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文档简介

急性非 ST段抬高冠状动脉综合征 中国医学科学院阜外心血管病医院 高润霖 急性冠状动脉综合征( ACS ) 无 ST段抬高 ST段抬高 不稳定性 心绞痛 NQMI Q MI 美国因急性冠脉综合征住院例数 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 每年住院人次达每年住院人次达 150 万万 不稳定性心绞痛 心肌梗死 (Q波 性和无 Q波性 ) Cairns J et al Can J Cardiol 1996;12:12791292 750,000住院人次 750,000住院人次 初步诊断 (CPACS) 二级医院 三级医院 ST抬高心梗 非 ST抬高心梗 不稳定心绞痛 In-hospital events(CPACS) % NSTE-ACS的 趋势 及预后 Courtesy A Gitt 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 急性 STEMI /NSTEMI后月数 STEMI vs . NSTEMI 后生存率 NSTEMI STEMI ST段抬高 型心肌梗死 ( STEMI ) vs. 非 ST段抬高 型心肌梗死 ( NSTEMI ) 1年 累 计 死亡率 欧洲急性冠脉综合征调查 The ENACT study l1999年 17个欧洲国家 3092例急性冠脉综合征 (ACS)患者的记录 显示 : 46% 的住院原因为不稳定性心绞痛 / 无 ST段抬 高的心肌梗死 39% 的住院原因为肯定的心肌梗死 14% 的住院原因为疑有 ACS l总体上,不稳定性心绞痛与心肌梗死的比率为 1.2 / 1,所有欧洲国家均相似 l尽管进行了治疗,然而入院时诊断为不稳定性 心绞痛的患者中, 9% 进展至肯定的心肌梗死 Fox KA et al Eur Heart J 2000;21:14401449 不稳定心绞痛的原因 l 斑块 破裂基础上 有非 闭塞性血栓 l 动力性阻塞 (冠状动脉痉挛或收缩 ) l 斑块迅速增大、进行性机械性阻塞 l 炎症和 /或感染 l 继发性 UA 动脉粥样硬化血栓形成 : 具 共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 / 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 /TIA 严重的 下肢缺血临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS *ACS, 急性冠脉综合征 ; TIA, 一过性脑缺血发作 急性冠脉综合征的病理生理学 Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46 脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力 裂隙 大裂隙 小裂隙 Mural 血栓 (不稳定性心绞痛 / 非 Q波性心肌梗死 ) 阻塞性血栓 (Q波性心肌梗死 ) 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 斑块破裂斑块破裂 血栓血栓 动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例 UA的三种临床表现 l 静息性 心绞痛,时间常在 20min以上 l 初发性心绞痛, CCS在 III级以上 l 恶化性心绞痛,心绞痛发作频繁、时间 延长或痛闷降低, CCS分级增加 I级以 上 或 CCS分级达到 III级以上 NSTEMI: l 胸痛更持久 ,更严重 lST-T改变比 UA更明显和持久,有演变 ,如 T波加深后逐渐变浅, 25%Q波出 现 lcTnT or cTnI 或 CK-MB升高 危险度分层 特征 高度危 险 中度 危 险 低度 危 险 病史 缺血 症状在 48h内 恶化 既往 MI、 PVD、 卒中或 CABG用 ASA 疼痛特点 静息 痛 20min 静息 痛 75岁 ECG 一 过 性 ST改 变0.05mv 新出 现 BBB或室速 T0.2mv, 病理性 Q波 胸痛 时 正常或无 变 化 心 脏标记 物 明 显 增高 TnI或 TnT Tn T0.1ug/ml 轻 度升高 0.01 160 LDL-C 100 TC160 LDL-C100 极高危 :CHD加下列 任一种情况 TC 160 LDL-C 100 TC 160 LDL-C 100 高 危 : CHD或 CHD 等危症 , (10年危险性 10-15%) TC 240 LDL-C 160 TC200 LDL-C130 中 危 : ( 10年危险性 5%-10%) TC270 LDL-C190 TC240 LDL-C160 低 危 : ( 10年危险性 2 mm)或或 T波倒置较深波倒置较深 3-心力衰竭或血流动力学不稳定的心力衰竭或血流动力学不稳定的 临床症状临床症状 4- 致命性心律不齐致命性心律不齐 (心室颤动或(心室颤动或 室性心动过速室性心动过速 ) 早期早期 80 岁), PCI策略主要解决缺血相关病变 ( IIa ) l 临床无心肌缺血症状的单支或双支病变,不伴有 LAD近端严重 狭窄,负荷试验未显示心肌缺血者 不推荐 行 PCI或 CABG l 非严重冠状动脉狭窄者 (狭窄直径 50%), 不推荐 行 PCI 或 CABG 体检 , ECG监测 , 采血 无持续节段升高 GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影 低危高危 阳性 两次阴性 压力试验 冠脉造影 肝素 (低分子或 普通 ), 阿司匹林 , 氯吡格雷 (波立维 )*, 受体阻断剂 , 硝酸脂 第二次肌钙蛋白测量 * 除非计划 5天内进行冠脉搭桥术 . 急性冠脉综合症 ( ACS) 治疗法则 无 ECG变化 第二次肌钙蛋白测量 : 阴性 停用肝素 口服阿司匹林 , 氯吡格雷 (波立维 ), 受体阻断剂 , 有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂 运动试验 - 确立冠状动脉疾病 (CAD)的诊断 - 评估将来事件的危险 针对低危患者的治疗策略 不稳定性心绞痛 /NSTEMI 治疗(二级预防) 出院后二级预防目的 l 改善预后 阿司匹林, 受体阻滞 剂,他汀类药物, ACEI l 控制缺血症状 硝酸酯, 受体阻滞 剂, CCB l 控制危险因素 吸烟,高脂血症, 高血压,糖尿病 出院后二级预防 (ABCDE方案 ) l A 阿司匹林, ACEI/ARB , 抗

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