肺黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤的影像表现.pdf肺黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤的影像表现.pdf

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书书书胸部放射学DOI103760/CMAJISSN10051201201102012基金项目江苏省科技发展计划(社会发展)资助项目(BS2007068)作者单位210029南京医科大学第一附属医院PETCT室(李天女、黄庆娟、丁重阳、丁其勇、陈建伟);上海市肺科医院放射科(朱晓华)通信作者黄庆娟,EMAILQJHUANG2006@SINACOM肺黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤的影像表现李天女黄庆娟丁重阳朱晓华丁其勇陈建伟【摘要】目的探讨肺黏膜相关淋巴组织型(MALT)淋巴瘤CT或18F脱氧葡萄糖(FDG)PETCT表现及其诊断价值。方法回顾性分析14例经手术及病理证实的肺MALT淋巴瘤的CT或18FFDGPETCT表现特点。结果单肺病灶7例,双肺病灶7例,其中单发实变影3例,单发肿块影3例,单发结节影1例,多发结节影1例,肿块影合并结节影、斑片状影1例,实变影合并斑片状影4例,弥漫性间质性病变1例。9例有支气管充气征,5例有CT血管造影征。2例FDG代谢不均匀增高,最大标准摄取值超过25。结论肺MALT淋巴瘤的影像特征性表现主要为单发或多发结节、肿块或实变影,内有支气管充气征,18FFDG高代谢,确诊主要依靠病理组织学和免疫组织化学。【关键词】肺肿瘤;淋巴瘤;体层摄影术,X线计算机;体层摄影术,发射型计算机IMAGINGAPPEARANCESOFPULMONARYMUCOSAASSOCIATEDLYMPHOIDTISSUETYPELYMPHOMALITIANN,HUANGQINGJUAN,DINGCHONGYANG,ZHUXIAOHUA,DINGQIYONG,CHENJIANWEIDEPARTMENTOFPETCT,THEFIRSTAFFILIATEDHOSPITALOFNANJINGMEDICALUNIVERSITY,NANJING210029,CHINACORRESPONDINGAUTHORHUANGQINGJUAN,EMAILQJHUANG2006@SINACOM【ABSTRACT】OBJECTIVETOASSESSTHEVALUEOFCTORPETCTWITHFLUORINE18LABELEDFLUORODEOXYGLUCOSE(FDG)FORTHEDIAGNOSISOFPULMONARYMUCOSAASSOCIATEDLYMPHOIDTISSUE(MALT)TYPELYMPHOMAMETHODSTHECTORFDGPETCTFINDINGSIN14PATIENTSWITHPATHOLOGICALLYPROVEDPULMONARYMALTLYMPHOMAWERERETROSPECTIVELYANALYZEDRESULTSLUNGLESIONSWEREUNILATERALIN7PATIENTSANDBILATERALIN7PATIENTSLESIONSPRESENTEDASASINGLEMASSIN3PATIENTS,ASASINGLECONSOLIDATIONIN3PATIENTS,ASANODULEIN1PATIENT,ASMULTIPLENODULESIN1PATIENT,ASMULTIPLEPATCHYCONSOLIDATIONSIN4PATIENTS,ASAMASSWITHMULTIPLENODULESANDPATCHYCONSOLIDATIONSIN1PATIENTS,ASDIFFUSEINTERSTITIALCHANGEIN1PATIENTSAIRBRONCHOGRAMWASFOUNDIN9PATIENTSANDCTANGIOGRAMSIGNIN5PATIENTSONPETCT,LESIONSSHOWEDHETEROGENEOUSFDGUPTAKEIN2PATIENTS,MAXIMUMSTANDARDUPTAKEVALUEWASHIGHERTHAN25CONCLUSIONIMAGINGCHARACTERISTICSOFPULMONARYMALTLYMPHOMAARESINGLEORMULTIPLENODULESORCONSOLIDATIONSWITHAIRBRONCHOGRAMONCT,ANDHETEROGENEOUSHIGHFDGUPTAKEONPETCT【KEYWORDS】LUNGNEOPLASMS;LYMPHOMA;TOMOGRAPHY,XRAYCOMPUTED;TOMOGRAPHY,EMISSIONCOMPUTED黏膜相关淋巴组织型(MUCOSAASSOCIATEDLYMPHOIDTISSUELYMPHOMA,MALT)淋巴瘤是来源于黏膜组织的低度恶性B细胞淋巴瘤,胃肠道MALT淋巴瘤最多见,而发生于肺的较少见。肺MALT淋巴瘤发病率低,临床诊断困难。笔者分析14例肺MALT淋巴瘤患者的临床资料、胸部CT表现和其中2例18F脱氧葡萄糖(18FFDG)PETCT显像特点,旨在提高对本病的认识,减少误诊。资料与方法搜集2001年11月至2008年7月我院确诊的肺MALT淋巴瘤14例,男10例,女4例。年龄45~73岁,平均59岁,其中53~65岁者12例。一、临床资料体检发现6例,咳嗽、咯痰8例,气急1例,盗汗1例,发热1例。14例均无明显消瘦,双肺未闻及干、湿性音。经肺叶切除和化疗后,随访14~60个月,平均随访28个月,10例病情稳定,2例病情有进展,其中1例手术病理证实左肺下叶MALT淋巴瘤后5年双肺上叶、右肺下叶又出现病灶,手术病理证实仍为MALT淋巴瘤。二、扫描方法1CT扫描方法4例单行增强扫描,8例单行平扫,其中1例加扫HRCT,2例平扫后再行增强扫描。采用TOSHIBAASTEION4层螺旋CT机和SIEMENS941中华放射学杂志2011年2月第45卷第2期CHINJRADIOL,FEBRUARY2011,VOL45,NO2图1~3女,54岁,PETCT图像(图1)显示右肺中叶整个肺叶实变,内有支气管充气征,达远端实变肺野,并且有支气管扩张,病灶18F脱氧葡萄糖(18FFDG)代谢增高,最大标准摄取值(SUVMAX)为30。病理(图2)镜下见肿瘤细胞有淋巴细胞样细胞、淋巴浆细胞样细胞、中心细胞样细胞或单核样细胞组成(HE200);肿瘤细胞浸润细支气管黏膜及肺泡上皮形成淋巴上皮病变,并可见细支气管周围平滑肌的破坏断裂,细支气管腔隙尚存(图3,HE100)图4男,52岁,CT图像显示左肺上叶舌段胸膜下一结节影,有分叶,边缘模糊、毛糙,周围呈絮状影;右肺下叶散在斑片状模糊影图5男,45岁,增强CT显示右肺上叶肿块影,内有支气管充气征及血管造影征,肿瘤实质轻度强化图6男,62岁,CT图像显示双肺弥漫性斑片状模糊影、磨玻璃影及条索状影,沿支气管血管束走行,呈网格状改变BIOGRAPH16CT扫描,120KV,115MAS,扫描时间为075S/周,层厚7MM,螺距55。增强扫描采用高压注射器注射非离子型对比剂(碘海醇或碘普胺)100ML(300MGI/ML),流率25ML/S,延迟30S扫描。患者取仰卧位,在吸气末屏气,自胸廓入口至肺底连续扫描。2PETCT扫描方法2例行PETCT检查,18FFDG由GE回旋加速器生产合成,放射性化学纯度>99%。显像仪器为SIMENSEBIOGRAPH16HRPETCT扫描仪。所有患者均禁食6H以上,注药前空腹血糖≤70MMOL/L,按370~555MBQ/KG静脉注射18FFDG,安静状态下药物在体内分布60MIN后,行全身PETCT检查,1例60MIN后行胸部延迟扫描。应用CT数据进行衰减校正,迭代法重建,层厚5MM,最终获得横断、矢状、冠状面CT、PET及PETCT融合图像。PETCT检查时嘱患者平静呼吸,检查完之后行常规胸部CT屏气扫描。三、确诊方法电视胸腔镜(VATS)下肺活检2例;经皮穿刺活检4例;肺叶切除8例。结果一、胸部CT表现1根据肺内病变形态特征分类(1)实变影6例;单发4例,多发2例,共12个病灶,其内都有达病灶边缘的支气管充气征及轻度支气管扩张(图1~3),12个病灶的边缘表现为紧贴胸膜的边缘光整,不靠近胸膜的边缘模糊,周围呈絮状影,12个病灶中2个伴有空洞;6例中4例行增强扫描,均有血管造影征,其中2例肿瘤实质轻度强化,2例明显强化。(2)斑片状影5例,均为多发,共25处病灶,形态不规则,边缘模糊(图4)。(3)结节、肿块影6例,直径为15~71CM;4例单发,2例多发,共20个病灶,其中有支气管充气征4个,有分叶、边缘模糊、周围呈絮状影19个(图4),边缘光滑、锐利1个,内有多发结节样钙化1个,此病灶侵犯邻近胸壁;6例中1例行增强扫描,见血管造影征,肿瘤实质轻度强化(图5)。(4)间质性改变1例,双肺弥漫性斑片状模糊影、磨玻璃影及条索状影,沿支气管血管束走行,呈网格状改变(图6)。2各种肺部病变单独及合并存在情况多发病灶7例,其中实变影合并斑片状影3例,多发斑片状影1例,多发结节影1例,肿块影合并结节影、斑片状影1例,弥漫性间质性改变1例;单发病灶7例,其中实变影3例,肿块影3例,结节影1例。051中华放射学杂志2011年2月第45卷第2期CHINJRADIOL,FEBRUARY2011,VOL45,NO23肺外表现(1)胸膜改变12例,胸膜增厚8例,其中侵犯胸壁1例;胸腔积液3例;胸腔积液合并胸膜侵犯1例。(2)胸内淋巴结改变胸内淋巴结稍增大7例,短径未超过10CM,淋巴结清扫证实其中2例淋巴结有肿瘤浸润。二、18FFDGPETCT显像特征1例右肺中叶实变影,18FFDG代谢不均匀增高,最大标准摄取值(SUVMAX)为30(图1)。另1例右肺中叶近肺门处有一不规则肿块影,大小约48CM29CM30CM,内有支气管充气征,18FFDG代谢不均匀增高,SUVMAX为31,延迟扫描SUVMAX为43。讨论一、概述MALT淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤一种独特的亚型。1983年ISAACSON和WRIGHT[1]首先提出了MALT型恶性淋巴瘤的概念。1998年WHO淋巴造血系统肿瘤分类将其命名为黏膜相关淋巴组织的结外边缘区B细胞淋巴瘤(简称MALT淋巴瘤)。黏膜相关淋巴组织在生理状态下并不存在,而是在长期的慢性刺激下(如吸烟、感染、自身免疫性疾病等)逐渐产生的,是一种防御反应[24],本病则是在此基础上发展而来的。但目前尚未分离出特定的病原微生物。肺的原发性淋巴瘤较少见,仅占结外淋巴瘤的36%,其中70%~80%为MALT淋巴瘤[2]。所以,本病是肺原发性恶性淋巴瘤的主要表现形式。病理上细胞成分多样,主要由小淋巴细胞样细胞、中心细胞样细胞、单核样B细胞组成,常伴有浆细胞分化,形成淋巴上皮样病变[4]。本组男10例,女4例,男性偏多,可能与男性居多的生活方式如吸烟等因素有关。临床表现主要有发热、体重减轻等一般症状和咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛等呼吸系统症状,缺乏特异性,临床诊断十分困难[5]。二、影像学表现1CT表现本病影像表现多样,结合文献[37]和本组的CT表现,肺内病灶主要有以下表现(1)单发或多发结节、肿块型;(2)单发或多发肺炎型;(3)弥漫间质性肺炎型;(4)混合型。以结节、肿块型和肺炎型最为多见。病灶边缘模糊呈棉絮状或磨玻璃样改变是本病较为特征性的征象,其病理基础为肿瘤浸润周围组织使间质轻度增厚或气腔不完全充盈所致,本组14例中13例病灶边缘模糊。支气管充气征、支气管扩张是本病另一相对特征性表现,可达病灶边缘,其病理基础为肿瘤组织起源于脏器的间质,肿瘤跨越或沿脏器解剖结构生长,因而肿瘤内常见原有解剖结构残留[6],纤维组织增生可导致牵拉性支气管扩张[8],本组9例有此征象。增强后可见形态正常的肺动脉和肺静脉[6],本组实变影、肿块影有血管造影征5例。彭刚等[9]认为,增强扫描对本病的诊断和鉴别诊断有一定意义,本组2例实变影、1例肿块影轻度强化,2例实变影明显强化,符合文献报道。如果在治疗前病灶中出现钙化则可能提示病变更具有侵袭性[10],本组1个伴有多发结节样钙化的病灶侵犯邻近胸壁。除肺内病灶外,少数患者可合并肺门、纵隔或其他部位淋巴结浸润,或侵犯邻近胸膜,本组淋巴结浸润有2例,侵犯胸膜或胸壁2例。2FDGPET显像特点18FFDG是一种葡萄糖类似物。目前本病对FDG摄取情况有争议,部分文献认为对FDG代谢不摄取[11],这个研究主要集中在胃、腮腺、泪腺,而肺的病例数较少,仅2例;而最近几年文献显示对FDG代谢有摄取[7,12],BAE等[7]研究21例中6例行FDGPET检查,平均SUVMAX为42;11例呈高代谢,SUVMAX为68。本组2例FDG代谢增高,SUVMAX平均为305,其中1例延迟扫描SUVMAX升高,为43,超过10%。HOFFMANN等[13]研究发现FDG的摄取与病灶内有无浆细胞样细胞有关,19例含有浆细胞样细胞中有16例FDG代谢增高(SUV35~117),16例无浆细胞样细胞中有13例FDG代谢未见增高,两者差异有统计学意义。本组2例病理证实都有浆细胞样细胞。这个结果可以部分解释本病FDG代谢上的差异,PETCT可准确提供肺、支气管受累情况,纵隔肺门有无受侵的淋巴结及胸外有无淋巴瘤侵犯,进行准确分期。原发性肺淋巴瘤的临床表现和影像表现均缺乏特异性,PETCT对于鉴别原发性与继发性肺淋巴瘤可提供一定的信息,但最终诊断需靠病理。FDGPETCT显示高代谢的病变,可指导肺穿刺活检,以尽早获得病理诊断。目前PETCT研究本病的病例数较少,需进一步积累、归纳、总结。三、鉴别诊断1肺部感染肺MALT淋巴瘤表现为单发或多发肺炎型时,需与大叶性或节段性肺炎鉴别。对于肺炎,临床表现很有帮助,多有高热、咯铁锈色痰,抗炎治疗病变短期内吸收,而肺MALT淋巴瘤临床症状与影像学表现不成比例,影像学病灶范围较大,而临床症状比较轻或无,抗炎治疗后无吸收。151中华放射学杂志2011年2月第45卷第2期CHINJRADIOL,FEBRUARY2011,VOL45,NO22肺泡细胞癌两者影像上有相似之处,尤其均可见支气管充气征,但肺泡细胞癌含气支气管多呈扭曲不规则、狭窄、中断,而MALT淋巴瘤支气管充气征可达病灶边缘,常合并支气管扩张;增强后两者均可见“血管造影征”,但肺泡细胞癌因含大量黏液而密度偏低,实质部分强化不明显,血管增强征更多见,而肺MALT淋巴瘤实质部分强化较明显。3肺继发性淋巴瘤肺继发淋巴瘤是肺外淋巴瘤浸润肺所致,除肺内病变外,纵隔、肺门或其他部位淋巴结肿大很常见,而肺MALT淋巴瘤相对少见。参考文献[1]ISAACSONP,WRIGHTDHMALIGNANTLYMPHOMAOFMUCOSAASSOCIATEDLYMPHOIDTISSUEADISTINCTIVETYPEOFBCELLLYMPHOMACANCER,1983,5214101416[2]FICHEM,CAPRONF,BERGERF,ETALPRIMARYPULMONARYNONHODGKIN′SLYMPHOMASHISTOPATHOLOGY,1995,26529537[3]ZINZANIPL,POLETTIV,ZOMPATORIM,ETALBRONCHUSASSOCIATEDLYMPHOIDTISSUELYMPHOMASANUPDATEOFARAREEXTRANODALMALTOMACLINLYMPHOMAMYELOMA,2007,7566572[4]PAPIRISSA,KALOMENIDISI,MALAGARIK,ETALEXTRANODALMARGINALZONEBCELLLYMPHOMAOFTHELUNGINSJGREN′SSYNDROMEPATIENTSREAPPRAISALOFCLINICAL,RADIOLOGICAL,ANDPATHOLOGYFINDINGSRESPIRMED,2007,1018492[5]IMAIH,SUNAGAN,KAIRAK,ETALCLINICOPATHOLOGICALFEATURESOFPATIENTSWITHBRONCHIALASSOCIATEDLYMPHOIDTISSUELYMPHOMAINTERNMED,2009,48301306[6]KINSELYBL,MASTEYLA,MERGOPJ,ETALPULMONARYMUCOSAASSOCIATEDLYMPHOIDTISSUELYMPHOMACTANDPATHOLOGICFINDINGSAJR,1999,17213211326[7]BAEYA,LEEKS,HANJ,ETALMARGINALZONEBCELLLYMPHOMAOFBRONCHUSASSOCIATEDLYMPHOIDTISSUEIMAGINGFINDINGSIN21PATIENTSCHEST,2008,133433440[8]梁文杰,周先勇,许顺良原发性肺非霍奇金淋巴瘤17例CT表现与病理浙江大学学报,2009,38199203[9]彭刚,朱晓华,孙兮文,等原发性肺非霍奇金淋巴瘤的CT表现中华放射学杂志,2008,42141144[10]APTERS,AVIGDORA,GAYERG,ETAL.CALCIFICATIONINLYMPHOMAOCCURRINGBEFORETHERAPYCTFEATURESANDCLINICALCORRELATION.AJR,2002,178935938.[11]HOFFMANNM,KLETTERK,DIEMLINGM,ETALPOSITRONEMISSIONTOMOGRAPHYWITHFLUORINE182FLUORO2DEOXYDGLUCOSE(18FFDG)DOESNOTVISUALIZEEXTRANODALBCELLLYMPHOMAOFTHEMUCOSAASSOCIATEDLYMPHOIDTISSUE(MALT)TYPEANNONCOL,1999,1011851189[12]BEALKP,YEUNGHW,YAHALOMJFDGPETSCANNINGFORDETECTIONANDSTAGINGOFEXTRANODALMARGINALZONELYMPHOMASOFTHEMALTTYPEAREPORTOF42CASESANNONCOL,2005,16473480[13]HOFFMANNM,WHRERS,BECHERERA,ETAL18FFLUORODEOXYGLUCOSEPOSITRONEMISSIONTOMOGRAPHYINLYMPHOMAOFMUCOSAASSOCIATEDLYMPHOIDTISSUEHISTOLOGYMAKESTHEDIFFERENCEANNONCOL,2006,1717611765(收稿日期20100321)(本文编辑任晓黎)读者作者编者中华放射学杂志投稿须知本刊自2006年8月始全面采用网上稿件处理系统,不再接受纸质版和EMAIL投稿,网址HTTP//CPSMEDUONLINECN/CPSWEB/。稿件一经投稿成功(同时见到稿号),请作者随时关注该稿件的“稿件处理流程”。作者所见“稿件处理流程”与编辑所见相同,请作者登陆本人的投稿界面查看。如遇问题可致电以下人员咨询。(1)有关投稿及系统操作的相关问题请致电01062521361,与网管联系咨询。(2)有关收费或各种相关问题,请致电01085158294,与沈琳联系。(3)有关稿件的问题与分管编辑联系编辑部主任高宏(介入、影像技术),01085158289;编辑任晓黎(呼吸、心血管、纵隔),01085158290;隋行芳(骨骼肌肉、头颈部),01085158291;张晓冬(乳腺、腹部,含泌尿生殖系统),01085158292;张琳琳(中枢神经系统),01085158406。2008年本刊建立了中华放射学杂志网站,网址为HTTP//WWWCJRJOURNALORG/WEB/。网站随时发布杂志信息,并可免费下载中华放射学杂志文章。欢迎大家登陆网站,并提出宝贵意见。(本刊编辑部)251中华放射学杂志2011年2月第45卷第2期CHINJRADIOL,FEBRUARY2011,VOL45,NO2
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