛止。 本病治疗在内服药物的同时,配合外 治疗法有助于腮部肿胀的消退。 32 证治分类 ()常证 邪犯少阳 证候:轻微发热恶寒,一侧或两侧耳下腮 部漫肿疼痛,触之痛甚,咀嚼不便,或 有头痛、咽红、纳少,舌质红,苔薄白 或薄黄,脉浮数。 33 辨证: 发热恶寒,咽红,舌质红,舌苔薄白 或薄黄,脉浮数 温毒之邪郁于肌表 ,表里失和,开合失司。温毒为阳邪, 故舌质红,脉浮数。 腮部漫肿疼痛,咀嚼不便 温毒壅滞 少阳经络,气血运行不畅,腮部是少阳 经脉所循之处,故有腮肿疼痛等症。 34 治法: 疏风清热,散结消肿。 此症风温在表,邪毒较轻,故治以辛凉平 剂,以疏风清热为主,散结消肿为辅。 方药: 柴胡葛根汤加减 。常用柴胡、黄芩清利 少阳;牛蒡子、葛根、桔梗疏风利咽;金 银花、连翘清热解毒;板蓝根专解瘟毒; 夏枯草、赤芍疏肝解郁;僵蚕祛风通络消 肿。 35 加减: 热甚加石膏清热; 咽喉肿痛加马勃、玄参、甘草清热利咽 ; 纳少呕吐加竹茹、陈皮清热和胃。 发热恶寒加白芷、苏叶疏风解表; 咳嗽加前胡、浙贝母宣肺化痰止咳。 36 热毒壅盛 证候:高热,一侧或两侧耳下腮部肿胀 疼痛,范围大,坚硬拒按,张口咀 嚼困难,或有烦躁不安,面赤唇红 ,口渴欲饮,头痛,咽红肿痛,颌 下肿块胀痛,纳少,大便秘结,尿 少而黄,舌质红,舌苔黄脉滑数。 37 辨证: 高热、烦躁不安、舌质红、舌苔黄、脉浮 数 邪热入里,热毒较甚。 口渴欲饮 邪热伤津耗液。 腮部肿胀疼痛,坚硬拒按,张口咀嚼困难 ,咽红肿痛 热毒结聚少阳之络,阳明之 经。 38 治法: 清热解毒,软坚散结 。 此证是温毒壅逆,里热较甚,故治以清 热解毒为主,软坚散结为辅。 方药: 普济消毒饮加减。 常用柴胡、黄芩清 利少阳;黄连,连翘,板蓝根、升麻清热 解毒;牛蒡子、马勃、桔梗、玄参、薄荷 清热利咽,消肿散结;夏枯草清热散结消 肿;陈皮理气,疏通壅滞;僵蚕解毒通络 。 39 加减:热甚者加生石膏、知母清热泻火; 腮部肿胀甚,坚硬拒按者加海藻、昆布 、牡蛎软坚散结,赤芍、丹皮凉血解毒 ,活血消肿;呕吐加竹茹清热和胃止呕 ;大便秘结加大黄、玄明粉通腑泄热; 口渴唇燥伤阴者,重用玄参加天花粉清 热养阴生津。 40 (2)变证 邪陷心肝 证候:高热不退,耳下腮部漫肿疼痛,坚 硬拒按; 头痛项强,烦躁,呕吐剧烈, 神昏嗜睡,反复抽搐 ,舌红,苔黄,脉 弦数。 41 辨证: 高热、嗜睡、神昏、抽搐 热毒炽盛 ,内陷心肝,扰乱心神,引动肝风。 头痛、项强、反复抽搐 热郁经络, 筋脉拘急。 舌红、脉弦数 热毒炽盛,邪入营分 。 42 治法: 清热解毒,熄风开窍。 此症因邪毒炽盛而内陷心肝,故清热解毒与 平肝熄风,双管齐下,相得益彰。 方药: 清瘟败毒饮加减。 常用栀子、黄连、连翘、板 兰根、生甘草清热解毒;水牛角、生地、生石膏 、丹皮、赤芍清热凉营;竹叶、玄参、芦根清热 生津;钩藤、全蝎、僵蚕平肝熄风 。 43 加减: 头痛剧烈,恶心呕吐甚者加竹茹、代赭 石清热降逆止呕;神志昏迷者加服至宝 丹清热镇惊开窍;抽搐频作者加服紫雪 丹解毒平肝熄风 。 44 毒窜睾腹 证候 腮部肿胀同时或腮肿渐消时, 一侧 或双侧睾丸肿胀疼痛,或脘腹疼痛 ,少 腹疼痛, 痛时拒按,或伴发热、呕吐, 溲赤便结,舌红,苔黄,脉数。 45 辨证: 睾丸肿胀疼痛,连及脘腹、少腹疼痛 热毒循经下行,郁滞肝胆之经。 治法: 清肝泻火,活血止痛。 此证因肝胆实火,气滞血瘀,故治以泻 肝胆实火,理气活血。 46 方药: 龙胆泻肝汤加减。 常用龙胆草、栀子清泻肝胆实火; 黄芩、黄连清热解毒; 柴胡、川楝子疏肝利胆; 荔枝核、延胡索理气散结止痛; 桃仁、赤芍活血消肿。 47 加减: 睾丸肿大明显者加青皮、莪术、皂刺理气消肿 ;脘腹痛甚伴呕吐者去荔枝核,加郁金、竹茹、 半夏清肝止呕;少腹痛甚加香附、木香、红花行 气活血止痛;伴腹胀便秘者加大黄、枳壳、木香 理气通腑。 若邪入胁肋脘腹,少阳、阳明同病,脘腹痛甚 ,胀满拒按,呕吐频繁,大便秘结者,选用大柴 胡汤加减,外解少阳之热,内泻阳明热结。 48 其他疗法 1中药成药 (1)腮腺炎片:用于邪犯少阳证。 (2)五福化毒丹:用于热毒壅盛证。 (3)赛金化毒散:用于热毒壅盛证。 (4)安宫牛黄丸:用于邪陷心肝变证。 (5)龙胆泻肝丸:用于毒窜睾腹变证。 (6)醒脑静:每次 2-4ml kg,加入葡萄糖液中静 脉点滴, 1日 2次。用于邪陷心肝变 49 2. 中草药: 柴胡 10g 金银花 40g 连翘 10g 花粉 6 g 当归 15g 乳香 6g 没药 6g 陈皮 10g 甘草 6g 大青叶 15g 板蓝根 15g 蚤休 5g 3药物外治 如意金黄散:外敷患处,用于腮部肿痛。 已破溃 者禁止外用。 4针灸疗法:用与腮部肿痛及毒窜睾腹之变证。 5激光疗法 用于腮部肿痛。 6灯火燋法 用于腮部肿痛。 50 7. 西医治疗 (1)对症治疗: 高热时给予物理降温,或口服清热镇痛退 热剂等; 烦躁时可给予苯巴比妥等镇静剂; 呕吐频繁,不能进食应予输液,保证液体量 和电解质平衡。 51 (2)并发症治疗: 脑膜 (脑 )炎:颅压高者,用 20的甘露醇每次 0.25 0.5g kg( 1-2g/kg)(体弱者 0.5g/kg) 30-60分钟快速滴入。 惊厥者,用苯巴比妥钠每次 5-8mg kg(抗惊厥)(镇 静 1-2mg/kg),肌内注射, 安定每次 0.20.3mg kg,肌内注射或静脉注射; 地塞米松 5-10mg/次 静脉注射 速尿 1-2mg/kg 静脉注射 52 睾丸炎: 用棉花及 T字条带托起阴囊,以减轻疼痛, 局部冷湿 敷或硫酸镁冷湿敷。 肾上腺皮质激素可使睾丸肿痛在 24小时后明显减轻 ,促进肿胀消退,如强的松每日 0.5 1mg kg,口服;或 地塞米松每日 0.5lmg kg,分 2次静脉注射,(地噻米松 5 10mg/次, 1-2次 /日, ivgtt.) 肿痛消退后减量至停药。加用抗生素以预防局部继发 细菌感染。 胰腺炎:应禁食,对症治疗,补充液体和能量,注意 水、电解质平衡。 同时加用抗生素预防继发感染。

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