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文档简介

急腹症 A 基本概述 n 急腹症( acute abdomen) 是以急性腹痛为突 出表现需要紧急处理的腹部疾病,外科急腹症 是指 通常需要外科手术 治疗的急腹症。 n 急腹症具有发病急、病情重、变化快,病情复 杂的特点,常涉及内、外、妇、儿等多学科。 n 尽早鉴别诊断急腹症的病因,对于 尽早 治疗急 腹症 ,及时 适当手术治疗外科急腹症 , 降低并发 症和病死率 ,提高疗效具有十分重要的意义。 n 急腹症涉及面广、容易误诊造成不良医疗后果 。 n 急腹症是腹部急性疾患的总称。 n 常见的急腹症包括:急性阑尾炎、溃疡病 急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及 胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系 结石及子宫外孕破裂等。 n 此外,某些全身性或其他系统的疾病,如 :血卟啉病、低血钾征、败血病、脊柱外 伤或脊髓疾病,也可出现 类似急腹症 的临 床表现。 B 疾病分类 n 1,按腹痛机理分类 n 2,传统分类 n 3,按学科分类 n 4,按部位分类 1,按腹痛机理分类 n 内脏痛有三种类型:属于交感神经感觉 支传导, 空腔内脏痛 疼痛,刺激由平滑肌 的过度收缩或痉挛引起,多在克服阻力时 发生,为阵发性,如肠梗阻、胆管或输尿 管结石等; 实质内脏痛 ,是实质脏器包膜 承受的压力。突然增加时引起常为持续性 ,如肝在急性心力衰竭时的肿胀 , 脾的内部 出血等; 缺血内脏痛 ,是急性缺血引起的 持续痛见于肠绞窄、脾栓塞、心肌急性缺 血等 n 体性痛 (躯体痛 )亦称腹壁痛或腹膜皮肤 反射痛,由脊髓感觉神经传导疼痛为持续 性多由腹膜炎引起,意见病人能准确指出 腹痛部位,这有助于推测腹膜炎的来源 n 牵涉痛远离病变部位的疼痛又称放射痛或放 散痛,很常见如胆囊炎胆石症常产生右肩胛部 牵涉痛;胰腺炎疼痛可放射到背部;输尿管绞 痛可从腰部放射到下腹部甚至尿道大腿内侧; 心绞痛发病时常有左季肋部或心窝部痛;呼吸 系统疾病中急性肺炎胸膜炎肺梗塞和气胸等有 时也引起上腹痛; 脊神经因过敏或刺激 可引起 相应的腹部区域疼痛,故胸到腰节段的骨折、 脊椎炎,恶性肿瘤转移比较脊柱结核有时可误 诊为急性阑尾炎等。 n ?上述疼痛常 混合状态 出现,如阑尾炎初 期或胃溃汤穿孔,以前患者的腹痛均为内 脏痛;阑尾炎后期及胃溃疡穿孔后即有躯 体痛参与 。 2,传统分类 n 器官性腹痛为腹部脏器本身病变引起的 腹痛,即 内脏痛疼痛特点是缓慢持续定位 不精确 并可伴有恶心、呕吐、面色苍白等 植物神经反射症状,包含胃穿孔肠梗阻等 外科急腹症,小儿消化道畸形狭窄,扭转 所致的腹痛及腹型过敏性紫癜(赫诺赫氏 综合征)间歇性肠系膜缺血症等内科系统 疾病。 n 感应性腹痛 n 腹内各脏器病变刺激,可以发生冲动感应 在体表造成躯体性疼痛称感应性腹痛。 n 由于感应性腹痛有一定的分布区域,有助 于病变部位的诊断类似于上述的牵涉痛 。 3,按学科分类 n 内科腹痛 n 消化、循环、呼吸、血液、神经、泌尿各系统 疾病,均能引起腹痛。 n 临床上需要与外科疾病相鉴别以免误诊误治 n 如糖尿病酮症酸中毒时常伴有剧烈腹痛;血卟 啉病右侧胸膜炎或急性肝炎均可能误诊为急性 胆囊炎等,甚至做了不必要的开腹探查。因而 外科医生这样将这类腹痛称为 “假性 ”腹痛 ,以与 常需手术介入的 “真性 ”外科腹痛相区分。 n 外科腹痛包括腹部外科、胸科(自发性 食管破裂、食管裂孔疝等)、泌尿外科 ( 肾或输尿管结石、显著炎症等 )、妇产科 (宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、附件炎 等)、 骨科 (脊柱结核、腰椎间盘脱出等 )和 血管外科 (腹主动脉瘤破裂、肠系膜 血管栓塞等)疾病。 4,按部位分类 n 内脏痛定位不明确表示,但一般腹痛部位 与相应的脏器有关,开始疼痛的部位常常 是病变所在 。 C 常见病因 n 外科急腹症 n 1、感染与炎症:急性阑尾炎,急性胆囊 炎,急性胆管炎,急性胰腺炎,急性肠憩 室炎,急性弥漫性腹膜炎,腹腔脓肿(膈 下、肠间隙、盆腔脓肿),急性坏死性肠 炎, Crohn病, 。 n 2、空腔器官穿孔:胃、十二指肠溃疡穿 孔,胃肠癌穿孔,伤寒肠穿孔, 坏疽性胆 囊炎 穿孔,腹部外伤肠破裂。 n 3、腹部出血:创伤所致肝、脾破裂或肠 系膜血管破裂,自发性肝癌破裂; 腹或腰 部创伤腹膜后血肿。 肾及肾上腺肿瘤 破 裂出血。 n 4、梗阻:胃肠道,胆道,泌尿道梗阻。 n 5、绞窄:胃肠道梗阻或卵巢肿瘤扭转致 血循环障碍,甚至缺血坏死,常导致腹膜 炎、休克。 n 6、血管病变:血管栓塞,如 心房纤颤 、 亚急性细菌性心内膜炎,心脏附壁血栓脱 落致肠系膜动脉栓塞,脾栓塞、肾栓塞等 。血栓形成,如急性门静脉炎伴肠系膜静 脉血栓形成。动脉瘤破裂,如腹主动脉、 肝、肾、脾动脉瘤破裂出血。 n 腹部肿瘤邻近大血管的 侵润或瘤栓 。 n 内科疾病 n 1、腹部内科病:急性胃肠炎,急性肠系膜淋巴 结炎,急性病毒性肝炎、 原发性腹膜炎 ,腹型 紫癜,镰状细胞贫血危象,铅中毒,糖尿病, 尿毒症。 n 2、 非腹部内科病 :由于神经牵涉放射致腹痛, 常见有急性肺炎,急性胸膜炎,心绞痛,心肌 梗死,肺动脉栓塞。 n 3、脊髓病变:脊柱增生性骨关节炎,脊柱结核 、肿瘤、损伤, 脊神经受压迫或刺激 。 n 妇产科疾病 n 急性附件炎,急性盆腔炎,卵巢黄体破裂 ,卵巢肿瘤扭转,异位妊娠破裂。 D 发病机制 n 腹痛是机体对腹部或其他部位不同刺激的 一种自身感觉,是机体受到侵袭的警告信 号之一。 n 刺激因子 包括 刺激因子包括 n 化学性;如胃、肠液,胆汁,尿液,血 液,电解质( K+, Na+, Ca+等); n 机械性:腹部外伤,空腔脏器梗阻(如 结石、肿瘤、粘连、血栓或栓塞形成等) 致器官膨胀牵张或平滑肌痉挛; n 炎症性:如细菌感染。 n 腹痛根据起源和性质可分为内脏性疼痛, 壁层腹膜痛和牵涉痛。 n 腹痛刺激由支配脏层腹膜交感神经、副交 感神经、支配壁层腹膜的体神经三条途径 传入大脑中枢引起疼痛。 不同个体疾病阈 值不一样。 n 敏感的病人阈值较低,较小的刺激也可能 引起较剧烈的疼痛;而不敏感的病人,如 高龄老人 ,催眠状态,神经衰弱等较大刺 激也可能疼痛反应不重。 危重病人? 内脏性疼痛 n 根据神经丛的支配,上腹器官由 腹腔丛 支配,疼痛在上腹部,包括食管下段、胃 、十二指肠上部、肝、胆囊及肝外胆管; 中腹器官,包括十二指肠远段、小肠、升 结肠和横结肠由 肠系膜上神经丛 支配,疼 痛一般在脐周;而横结肠以下的肠管由 肠 系膜下神经丛 支配,故疼痛一般位于下腹 部。内脏痛一般为隐痛、胀痛或绞痛,由 于迷走神经中的副交感神经剌激延髓的呕 吐中枢,多伴有恶心、呕吐。 壁层腹膜痛 n 由于壁层腹膜上分布的躯体感觉神经受炎 症、机械、化学刺激,会导致 定位清晰 而 准确的剧烈腹痛,当刺激强烈时可引起反 射性腹肌收缩和强直,导致肌紧张、压痛 和反跳痛,即所谓腹膜刺激征。 牵涉痛 n 器官的疼痛引起远离该部的疼痛叫牵涉 痛。如急性胆囊炎向右肩和背部放射;肾 输尿管绞痛,向腰部和会阴部;盆腔疾病 向腰骶部牵涉;心肌梗死引起左上臂和前 臂内侧痛或上腹痛;膈肌受炎症刺激可致 肩痛,右下胸膜炎可引起右上腹痛等。 E 腹痛特点 n 1,腹痛的部位 n 2,腹痛的性质 n 3,腹痛的程度 腹痛的部位 n 最先发生的部位可能是病变的原发部位。如胃 、十二指肠溃疡穿孔开始在上腹部痛 ,当穿孔后 消化液流向下腹,此时腹痛扩展至右下腹乃至 全腹,易与阑尾炎穿孔相混。急性阑尾炎为转 移性腹痛,开始在脐周或上腹部,为炎症刺激 性内脏痛,当炎症波及浆膜或阑尾周围壁层腹 膜时,则表现为右下腹痛。 n 腹痛最明显的部位,常是病变最严重的部位, 如有 腹膜刺激征 ,则常提示该部位有 穿孔可能 。腹痛的牵涉部位也有助于鉴别诊断,如前所 述。 腹痛的 性质 n 持续性 剧烈 钝痛 ,病人为了减轻腹痛采用侧卧屈膝体位 ,咳嗽、深呼吸和大声说话均加重疼痛,定位准确,提 示该部位壁层腹膜炎症刺激 急性腹膜炎。持续性胀 痛常为脏层腹膜受扩张牵拉所致,按压腹部疼痛加重, 如麻痹性肠梗阻、肝脏肿瘤等。 n 阵发性 绞痛 ,为空腔脏器平滑肌阵发性痉挛所致,常提 示消化道、胆道或输尿管存在梗阻因素,如机械性肠梗 性,胆道结石、蛔虫、狭窄或肿瘤,输尿管结石等。 n 持续性疼痛 阵发性 加剧,表现梗阻与炎症并存,常见于 绞窄性肠梗阻早期,胆道结石合并胆管炎,胆囊结石合 并胆囊炎等。 腹痛的程度 n 分轻度(隐痛),中度和重度(剧痛), 表示病变的轻、中、重,但也因个人忍受 程度和 体质基础状态 有所差异。 F 常见急腹症的诊断和鉴别诊断程序 n 1,仔细地询问病史 n 简要询问患者的年龄、性别、婚否、职业关系 , 重点了解既往史和发病有关的诱因。 n 2, 准确 而全面的体格检查 n 3, 必要 的辅助检查,如实验室检查、腹腔穿刺 和影像学检查等 n 4,将采集到的资料运用现代医学知识进行正确 的合符逻辑的 临床思维、分析、鉴别和综合, 去伪存真,是急腹症 快速正确 诊断和鉴别诊断 的重要步骤。 G 体格检查 n 一般检查和视诊 n 触诊 n 叩诊 n 听诊 n 肛门直肠指检 一般检查和视诊 n 注意 神志 、表情、体位、 体温 、脉搏、呼 吸、血压的变化。有无脱水、失血、休克 征象,巩膜有无黄疸。一般急性腹膜炎病 人多下肢屈曲, 静卧惧动,腹式呼吸减弱 。 腹腔内出血者常有面色苍白、脉快弱或 休克。 n 空腔器官梗阻病人常辗转不安。肠梗阻可 见腹胀、肠型;见胃型及胃蠕动波则提示 幽门梗阻 。 触诊 n 患者应仰卧曲膝使腹肌放松,先从远离腹痛部 位检查, 最后触扪病变部位 ; n 触诊先浅后深,触摸腹部各区域有无压痛,反 跳痛和肌紧张非常重要,即检查腹膜刺激征, 一般分轻、中、重 3度:轻度为手压至腹膜层; 中度是压至肌层; 重度是压在皮下即出现该体 征, 重度又称 “板状腹 ”,常提示可能有急性消化 道穿孔、绞窄性肠梗阻或急性出血坏死性胰腺 炎等严重弥漫性腹膜炎情况。 年老体弱、腹 肌发育不良、过度肥胖者腹膜炎体征可不 明显 n 触诊时还应注意肝、胆囊、脾可否扪及,其硬 度及表面性状,有无触痛;可否扪及异常包块 或肠袢等。 叩诊 n 重点了解有无肝浊音界缩小或消失,有则 提示膈下可能有游离气体,为胃肠道穿孔 所致。有无 移动性浊音 ,有则为提示有腹 腔积液,可能为腹膜炎或腹腔内出血引起 。肝区 叩痛 可能有肝脓肿或胆道感染,肾 区叩痛可能有肾积水相关病变。 听诊 n 主要检查肠鸣音、振水音和 血管杂音 。正常肠 鸣每分钟 3 5次,肠鸣亢进常见于机械性肠梗 阻和急性胃肠炎,高调、金属音和气过水声是 机械性肠梗阻的特征。肠鸣减弱指 1min以上听 到 1次肠鸣;肠鸣消失指 3min以上不能闻及肠鸣 ,常见于急性腹膜炎及麻痹性肠梗阻。 n 振水声 提示幽门梗阻或急性胃扩张。 n 腹部扪及膨胀随动脉搏动之包块,且闻及 血管 杂音 ,提示腹主动脉瘤。 肛门直肠指检 n 急腹症时应常规检查,以鉴别直肠癌 低位 梗阻 ,了解有无盆腔脓肿、后位阑尾炎、 肠套叠和 妇科炎症宫外孕出血 等。 H 辅助检查 n 实验室检查 n 诊断性腹腔穿刺 n 影像学检查 实验室检查 n 包括血、尿、大便常规,血生化,电解质, 肝、肾功, 血、尿淀粉酶 ,血气分析等。 n 白细胞计数和 分类 有助于诊断炎症及其严重程 度;血红蛋白下降可能有腹腔内出血; 血小板 进行性下降,应考虑有无合并 DIC,提示需进一 步检查;尿中有大量红细胞提示泌尿系结石或 肾损伤;血尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎;严 重水、电解质和酸碱紊乱提示病情严重;血直 接胆红素升高,伴转氨酶升高,提示胆道阻塞 性黄疸;尿素氮,肌酐增高可能是原发病合并 急性肾功能障碍或尿毒症性腹膜炎。 诊断性腹腔穿刺 n 当叩诊有移动性浊音而且其他检查诊断不明确时,可行诊断性腹腔穿刺。对 诊断已 明确 或有 严重腹胀 者不宜采用此法。 n 一般选择脐与髂前上棘连线中外 1/3交点,穿刺液混浊或为脓液提示腹膜炎或腹腔脓 肿,如有胃肠内容物(食物残渣、胆汁、粪汁等),提示消化道穿孔; 不凝血液多 为实质脏器破裂 ,如外伤性肝、脾破裂,或肝癌自发性破裂,也可能穿刺到腹膜后 血肿; 淡红色血液 ,可能是绞窄性肠梗阻,如血、尿、腹水淀粉酶高多为出血坏死 性胰腺炎。 n 如穿刺抽出很快凝固之血液则可能穿刺到腹壁或内脏之血管。注意在肠膨胀时不要 将穿刺针刺入肠腔,一定要在叩浊之下腹部穿刺。 n 对严重腹胀,腹腔穿刺阴性,而又不能排除腹腔病变者,可行 腹腔灌洗 。如灌洗液 红细胞 100109/L或白细胞 0.5109/L,或淀粉酶 100 Somogyi U,肉眼见到血 液、胆汁、胃肠内容物,或查到细菌则为阳性,提示腹腔有炎症、出血或空腔脏器 穿孔。 影像学检查 n 1,包括腹部 X线检查, B超、 CT、 MRI、血管造 影及介入性放射医学等等。腹部 X线照片或透视 发现膈下有游离气体,对诊断胃、十二指肠溃 疡穿孔、小肠或肠憩室穿孔很有帮助。急性机 械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠管扩张、积气 及多个气液面;麻痹性肠梗阻为全肠道(包括 结肠)扩张、积气,是全腹膜炎的特征之一; 发现孤立性肠管扩张伴液气面,应考虑闭袢性 肠梗阻。怀疑肠套叠、肠扭转、结肠肿瘤,在 无肠绞窄、腹膜炎的情况下可行钡灌肠 X线照片 。 n 2,腹部平片发现高密度钙化灶有助于肾、输尿 管结石,胰管结石,胰腺炎及小部分胆囊结石 的诊断。 n 3, BUS对肝、胆道、肾、输尿管、子宫、附件 疾病以及腹腔有无腹水、脓肿有较大诊断价值 。超声多普勒检查还有助于对腹主动脉瘤、动 静脉瘘,动静脉血栓形成或栓塞,以及血管畸 形等的诊断。 n 4, CT、 MRI、血管造影及介入性放射医学检查 等对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血 管疾病的诊断更有价值。 n 5, 内窥镜、腹腔镜探查 。 n 6,要 综合、灵活 运用影象学检查,做到 快速、 高效率 的动态分析。 I 临床诊断 n 正确的治疗依赖于正确的诊断,而正确的诊断 又依赖于全面的收集 病史 资料及进行多方面的 检查。 n 随着新型 X线诊断机的应用及造影技术的不断改 进和更新,它在疾病诊断中的地位也不断提高 。 n 提高医务人员的诊疗水平,就需要 X线医生与临 床医生的 密切配合 ,才能达到一个高质量的诊 断标准。 n 加强各医疗环节医务人员的 交流,学习 相关学 科的临床和理论问题。 注意事项 n 临床医生在检查病人后,认为需要进行 X光检查时,应 在申请单上填写临床资料, 以供放射科医生诊断时参考 。申请单上应说明临床的初步诊断、检查目的并说明病 人是否能够移动或站立,以便影像科医生更好地作出检 查设计。 n 急腹症病人容易发生休克,因此在 护送病人和检查过程 中应当平稳而迅速、轻柔而准确,尽量减少不必要的搬 动。如遇到严重休克,应协同临床医师首先抢救病人, 待病情好转再进行检查。 n 腹症又容易继发一些胸部改变,如肺底炎症、线样不张 、膈肌位置及动度的变化等。因此,在急腹症的影像检 查中, 胸腹部的联合透视 是不可缺少的。 J 鉴别诊断 n 外科急腹症是可能需要紧急手术处理的急 腹症,其特点是急性腹痛伴有腹膜刺激征 。因治疗手段不同,应首先排除内科疾病 。 n 常见的内科急腹症 如下: 1,常见的内科急腹症如下: n ( 1)急性肺炎和 胸膜炎 : 下肺炎症和胸 膜炎可刺激膈肌,导致上腹牵涉痛。但患 者常有高热、咳嗽、呼吸困难;腹部压痛 轻,多不伴有肌紧张及反跳痛,肠鸣正常 ;肺底叩浊,呼吸音减弱,语颤增强,可 闻湿鸣、管状呼吸音,或胸膜摩擦音等。 胸部平片 有助于诊断。 n ( 2)心肌梗死: 少数病人可表现为上腹牵涉痛 ,也可伴有腹肌紧张。疼痛多位于胸骨后、剑 突下或上腹部,痛向左上肢放射。腹部压痛点 不固定,无反跳痛。 心电图和心肌酶学检查 可 确诊。 多见老年患者 , 腹部体征与病情不符 , n ( 3)急性胃肠炎: 多在进不洁食物后 2 3小 时发病,主要表现为剧烈呕吐、腹痛、腹泻, 多无发热 。腹痛部位广泛,但腹部无压痛、反 跳痛和肌紧张,肠鸣活跃。 腹泻后腹痛可暂时 缓解 ,大便镜下可查见白细胞、脓细胞。 n ( 4)急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童及青少 年, 常有上呼吸道感染史 ,早期即有发热,因 有回肠末段多个淋巴结炎变肿大,常有右下腹 疼痛及压痛,但范围不确切,压痛点不恒定, 且无肌紧张及反跳痛,白细胞计数升高不明显 。 n ( 5)腹型过敏性紫癜: 为胃肠道过敏引起肠粘 膜、肠系膜或腹膜 广泛渗血或出血所致 ,常为 阵发性绞痛 ,位置不固定,且常伴恶心、呕吐 、腹泻或 血便 。 n ( 6)原发性腹膜炎: 多见于全身虚弱, 有肝硬化或尿毒症性腹水, 免疫功能低下 的病人。病原菌多经血循环而来,以溶血 性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌为多见 。病人 开始即有发烧 ,随之腹痛、腹水增 多,腹部压痛或反跳痛,但腹膜刺激征较 继发性腹膜炎为轻。腹水穿刺液中有白细 胞、脓细胞,细菌培养阳性。 n ( 7)糖尿病: 本病 合并酮症酸中毒 时,可伴有 明显腹痛、恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛 。患者有糖尿病史,出现意识障碍,呼出气体 有烂苹果味,实验室检查有血糖升高,尿糖、 尿酮体阳性。 n ( 8)尿毒症: 部分病人可伴有腹痛,并有压痛 、反跳痛和肌紧张,其机制不明,可能是 代谢 废物经腹膜排出刺激腹膜所致 。患者有慢性肾 病史,尿常规异常,血 BUN及 Cr明显增高。必要 时可行腹腔穿刺,发现腹水清澈,常规及细菌 学检查阴性。 n ( 9)尿潴留: 由于尿道或膀胱颈病变,如结石 、肿瘤、前列腺肥大、尿道狭窄、子宫肿瘤压 迫等因素可造成阻塞性尿潴留;或由于神经、 精神病变,如脊髓痨、 脊髓炎,脊髓损伤 、神 经官能症, 脑膜脑炎 等,可造成非阻塞性尿潴 留。轻度尿潴留腹部有胀痛,下腹可扪及肿大 之膀胱,叩浊 ;重度膀胱可扩张至上腹部而扪不 清膀胱边界,由于膀胱极度扩张牵拉刺激脏层 腹膜导致腹痛加重,并伴有全腹压痛、反跳痛 、肌紧张,可误诊为弥漫性腹膜炎,但全腹叩 浊,导尿后膀胱缩小、腹痛消失是其特点。 n ( 10)铅中毒: 多为 阵发性反复发作 之 右 下腹痛,易误诊为急性阑尾炎,但腹部 体征轻,病人有慢性 铅接触 历史。 n ( 11)鼠药中毒,如 溴敌隆中毒 主要表现 为多脏器出血,此外还有恶心、呕吐、纳 差、腹痛等。 n 关注 中轻年女性病人 ,仔细询问女病人的 月经史及妊娠情况,有无停经,月经量及 白带情况,必要时请妇产科医师协助作妇 科检查以确诊。 2,妇科 急腹症如下 n ( 1)异位妊娠破裂: 多有停经或 阴道不 规则出血史 ,患者突然发作下腹部持续性 剧痛,下腹压痛、肌紧张及反跳痛,肠鸣 减少,为血液刺激腹膜所致。病人常有心 律加快,血压下降等失血性休克表现,腹 腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液, 人绒毛 膜促性腺激素( HCG)测试阳性 n ( 2)卵巢肿瘤: 卵巢肿瘤(常为囊腺瘤 )破裂或扭转时可致突然急性左或右下腹 疼痛, 多为持续性 ,可伴恶心、呕吐。体 格检查下腹可扪及触痛 包块 ,并有腹膜刺 激征。右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓 肿相混淆。超声波及 CT检查有助于鉴别诊 断。 n ( 3)急性附件炎及盆腔炎: 病人多有性 生活史,腹痛位于 下腹部 ,伴有白带增多 及 全身感染 症状,少有恶心、呕吐、腹泻 、便秘等消化道症状。体格检查左侧或右 侧下腹部压痛,肛门指检髂窝触痛,但腹 膜刺激征较轻,极少向中、上腹扩散。 n ( 4)卵巢黄体破裂: 婚育龄期妇女多见 ,常在月经后 18 20天发生剧烈下腹疼痛 ,伴腹肌紧张、压痛及反跳痛。因失血量 少,常无急性失血征象。 K 常见外科急腹症诊断要点 n ( 1)胃十二指肠溃疡 急性穿孔 : 青年男 性多见,多数既往有消化性溃疡病史,突 然发生持续性上腹剧痛,很快扩散至全腹 ,消化液刺激膈肌可产生肩部牵涉痛,有 时消化液流至右下腹导致右下腹腹膜刺激 征, 易误诊断为急性阑尾炎 。体格检查全 腹压痛、反跳痛,肌紧张呈板状,肝浊音 界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失, X线 及 CT检查可见 膈下或肠间隙 有液体、游离 气体等。 n ( 2)急性胆囊炎: 常合并胆囊结石,女 性多见,反复发作右上腹绞痛,向右肩及 右背部放射,伴畏寒、发热。查体右上腹 膜刺激征,可扪及肿大的胆囊, Morphy征 阳性。 B超显示胆囊肿大,壁增厚,常可 见胆囊结石。 CT时有发现胆囊颈部嵌顿 , 可有破裂危险。 n ( 3)急性胆管炎: 反复发作右上腹 绞痛 ,伴 寒战高热 及阻塞性 黄疸 ,严重时有神 智障碍和 感染中毒性休克 。右上腹中、重 度腹膜刺激征,并可扪及肿大的肝或 /和 胆囊。 B超可见胆管和胆总管扩张,多数 伴有胆管结石。尿胆红素阳性存在梗阻性 黄胆;急性胰腺炎时血、尿、腹腔穿刺液 淀粉酶增高。 n ( 4)急性胰腺炎: 常在 暴饮暴食或饮酒 后发作,或有胆道结石、蛔虫病史 ;突然 发生上腹部持续性剧烈疼痛,阵发性加剧 ,常 向左腰及背部放射 ,伴恶心、呕吐、 发热。体检全腹压痛、反跳痛、肌紧张, 以上中腹为重,并有腰部压痛,肠鸣减少 或消失。 血尿淀粉酶 增高。出血坏死性胰 腺炎腹痛、腹胀和腹膜刺激征为重度,腹 穿可抽出血性液体。 B超和 CT见胰腺肿大 、坏死、积液等表现。 n ( 5)急性肠梗阻: 按原因可分为机械性、麻痹 性、 血运性肠梗阻 。单纯性机械性肠梗阻表现 为腹部阵发性疼痛、呕吐、腹胀及停止肛门排 便排气,查体示腹膨胀,可见肠型及蠕动波, 肠鸣亢进、高调、气过水声。 X线示梗阻近侧肠 袢有液气面。病情加重可发生血循环障碍, 进 展为绞窄性肠梗阻,此时呈持续性剧烈腹痛, 常有休克 ,并有腹膜刺激征,腹部出现触痛之 肿块。腹腔穿刺液、呕吐物或肛门排出物为血 性液体, X线显示孤立、胀大的肠袢。要进一步 鉴别梗阻的病因,有手术史应考虑肠粘连; 活 动后发生肠梗阻病情进展快,可能为肠扭转; 儿童可能是肠套叠或肠蛔虫;老人低位肠梗阻 可能是结肠肿瘤。还有其他原因如腹外疝、腹 内疝,先天性肠旋转不良等。 n ( 6)急性阑尾炎: 突然上腹或脐周疼痛 ,后转移至右下腹,右下腹固定性压痛、 反跳痛、肌紧张。可合并局限性腹膜炎或 穿孔弥漫性腹膜炎,但仍以右下腹体征最 重。 病程分三期 : 化学刺激期、反应 性期、化脓性感染期。 n ( 7) 腹部外伤后急性腹痛 : 腹部钝性闭 合性损伤常引起腹腔内实质性和空腔脏器 损伤 : 实质脏器 破裂出血 , 即出现血压下降 、心率增快 , 甚至失血性休克、腹腔穿刺 抽出不凝血液 ,B 超、 CT 可明确诊断。 空 腔脏器 损伤 , 腹部平片 : 膈下游离气体。如 果腹腔内容进入胸腔 , 提示膈肌破裂 n ( 8)乙状结肠扭转:多见于男性老年, 常有 便秘习惯 ,以往有多次腹痛发作 ,经 排便、排气后缓解的病史。临床表现除腹 部绞痛外,有明显 腹胀,而呕吐不明显 。 如作低压灌肠,往往不足 500ml便不能再 灌入,钡剂灌肠 X线检查见扭转部位钡剂 受阻,钡影尖端呈 “鸟嘴 ”形 。病程晚期 从机械性梗阻到绞窄,可有腹膜炎、便血 及休克。 ( 9)肠系膜上动脉栓塞或血栓形成:有血管硬 化疾病和房颤等病史,突发腹痛,持续性阵 发性加剧,腹胀,压痛明显、范围广泛,在 病程中期, 症状和体征可分离; 后期出现 腹 膜炎 体征,继之由于缺血缺氧、组织破坏产 生的毒素吸收而出现 中毒性休克, 可有 便血 。 ( 10)腹主动脉瘤夹层及破裂:症状与肠系膜 上动脉栓塞或血栓形成相似,有大血管疾病 诊疗病史, 腹部搏动性包块 ,压痛不明显, 破裂者多数伴有休克和剧烈腹痛,腹膜后血 肿形成,部分病人合并下肢动脉急性缺血性 剧痛症状,需要急诊手术抢救。 急腹症的治疗 n 常规保守治疗 n 诊断明确者 n (1) 休息、取半卧位、严密观察生命体征 变化。 (2) 禁食、胃肠减压。 (3) 补液、维 持水电解质平衡、防止休克。 (4) 抗生素 : 早期足量应用抗生素。 (5) 危重病患者应 进行重症监护 , 同时要监测呼吸、血压、 肝肾功能 , 随时调整用药。 (6)对因治疗 n 诊断不明确者 n 边检查边对症治疗 ,尽快确诊。 n (1)必须严密观察全身病情变化及局部体征。 n (2)在观察时应 做到四禁 :禁食、禁用强止痛药 (如吗 啡、杜冷丁 )、禁用泻药、禁止灌肠。 n (3)完善各项必要的辅助检查和特殊检查。 n (4)适当应用解痉止痛药 (如阿托品、 654 2、颅痛 定等 ) 。 n (5)在动态观察分析的基础上 请有关临床专科医生 协同 会诊 ,尽快确诊,缩短病人在急诊科留滞时间 。 n 手术治疗 n (1) 术前诊断明确的急性阑尾炎、化脓 性梗阻性胆管炎、化脓性坏疽性胆囊炎、 消化道急性穿孔伴有弥漫性腹膜炎、绞窄 性肠梗阻等 , 应及时对因手术治疗。疑有 腹腔内活动性、进行性出血、肠坏死、肠 穿孔伴腹膜炎者 ; 经动态观察保守治疗病 情无好转反而加重者应 做到有效的外科控 制 ,配合专科积极剖腹探查。 n (2) 术中处理 : 患者情况较差麻醉后血压不 稳或腹腔内感染严重则不宜做复杂手术。 如病变部位解剖不清或恶性肿瘤切除困难 则进行姑息性手术 , 择期二次手术。腹腔 内有脓液、渗液扩散至全腹应用大量生理 盐水冲洗吸干净 ; 局限性腹膜炎不宜冲洗 , 适当放置引流管。关腹前注意预防腹腔内 残余感染、切口感染。 n 对于危重患者的手术治疗多数属于有效的 外科控制, 专科确定的根治性治疗要根据 患者的全身情况决定。 n (3) 术后处理 : 积极预防治疗各种并发症 , 监测患者生命体征 , 危重病患者可送 ICU , 注意复查各项生化指标 , 争取患者尽快恢 复健康。 急诊外科医师的临床思维 1 有重点地收集临床资料 n 对任何急性腹痛患者都应以严肃、负责的 态度 收集客观详细的临床资料 ,为正确思 维提供基础,不要做草率的病史询问。 n 但是由于急腹症时患者痛苦、紧张,甚至 由于休克、意识障碍等,病史资料往往不 准确、不全面,所以 收集病史既要迅速、 又要突出重点,抓住关键性的症状和体征 , 不要在一些非特异性症状如呕吐等方面 消耗大量时间。 2 收集相关病史并 逻辑分析 n (1)腹痛诱因有提示诊断的作用: 如进油腻食物 可诱发急性胆囊和胆管炎的发生;剧烈活动后 腹痛应考虑肠扭转、泌尿系结石;饱食后腹痛 要考虑胃十二指肠溃疡穿孔; 外伤后腹痛多系 腹内脏器的损伤,要考虑到 多个脏器损伤 的可 能性。 n (2)腹痛缓急可提示腹痛类型, 腹痛由轻逐渐加 重多是炎症性病变;起病急剧多是肠梗阻、实 质性脏器的破裂、肠扭转、空腔脏器的穿孔等 。 n (3)穿孔者,开始为化学性强剌激腹痛,在临床 上常称为板状腹,这种腹痛甚至引起虚脱,以 后发生细菌性腹膜炎时,腹痛比前较轻。 n (3)腹痛的性质分三类:持续性钝痛或隐 痛,表示炎症性或出血性病变;阵发性腹 痛多是腔道梗阻引起的痉挛性收缩,腹痛 持续时间短、间歇期无疼痛;持续性腹痛 伴有阵发性加重,多表示炎症与梗阻并存 。 但三种不同性质的腹痛可以出现在同一 疾病的不同病程中并可相互转化 ,临床上 很难严格区分。 n (4)疼痛开始的部位多是病变的部位 ,但 要排除放射痛,腹痛由一点开始然后波及 全腹者,多为实质性脏器的破裂或空腔脏 器的穿孔,如胃十二指肠溃疡穿孔其疼痛 始于上腹,然后波及全腹;盆腔炎始于下 腹,也可波及全腹。 n (5)病史中不可忽视 月经史 与既往史: 如 异位妊娠破裂多有停经史;粘连性肠梗阻 多有腹部手术、外伤或腹腔内炎症史。 n (6)对老年人要足够重视:老年人反应迟 钝,腹痛表现较轻,腹肌不发达,体征也 不明显, 往往几种疾病并存而掩盖病情 。 3 反复检查 ,动态分析辅助检查结果 n 腹部物理检查 重点是触诊 ,检查有无腹 膜刺激征及其部位、范围和程度,压痛最 显著的部位就是病变的部位。 n 但老年人、体弱者、小儿、经产妇、肥胖 者、休克患者腹膜刺激征常较实际为轻; 由于望诊、叩诊、听诊比较费时,且受外 界干扰如患者呻呤等影响很大, 病重时 可 以粗略检查。 4 掌握跨学科知识,拓宽思维范围 n 根据病史资料全面地分析病情,以清晰的 思路鉴别是外科或内科性腹痛,特别在手 术前,应除外非外科原因引起的急性腹痛 。 n 非外科性腹痛 n 外科腹痛的定位与定性 n 非外科性腹痛 :( 1)功能性腹痛;功能紊乱性 腹痛呈间断性、游走性、一过性或不规则性, 缺乏明确定位,一般不超过 3 6小时,即使超 过 6小时,也渐趋好转。( 2)腹腔外疾病致急 腹痛:由于神经的反射作用,

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