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文档简介

术后恶心呕吐防治意见 1. 一、 PONV的发生率及影响因素 据国内外统计 ,PONV在住院手术患者中的发生 率约 20 37,大手术发生率达 35 50 ,高危 PONV患者发生率达 70 80,日间手 术患者则为 20 80 近年来虽采取了许多预防措施,全身麻醉后发 生率仍高达 20 30 PONV主要发生在手术后 24 48小时内,但也可 能持续达 5天之久 (一) PONV的发生率 2. 1、患者因素 肥胖、使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加呕 吐发生率 尚有争论 2、麻醉因素 3、手术因素 一、 PONV的发生率及影响因素 (二 )影响 PONV发生率的因素 3. 1、患者因素 2、麻醉因素 使用 吸入麻醉药 术中或术后使用 阿片类镇痛药 或 氧化亚氮 是麻醉导致术后 恶心、呕吐的主要因素 使用 硫喷妥钠 、 依托咪酯 或 氯胺酮 也增高 PONV发生率 术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法(如 容量充足、术中给氧),则可 减低 PONV发生率 3、手术因素 一、 PONV的发生率及影响因素 (二 )影响 PONV发生率的因素 4. 1、患者因素 2、麻醉因素 3、手术因素 长时间手术( 90 200分钟发生率增加 10 46) 某些手术类型(腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术 、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术) PONV 发生率也可能较高 一、 PONV的发生率及影响因素 (二 )影响 PONV发生率的因素 5. 女性 、 使用阿片类镇痛药 、 非吸烟 、 有 PONV史或运 动病史 是四种主要的危险因素 Apfel认为预期发生 PONV的简单计分方法为: 无以上四种情况发生率为 10 每具备以上一种情况者发生率增加 20 如具备以上 1, 2, 3或 4种情况者, PONV发生率分别为 30, 50, 70 , 90 儿童 PONV主要高危因素: 手术时间长于 30分钟, 年龄大于 3岁, 斜视手术, PONV史 当计分为 0, 1, 2, 3, 4时,危险因素为 9, 10, 30, 55和 70 在衡量具体患者时,以上评分方法并不绝对可靠,如成人短小手术 PONV 发生率很低 一、 PONV的发生率及影响因素 (二 )影响 PONV发生率的因素 6. PONV可以导致患者程度不等的不适 严重 PONV可导致 伤口裂开 , 切口疝形成 , 吸入性 肺炎 , 水电解质和酸碱平衡紊乱 , 使口服药物、 食物或液体不能进行 ,是 延长日间手术患者住院 时间的第二大因素 ,也 影响患者的术后恢复 PONV导致的费用增加构成了 PACU花费的重要部分 注:延长日间手术患者住院时间的影响因素依次为术后困倦 31, PONV25,心血管不良事件 24,剧烈疼痛 22 一、 PONV的发生率及影响因素 (三) PONV是围术期的重要问题 7. 视觉模拟评分法( VAS):以 10cm直尺作 为标尺,一端表示无恶心呕吐,另一端表 示为极其严重的恶心呕吐, 4cm以下为轻 度 PONV, 7cm以上为重度 PONV 语义表达法:无、轻、中、重 二、 PONV程度的评分 8. 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区( Area postrema)化学触 发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢 神经反射中枢 接受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠 道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激 化学触发带 包括了 5-HT3受体、 5-HT4受体、阿片受体、胆碱 能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位 ,位于第四脑室底面血 -脑脊液屏障外。 5-HT3受体位于迷走神 经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央 恶心呕吐的传出神经包括 迷走神经 、 交感神经 和 膈神经 三、 PONV的发生机制 9. 治疗 PONV应针对其原因,选择药物应针对受累的神经递质 和受体,预防 PONV的药物应主要作用于呕吐中枢和化学触 发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为: 作用在 皮层 : 苯二氮卓类 作用在 化学触发带 : 吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪)、丁酰苯类(氟哌 利多和氟哌啶)、 5-HT3受体拮抗药(昂丹司琼、格拉司琼、 阿扎司琼和多拉司琼) 作用在 呕吐中枢 : 抗组胺药(苯甲嗪和羟嗪)、抗胆碱药(东莨菪碱) 作用在 内脏传入神经 : 5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类(甲氧氯普胺) 其他 : 皮质激素类(地塞米松和倍他米松) 四、抗呕吐药的分类 10. 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能 受体,并抑制乙酰胆碱释放 该类药物可阻滞前庭的冲动传入,主要用 于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅 尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐 主要使用 东莨菪碱贴剂 防治 PONV 四、抗呕吐药的分类 1、抗胆碱药 11. 组胺受体可分为 H1、 H2和 H3三种类型 H1受体与过敏、炎性反应相关 H2受体与胃酸分泌相关 H3受体与组胺释放有关 抗组胺药如 异丙嗪临床已很少使用 ,可导 致困倦和锥体外系统症状 四、抗呕吐药的分类 2、抗组胺药 12. 作用靶点是拮抗化学触发带的多巴胺 2( D2)受体, 脑室周围 D2受体也与 5HT3受体交叉存在 氟哌利多 也作用在 肾上腺素能受体,常用于 PONV和 化疗导致的恶心呕吐 氟哌利多 0.125mg与昂丹司琼 4mg等效 此类药物阻滞多巴胺对呕吐中枢的刺激,经常用于眩 晕、运动病、使用阿片类药物、化疗呕吐和偏头痛所 致的呕吐 吩噻嗪 部分阻断多巴胺受体,而 丙氯拉嗪 有强大的抗 呕吐作用,但可引起锥体外效应 四、抗呕吐药的分类 3、多巴胺受体拮抗药 此类药包括吩噻嗪和氟哌利多 13. 氟哌利多因可能导致 QT间期延长和尖端扭转性室速而 受到美国 FDA的黑框( black box)警告 但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖 的,主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用,而 小剂量应用于 PONV是安全的,在成人使用低剂量的本 品对 QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别,但也 提示 在防治 PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可 延长 QT间期的药合用 ,已证明甚至在非常小剂量时( 10 15g/kg),也有抗呕吐作用 增加剂量虽增强抗呕吐疗效,也带来副作用危险,如 镇静,锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年 长的儿童,剂量大于 50 75g/kg 四、抗呕吐药的分类 3、多巴胺受体拮抗药 14. 抗呕吐机制仍不清楚,量效关系也不明确 对中枢和外周 5-HT的产生和释放均有抑制作 用,可改变血 -脑脊液屏障和对 5-HT的通透性 并降低血液中 5-HT作用于肠道化学感受器的 浓度,是其可能的抗呕吐机制之一 由于地塞米松发挥作用需一段时间,应在手 术开始时给药,主要需注意可能增高糖尿病 患者的血糖 四、抗呕吐药的分类 4、地塞米松 15. 甲氧氯普胺 有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用 ,也有抗血清素作用,加速胃排空,抑制胃的 松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带,最常 用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅 助治疗用药,常规剂量 10 20mg并未被证明 有预防 PONV作用 一组大样本研究表明,只有在高达 50mg时与地 塞米松 8mg联合用药 , 对 PONV的预防效果才优 于单用地塞米松 8mg,显然如此大剂量的甲氧 氯普胺可能增加锥体外系统的并发症 四、抗呕吐药的分类 5、苯甲酰胺类 16. 5-HT受体 90存在于消化道(胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞) , 1 2存在于中枢化学感受器触发带。该类药用于防治 PONV和化疗后恶心呕吐 昂丹司琼 治疗 PONV的 推荐剂量是 4mg,有研究者发 现 1mg亦有效 建议用于 PONV的预防,特别是高危患者的预防 不推荐使用多次治疗剂量,如无效应试用另一类药物 昂丹司琼 的副作用为:头痛( 5 27),腹泻( 1 16),便秘( 1 9),发热( 1 8),不适 /疲乏( 0 13),肝酶增高( 1 5) 四、抗呕吐药的分类 6、 5-HT3受体拮抗药 17. 研究表明,所有该类药物的治疗效果和安全性在 PONV的预防应用时并无差别 也有研究表明 低剂量格拉司琼( 0.1mg)复合地 塞米松( 8mg) 和 昂丹司琼( 4mg)复合地塞米 松( 8mg) 预防 疝气手术后恶心呕吐 均可达到气 管导管拔管后 2小时内 94 97和 24小时内 83 87的优良效果 四、抗呕吐药的分类 6、 5-HT3受体拮抗药 18. 托烷司琼 (欧必亭)同时阻断 5-HT3/4受体,该 药结构主环最接近 5-HT,更具特异性 已证明急性呕吐主要是 5-HT3受体参与,迟发呕 吐时是 5-HT4受体起重要作用 本药半衰期长,有口服制剂 四、抗呕吐药的分类 6、 5-HT3受体拮抗药 昂丹司 琼 格拉司 琼 托 烷 司 琼 半衰期 3小 时 3.1 5.9小 时 8 12小 时 19. 药 物分 类 多巴胺( D2) 受体 M-胆碱能 受体 组 胺 受体 5-HT3 受体 吩 噻嗪类 丁 酰 苯 类 抗 组 胺 药 抗胆碱 药 苯甲 酰 胺 类 5-HT3受体拮抗 药 三 环 抗抑郁 药 表示无作用, 多少表示作用强度 四、抗呕吐药的分类 表 1 抗呕吐药与相关受体亲合力 20. 药 物 副作用 吩 噻嗪类 镇 静,低血 压 , 锥 体外系 统 反 应 ,口干,尿潴留,心 动过 速,不安 丁 酰 苯 类 镇 静,肌 张 力异常,低血 压 ,心 动过 速, 锥 体外系 统 反 应 ,焦 虑 不安 苯甲 酰 胺 类 镇 静, 锥 体外系 统 反 应 ,不安 抗胆碱 药 镇 静,口干, 视觉 系 统 , 记忆丧 失,焦 虑 , 谵 妄,尿 潴留,不安 抗 组 胺 药 镇 静, 视觉 模糊,口干,尿潴留,不安 5-HT3受体拮抗 药 头 痛,眩 晕 ,不安 四、抗呕吐药的分类 表 2 抗呕吐药副作用 21. 昂丹司 琼 多拉司 琼 格拉司 琼 注射 剂 (成人静注) 4 8mg 12.5mg 0.1 1mg 预 防 + + + 治 疗 + + + 峰作用 10min 10min 不清 持 续时间 6 8h 24h 12h 注射 剂 ( 2 12岁 小儿) 预 防 + + 治 疗 + + + 剂 量 0.05 0.1mg/kg 0.35mg/kg 四、抗呕吐药的分类 表 3 常用于 PONV的 5-HT3受体拮抗药 22. 过去 20年, PONV的发生率并无明显减低。而调查研究显示 患者更愿意预防用药。由于可能仅有 30的患者会发生 PONV,症状持续者占 25,因此 普遍预防用药并不可取 多种高选择性 5-HT3受体拮抗药预防治疗 PONV的效果类似 丙泊酚优于吸入麻醉药;避免使用氧化亚氮可减少 PONV发 生率;瑞芬太尼与芬太尼相比 PONV发生率相近 不同类型抗 PONV药合用,作用相加而副作用常不相加,故 联合应用止吐药优于单一药物。无论是预防或治疗失败的患 者,增加另一类抗呕吐药物都是明智选择 5-HT3受体抑制剂,氟哌利多和地塞米松是防治 PONV效果最 好的药物。没有一种药物或技术对所有患者都有 100的效 果, 多种药物组合疗效最高 一些非药物的方法也在研究中,如针灸、指压、经皮痛点电针刺激和生 姜等。 四、抗呕吐药的分类 7、预防 PONV多模式方案的研究结果分析 23. 应识别中到高危患者,对中危以上患者即应给予有效地 预防。 适当的预防可能更节省患者费用和减轻患者痛苦 尽可能降低 PONV的危险因素和触发因素 ,如纠正脱水 和电解质失常,术后进食少量多餐,避免油炸食物,适 当抬高头部等 在高危患者采用局部或区域阻滞麻醉 ,避免全麻或全麻 时避免吸入麻醉(包括氧化亚氮),采用丙泊酚全静脉 麻醉,可减少 PONV危险达 30,这意味着如果患者基 本危险因素为 80,采用丙泊酚全静脉麻醉,平均预 期危险降低了 24( 0.80.3 0.24),为 56 五、防治 PONV原则 1、一般原则 24. 口服药物 ,如地塞米松、昂丹司琼、多拉司琼、丙 氯拉嗪应在麻醉诱导前 1小时给予 静脉抗呕吐药 则在手术结束前静注,但静脉制剂地 塞米松应在麻醉诱导后给予 东莨菪碱贴剂 应在手术开始前 4小时给予 如果一种药物预防无效就应加用另一类药物 五、防治 PONV原则 2、选择抗呕吐药物及给药时间 25. 5-HT3受体抑制药 , 糖皮质激素 和 氟哌利 多是预防 PONV最有效且副作用小的药物 临床标准剂量的 甲氧氯普胺常不能有效地防治 PONV PONV实验和临床治疗效果判定的 金标准 是 达到 24 小时有效和完全的无恶心呕吐 五、防治 PONV原则 2、选择抗呕吐药物及给药时间 26. 当病人在离开麻醉后恢复室后发生持续的恶 心和呕吐时 首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性 因素,包括用吗啡进行病人自控镇痛、沿咽喉 的血液引流或腹部梗阻 在排除了药物和机械性因素后,可开始止吐治 疗 五、防治 PONV原则 3、对未预防用药或预防用药无效的 PONV病人提供止吐治疗 27. 如果病人没有预防用药 第一次出现 PONV时,应开始小剂量 5-HT3受 体拮抗剂治疗 5-HT受体拮抗剂的治疗剂量通常约为预防剂量 的 1/4,昂丹司琼 1mg、多拉司琼 12.5

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