急性肺栓塞合并矛盾性栓塞12例临床分析

急性肺栓塞合并矛盾性栓塞 12例临床分析 卫生部北京医院呼吸科 方保民 孙铁英 2008年 09月 20日呼吸年会于西安 目 的 急性大面积肺血栓栓塞症（肺栓塞）并发矛盾性 栓塞并非罕少病，但临床医师对其认识不足，所 以临床上往往误诊和漏诊率，延误治疗。 国内少有对矛盾性栓塞的病例报道。 为此，将我院近 40年来收治的 12例急性大面积肺 栓塞合并矛盾性栓塞患者，结合有关文献对这些 患者的临床资料及治疗转归进行分析 以提高对矛盾性栓塞的认识，早期诊断和治疗， 减少误诊和漏诊，改善预后。 结 果 本组 12例急性大面积肺栓塞合并矛盾性栓 塞患者，男性 10例，女性 2例；平均年龄为 68.4岁。 本组 5例临床诊断。 3例溶栓及抗凝治疗， 1 例手术摘除术，抢救成功； 1例仅予抗凝治 疗，死亡。 7例生前未做出诊断，未予溶栓及抗凝治， 经尸解确诊。 PTE合并矛盾性栓塞部位 脑血管栓塞 2 例 右房、右室及左房同时存在血栓 2 例 腘动脉栓塞 2 例 肾动脉栓塞 2 例 跨卵圆孔血栓 1 例 脾和肝动脉栓塞 1 例 脾动脉栓塞 1 例 脑膜动脉栓塞 1 例 发现卵圆孔开放合并右向左分流 2例 讨 论 Cohnheim于 1877年首先提出了矛盾性栓塞的概 念，指体循环静脉系统或右心的栓子通过开放的 卵圆孔等不同水平的动静脉交通到达左心或体循 环动脉系统所造成的栓塞 矛盾性栓塞并不罕见，其临床发生率占动脉栓塞 中的 2%16% 据 Bridges等 3估计，在美国，每年卒中的患者 中，至少有 5万是通过卵圆孔所致的矛盾性栓塞。 讨 论 临床诊断矛盾性栓塞须有三个条件： （ 1）存在静脉血栓伴或不伴肺栓塞，（ 2 ）存在心脏血流右向左分流， （ 3）没有与动脉栓塞相应的左心及近心段 大动脉的血栓。 肯定诊断是发现嵌顿动静脉交通处的栓子 讨 论 在诊断矛盾性栓塞之前应首先排除源于肺静脉、左心和体 循环系统的栓子以及各种血栓形成的因素，如栓子来源于 左心系统的可能性很小，应考虑到栓子源于右心系统。 若血栓从右心房通过卵圆孔进入左心房而未引起体循环动 脉的栓塞，可诊断为即将发生的矛盾栓塞 本组 10例患者均为急性大面积肺栓塞合并体循环系统栓塞 ，且能排除体循环系统血栓形成的因素，因此矛盾性栓塞 的诊断成立，有 1例左心房血栓和 1例骑跨卵圆孔血栓，可 确诊为即将发生的矛盾栓塞。 7例经尸体解剖确诊， 1例为 手术确诊， 4例为临床诊断。 讨 论 急性大面积肺栓塞合并矛盾性栓塞的主要原因是 急性肺动脉栓塞后，肺动脉压的急剧升高引起右 心室压和右心房压的升高，肺血流量的减少导致 左心回心血量减少，左心房的压力下降，当右心 房压高于左心房时部分患者的卵圆孔开放出现右 向左分流，当有脱落的栓子进入腔静脉系统，栓 子就有可能通过卵圆孔进入左心系统而造成体循 环栓塞。 文献报道 72%的矛盾性栓塞是栓子通过卵圆孔引 起，也可通过室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导 管未闭或者肺动静脉畸形等动静脉交通存在引起 。 讨 论 矛盾性栓塞的栓子在体循环静脉系统多发 生于脑部，引起脑梗死；其次为四肢及各 内脏器官，冠状动脉较少见。 本组均为急性大面积肺栓塞合并矛盾性栓 塞，脑血管栓塞、左心房血栓、腘动脉栓 塞、肾动脉栓塞各 2例，跨卵圆孔血栓、脾 和肝动脉栓塞、脾动脉栓塞、脑膜动脉栓 塞各 1例。 讨 论 超声心动图是发现卵圆孔未闭、心内分流 和诊断矛盾性栓塞的重要手段， 但经胸超声心动图对卵圆孔未闭的检出率 不高，利用声学造影法可提高诊断敏感性 ， 最敏感的方法是经食道超声加声学造影 患者咳嗽和做 Valsalva动作可进一步提高 诊断的敏感性。 讨 论 本组 5例行经 UCG检查仅 1例发现卵圆孔开 放， 1例经胸及经食道超声均发现卵圆孔开 放及血栓。 3例未发现卵圆孔开放。 7例死亡患者生前均未考虑诊断，未行超声 心动图检查，仅靠尸体解剖确诊， 提示一旦怀疑肺栓塞时，应立即进行床旁 超声心动图的检查，以减少漏诊和误诊。 讨 论 急性大面积肺栓塞合并矛盾性栓塞的主要治疗措 施若无溶栓禁忌证，尽早进行溶栓和抗凝治疗， 但对于致死性肺动脉栓塞患者应行尽早行机械通 气治疗，保证供氧及防治呼吸骤停。 本组 12例均为大面积肺栓塞合并体动脉栓塞， 3 例给予溶栓及抗凝治疗，均抢救成功。 1例因肺癌 晚期患者未予溶栓，仅予抗凝治疗死亡。另 7例死 亡患者均未生前诊断，未予溶栓及抗凝治疗，均 死亡。 讨 论 对有溶栓禁忌症，血流动力学稳定，左心房和骑 跨在卵圆孔的血栓患者，可紧急手术清除心室内 血栓，封闭右向左分流，并清除可能的肺动脉内 的血栓；必要时对外周血栓也可一并行血栓清除 手术。 尽管行肺动脉血栓清除术的手术死亡率差异很大 ，据报道在 8% 75%之间，其结果与术前患者的 血流动力学情况，有无心肺复苏史及是否需要生 命支持等情况有关。 但对于那些内科治疗无效而病情严重的患者，在 有条件时仍应考虑行手术治疗。 讨 论 在有外科手术适应症的患者中，在血流动力学情 况变得不稳定之前及早进行肺动脉血栓摘除术可 能改善预后，减少手术相关并发症。 对于因卵圆孔未闭导致矛盾性栓塞者，可采用介 入封堵卵圆孔方法预防矛盾性栓塞的复发。 本组 1例为骑跨性肺动脉栓塞合并骑跨卵圆孔血栓 患者，因有溶栓禁忌症，血流动力学稳定时，因 难以纠正的严重低氧血症行肺动脉及卵圆孔血栓 清除并卵圆孔缝合术，术后立即得到缓解，后经 抗凝治疗，抢救成功