急诊高危胸痛早期预警与危险性分层医学

急诊高危胸痛早期预警 与危险性分层 主要教学内容 1 2 急诊高危性胸痛 3 急诊胸痛诊治思路 胸痛病因 胸痛分类 分层 一 概论 胸痛是急诊内科经常面对的 问题，急性胸痛病人是急诊内 科 最常见 的患病人群 急性胸痛为主诉的病人占急 诊内科病人的 5 20，在三 级医院里更是占了 20 30 随着社会的现代化和人口的 老龄化，在急诊科因胸痛就诊 的病人数量有逐渐增加的趋势 一 概论 急性胸痛的临床表现各异 ，病情千变万化，危险性也 存在着较大的区别 多数情况下可能预示有严 重的不良预后 急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 等高危疾病 一 概论 越是严重的疾病，其预后就越具有时间 依赖性 诊断越早，治疗越及时，预后越好 国外有一个回顾性研究发现 在 最后确诊为急性冠脉综合征 的 15608名 急性 胸痛病人中，有 2992人在急诊科被诊断为 非心源 性 胸痛 另一个研究则显示 将近 3在急诊室被诊断为非心源性胸痛 的病 人回家后在 30天内发生了 恶性心脏事件 一 概论 如果把一些预后良好的非心源 性胸痛误诊为严重的心源性胸痛 则又会增加病人的顾虑和心理负 担，甚至影响其生活质量，并且 会带来不必要的医疗花费 对急性胸痛病人 给予快速鉴别诊断 同时对其危险性给予 准确的评估 并作出及时、正确的 处置 是目前急诊医生面临的巨大 挑战之一 急诊病人 入院病人 Goodacre S, Cross E, Arnold J, Angelini K, Capewell S, Nicholl J.The health care burden of acute chest pain. Heart 2005; 91: 22930. 在胸痛病人中 ACS所占比例最高 二 , 胸痛病因 心源性： ACS，稳定型 心绞痛，心肌病，心 肌炎，二尖瓣脱垂， 急性心包炎 肺源性：肺栓塞， COPD， 自发性气胸，肺部炎症性 病变，肿瘤，外伤性气胸 ，支气管扩张 胸廓：外伤骨折， 肋骨软骨炎，肋间 神经痛（带状疱疹 ） 胸膜腔：胸膜炎 ，胸膜间皮瘤 血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄 纵膈源性：淋巴 瘤等 消化系统源性：反流 性食管炎，膈下脓肿 等 需注意的胸痛病因 功能性胸痛 在年轻人和更年期女 性出现的胸痛中，功能性胸 痛占有相当的比例 常见的有 心神经官能症 过度通气综合征等 三 , 胸痛分类 病因分类 缺血性胸痛 非缺血性胸痛 胸痛 危险程度分类 致死性 非致死性 四 , 胸痛的诊断处理流程 诊断 ACS，做出 危险分层，并 鉴别是或排除 心源性胸痛 结合病史作出 是否 致命性胸 痛判断 初步诊断胸痛 位于体表或内 脏 ,是否为心源 性 结合体征作出 初步危险评估 对缺血性胸痛 评估是否需要 进行冠脉再通 治疗 非缺血性致命 性胸痛进行特 殊检查确立诊 断 病史采集 心肌标志物 ECG 进一步处理 胸痛病史初步印象 胸痛问诊 16项 ： 部位，范围，发生时间，前驱症状，发病方式，胸 痛性质，胸痛程度，持续时间，有无放射痛，发作 诱因，缓解方式，加剧因素，演变方式，伴随情况 ，既往病史和类似发作史 表皮痛， 肌肉痛， 骨骼痛 内脏痛 心源性 非心源性 缺血性 AMI/ACS 非缺血性 心肌病 ,心 包炎等 肺动脉栓 塞 ,主动脉 夹层等 急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅 助检查（ EKG、胸片、 酶学等） 区分胸痛系 心源性或 非心源性 判断危险度 胸痛的特点 疼痛的部位， 疼痛的性质 , 疼痛的时间及影响因素、缓解 因素 疼痛的伴随症状 既往史 胸痛的部位 心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后 或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸 骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患 侧的剧烈胸痛 胸痛的性质 肋间神经痛 呈阵发性的 灼痛或刺痛 肌痛 则常呈 酸痛 骨痛 呈 酸痛或锥痛 食管炎、膈疝 常呈 灼痛或灼热感 心绞痛或心肌梗死 常呈 压榨样痛 并常伴有压迫感 或窒息感 主动脉瘤侵蚀胸壁 时呈 锥痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤 可有 胸部闷痛 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性 ，含服硝酸甘油片迅速缓解； 心肌梗死常呈持续 性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则 常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常 因咳嗽 或深呼吸而加剧 胸壁疾病所致的胸痛 常于局部压迫或胸廓活动 时加剧 ；食管疾病的胸痛 常于吞咽食物时发作或 加剧 胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变 胸痛常伴有高血压和 (或 ) 冠心病史：心绞痛、心肌梗 死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、 过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；食 管裂孔疝立位 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器 破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示 致 命性胸痛 （心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动 脉夹层） 2.缺血性胸痛筛查和处理流程 可疑 缺血 性胸 痛 卧床 ,吸氧 ,开通静脉 通道 ,12导 联心电图 ，床边肌 钙蛋白测 定，采集 病史 缺血 性胸 痛 非缺血 性胸痛 影像学进一步明确病因 心电监护，阿 司匹林 300mg嚼 服，氯吡格雷 ，硝酸甘油 0.5mg含服，吗 啡，血常规 +血 型，急诊心酶 组合，急诊心 梗组合，出凝 血常规 D-二聚体 10分钟内完成 回顾 初始 12导 联心 电图 ST段抬高 或新发左 束支传导 阻滞伴或 不伴肌钙 蛋白（ +） ， CK-MB升 高 ST段下移， T波倒置伴 或不伴肌钙 蛋白（ +） ， CK-MB升 高 正常或非特 征性心电图 肌钙蛋白（ -） 联系 CCU 行再灌注 治疗， 30min内 溶栓， 90min内 急诊 PCI 联系 CCU住院或留观 ，密切心电监护， 动态观察 ECG和肌钙 蛋白 药物：低分子肝素 、阿司匹林，氯吡 格雷、硝酸甘油、 他汀类， ACEI 受体阻滞剂 急诊留观 12小 时，动态观察 ECG和肌钙蛋 白，活动平板 ，超声心动图 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛 ： 急性冠脉综合 征 高危非心源性疼 痛： 主动脉夹层、 肺栓塞、 张力性气胸 急诊常见的高危胸痛 急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 急性冠脉综合征 冠状动脉粥样斑块急性 破裂，释放大量的促凝物质（脂 质、组织因子等），通过内源性 和外源性凝血途径，导致血栓形 成 引起冠状动脉 不完全或完全闭塞 使心肌发生缺血或不同程度 坏死的一组临床综合征 急性冠脉综合征的分类 非 ST段抬高 不稳定型心绞痛 非 ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高 ST段抬高型心肌梗死 临床表现 1、 典型缺血性心脏疼痛： 静息性心绞痛 (20min) 新近发生严重心绞痛； (发病时间 2个月以 内 ) 恶化性心绞痛； 2、不典型： 静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良； 胸部刺痛 (22%) 逐渐加重呼吸困难 胸部触痛 (7%) 体格检查 排除 ： 1、非心源性胸痛； 2、非缺血性心脏病 (心包炎，瓣膜疾 病 ) 3、心外原因 (气胸 ) 心电图 静息 ECG： 诊断 ACS关键 1、 如何做 ECG 发作 /症状时做静息 ECG 症状消失时再做 ECG 与过去 ECG作对照 从中筛选或排除心包炎、肺栓塞、心肌病等 心电图 2、 如何分析 ECG： ST移位 /T波改变是 ACS最可靠 ECG标志， 2个或 2个以上 ST1mm( 胸导 2mm)提示 CA闭塞致透壁性缺 血； 持续 ST MI 进展标志 短暂 ST ：变异性 AP特征 ECG正常，但症状可疑不能排除 ACS, (5%)T波改变：胸前导联 “ 冠状 T” ： LAD严重狭 窄 心肌损伤的生物学标志 1、 心肌肌钙蛋白 T/I(CTnT/cTnI)： 肌钙蛋白有三种 CTnT-心肌 CTnI-心肌 CTnC-骨骼肌 2、 CK、 CK-MB (峰值 正常值上限 2倍为异 常 ) 3、 纤维蛋白原 /D-=聚体， C-RP(正常 cTnT (cTnT正常值 70岁 前壁 MI 多部位 MI（指 2个部位以上） 伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心 动过速、严重室性心律失常、快速心房颤动、 肺消肿或心源性休克等 左、右束支传导阻滞源于 AMI 既往有 MI病史 合并糖尿病和未控制的高血压 急性冠脉综合症 2.不稳定型心绞痛和非 ST段抬高型心肌梗死 危险分层 按 ACC/AHA相关指南具有以下临床或心电图情 况中的 1条的 ACS患者： 高危组 缺血症状在 48小时内恶化； 长时间进行静息性胸痛（ 20分钟）； 低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心力 衰竭，心动过缓或心动过速，年龄 75岁； 心电图改变：静息性心绞痛伴一过性 ST段改 变（ 0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性 室性心动过速； 心肌标志物（ TnI, TnT）明显增高（ 0.1ng/ml） 2，不稳定型心绞痛和非 ST段抬高型心 肌梗死 危险分层 中危组（无高危特征者） 既往 MI，周围或脑血管疾病，或冠脉搭桥，既往使 用阿司匹林 , 长时间（ 20分钟）静息性心绞痛已缓解，或过去 2 周内新发 CCS分级 级或 级心绞痛，但无长时间（ 20 分钟）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能 ；夜间心绞痛 年龄 70岁 心电图改变： T波倒置 0.2mV,病理性 Q波或多个导联 静息 ST段压低 0.01ng/ml） 2，不稳定型心绞痛和非 ST段抬高型心 肌梗死 危险分层 低危组（无高、中危特征者） 心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸 痛阈值降低， 2周至 2个月内新发心绞痛； 胸痛期间心电图正常或无变化； 心脏标志物正常。 3 ST段抬高型心梗 TIMI评分 TIMI评分 Treatment of imfarcting Myocardium Early 病史： 年 龄 75岁 6574岁 危 险 因素 （糖尿病，原 发 性高血 压 ，心 绞 痛） 体 查 ： 收 缩压 100mmHg 心率 100bpm 心功能 KILLIP分 级 ( 级 ） 体重 67kg 表 现 ： 前壁心梗或左束支 传导 阻滞 再灌注 时间 大于 4小 时 评 分 3 2 1 3 2 2 1 1 1 总评 分 014分04分低危； 59分中危； 1014分高危 4 UA/NSTEMI TIMI评分 4.TIMI B 评分（ 非 ST段抬高型心梗 TIMI评分） 病史： 年 龄 至少三个危 险 因素 （糖尿病，原 发 性高血 压 ，吸烟，高脂血症 ） 已知冠心病： （冠脉狭窄大于 50%） 7天内使用 过 阿斯匹林 表 现 ： 小于 24小 时 的急性胸痛 心肌 标 志物升高 ST段偏移大于 0.5mv 评 分 1 1 1 1 1 1 1 总评 分 07分 0 2分低危； 34分中危； 57分高危 5 GRACE评分 the Global Registry of Acute Coronary Events (全球急性冠脉综合征注册） 由于 GRACE评分临床计算复杂 ,有些变量 取得需要一定的时间 ,因此对胸痛中心的病 人评估不如 TIMI适用度高 ACS年轻化，症状不典型的就诊病人增 多，因此 TIMIB 评分 (见 2007ACC/AHA UA/NSTEMI 诊疗指南 )使用率增高 表 3 不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险 特征 高度可能性 中度可能性 低度可能性 具备下列任何一项 缺乏高度可能性特征 缺乏高 /中度可能性特征 具备下列任何一项 具备下列任何一项 病史 缺血症状在 48小时期间恶化 既往 MI周围或脑血管疾病， CABG，曾应用阿司匹林 胸痛的性质 静息心绞痛发作时间超过 20分 钟 超过 20分钟的静息心绞痛已缓解 ，伴有中或高度冠心病的可能静 息心绞痛发作时间短于 20分钟或 因休息及含服硝酸甘油缓解 过去 2周内新发 CCS分级 III或 VI级心 绞痛，但无超过 20分钟的静息心绞痛 ，含服硝酸甘油缓解 临床表现 最可能源于缺血的肺水肿、新 出现的心脏杂音或原有心脏杂 音加重，或新出现罗音、低血 压、心动过缓、年龄大于 75岁 年龄大于 70岁 心电图 静息心绞痛伴短暂的 ST段改 变超过 0.5mV，新出现的束枝 传导阻滞、持续性室性心动过 速 T波倒置大于 0.2mV、病理性 Q波 胸部不适期间 ECG正常或无变化 心脏标志物 TnT或 TnI大于 0.1ng/ml TnT轻度升高（ 0.011mm 高危险组 并发心源性休克，急性肺水肿或持续性 低血压 表 1 美国弗吉尼亚联邦大学医学中心 ACS评估分层、干预、转归 级别 AMI 危险 ACS危险分层 干预治疗 转归 1 极高危 极高危 溶栓治疗或 PCI CCU 2 高危 高危 阿司匹林、肝素、硝酸脂 类 或 IIb/IIIa受体拮抗剂 CCU 3 中危 中危 心肌标志物和核素心肌显 像 9h留观观察 4 低危 低危 核素造影心肌显像 运动负荷试 验后出院 5 很低危 很低危 视病情需要检查 出院 超声心动图 床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重患 者有无法估量的重要价值。在急诊胸痛中主 要用于诊断威胁患者生命的情况： 主动脉夹 层，心脏填塞等 急诊超声是致命性非缺血性胸痛诊断的必 要手段 可见胸主动脉断层面上产生间隔物强回 声影。可见胸主动脉断层面上产生间隔物强回声影。 肺动脉栓塞致肺动脉高压表现 一例急诊胸痛伴低血氧，低血压病人心脏四腔面图 右室明显扩大，右室 运动减低 室间隔向左心室偏移 肺动脉栓塞致肺动脉高压表现 心包积液，心脏压塞 心包积液，心脏压塞 胸部线 胸部线片可在床旁快速进行，对急诊胸痛 病人应常规进行检查 对气胸，胸腔积液，心包积液均有很高的特 异性 对胸主动脉夹层等致命性胸痛病人也能早期 发现间接征象。 主动脉夹层 本病多见于 40岁以上的男 性，多有高血压和动脉粥样 硬化病史 发病凶险，若未及时治疗 ， 48小时死亡率 可高达 80% 症状 突发的撕裂样疼痛 （ 前胸、 颈部、两肩胛骨之间、腰背部甚至腹 股沟。一旦假腔形成并稳定，锐痛可 转为持续的钝痛。疼痛突然加重提示 破裂征象 ） 休克症状 （ 出汗、四肢皮肤湿 冷、晕厥 ） 神经系统症状 （ 偏瘫、失语 ） 少尿或无尿 下肢缺血 体征 四肢脉搏强弱不等，血压 相差较大 心前区听诊往往无特殊发 现，部分病人因主动脉瓣受 累关闭不全，可闻及舒张期 杂音 如并发休克、神经系统并 发症或累及肠系膜动脉、股 动脉等可出现相应体征 辅助检查 超声 （ TTE、 TEE） ：可发 现主动脉内漂浮物或夹层， 动脉直径增粗，并可探及主 动脉瓣返流情况。 CTA：通过增强可发现夹 层的部位和长度 MRI：可扫描到夹层的部 位和长度 ，需时较长 血管造影：因属于创伤性 检查对夹层病人有较大的威 胁，常常不被使用 诊断与鉴别诊断 A型 or B型？ 心包积液？ 主动脉瓣关闭不全？ LVEF？ 内膜破口 /剥离范围？ 血胸？ 尿量？ 脉搏？ 神经系统病理体征？ 鉴别诊断：急性心梗 vs 夹层 急性肺栓塞 vs 夹层 1.有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层（ AoD)： 胸痛、背痛、腹痛 晕厥 灌注不足（ CNS、肠系膜、心肌、肢体缺血） 2.床边危险评估 高危情况 ：马凡综合征、结缔组织病、家庭大动脉疾病 史、已知的主动脉瓣疾病、近期大动脉手术、已知的胸主动 脉瘤。 高危疼痛特点 ：（胸、背、腹部）疼痛呈撕裂样、刀割 样、刺穿样。 高危检查表现 ：灌注不足（脉搏短绌、不同肢端所测舒 张压不同、局灶性神经功能缺损与疼痛同时发生）、新出现 的主动脉杂音（与疼痛同时发生）、高血压或休克状态。 低危：无高危特征； 中危：上述任一高危特征表现； 高危：两个或以上高危特征表现。 Hiratzka, L.F., et al.,2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease. Circulation, 2010. 121(13): p. e266-369. Risk Factors for Development of Thoracic Aortic（危险因素） 1.Dissection Conditions associated with increased aortic wall stress（动脉壁压力） Hypertension, particularly if uncontrolled 高血压 Pheochromocytoma 嗜铬细胞瘤 Cocaine or other stimulant use 可卡因 Weight lifting or other Valsalva maneuver 举重 , 屏气动作 Trauma 创伤 Deceleration or torsional injury (eg, motor vehicle crash, fall) 减速 /扭转伤 Coarctation of the aorta 主动脉狭窄 2.Conditions associated with aortic media abnormalities（动脉中层变异） Genetic 遗传性 Marfan syndrome Ehlers-Danlos syndrome, vascular form Bicuspid aortic valve (including prior aortic valve replacement) Turner syndrome Loeys-Dietz syndrome Familial thoracic aortic aneurysm and dissection syndrome Inflammatory vasculitides 血管炎症 Takayasu arteritis Giant cell arteritis Behet arteritis Other 其它 Pregnancy Polycystic kidney disease Chronic corticosteroid or immunosuppression agent administration Infections involving the aortic wall either from bacteremia or extension of adjacent infection 唐明 ,刘启明 ,周胜华等 . 急性主动脉夹层早期诊断的评分模式初探 J. 中华心血管病杂志 , 2010, 38 (5) . 肺 栓 塞 u肺栓塞（ pulmonary embolism,PE) 是以各种栓子堵塞肺动 脉系统为其发病原因的一组 疾病或临床综合征的总称， 包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞 、羊水栓塞、空气栓塞等 肺栓塞（ PE）的临床症状 典型肺梗死三联症状 （呼吸困难、胸痛及咯血 ）仅占所有肺栓塞患者的 1/3 常见症状顺序依次为： 呼吸困难，胸痛，心悸， 咳嗽，咯血，焦虑，晕厥 等 特别强调 “ 不能解释 ” 的呼吸困难： 仔细询问病史，明确呼吸困难的 诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的 患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行 血气分析及其他各项检查。 胸痛： 常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。 晕厥： 大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥 也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。 一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及 血管源性晕厥 个别病例甚至误诊为癫痫。如果能排除其它因素引起 的晕厥，应该警惕是否存在肺栓塞。 咯血 肺栓塞临床体征 低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过 速， P2 亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期杂 音，三尖瓣返流性杂音，胸膜摩擦音等 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强 CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强 CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强 CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因 寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程 诊断策略 1 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则） 低度或中度可能 高度可能 D二聚体 增强 CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强 CT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 诊断策略 2 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则） 低度或中度可能 高度可能 二聚体 增强 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则） 低度或中度可能 高度可能 二聚体 增强 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 2000年 ESC急性肺栓塞临床分型 u大面积肺栓塞（ massive PTE)： 临床上以休克和低 血压为主要表现，即体循环动脉收缩压 40mmHg,持续 15分钟以上。须除 外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血 压下降。 u非大面积肺栓塞（ non-massive PTE)： 不符合以上 大面积肺栓塞标准的肺栓塞。 u次大面积肺栓塞（ submassive PTE)： 非大面积肺栓 塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全 的表现。 2008年新版指南取消临床分型 代之以危险分 层 原因 u急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、 分布和血栓量的多少不呈平行关系 u急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住 院或发病后 30天）死亡危险程度密切相关 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征 休克 低血压 a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋 CT示右心扩大 BNP或 NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白 T或 I阳性 a：低血压定义：收缩压 40mmHg达 15分钟以上， 除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓 子切除术 (15%) 中危 + + (3 -15 ) + 住院治疗 + 低危 (65 以前有 DVT PE 1月内手 术 (全麻 )骨折 (下肢 ) 恶 性 肿 瘤 (实 体或血液。目前活 动 或者 1年内 治愈 ) 症状： 单侧 下肢疼痛 咯血 临 床体征：心率 7594 95 下肢深静脉触痛及 单侧 水 肿 评 分 1 3 2 2 3 2 3 5 4 3.Wells量表评分 评 分 标 准 癌症活 动 (1分 )； 卧床不起或 4周内有 过 大手 术 (1 5分 )； 咯血 (1分 )； 既往 DVT PE病史 (1 5分 )； 心率 100次 min(1： 5分 )； 除肺栓塞外其它 诊 断可能性小 (3分 )； 临 床有 DVT的症状和体征 (3分 )。 评 分 1 1.5 1 1.5 1.5 3 3 临床解释： 肺栓塞的危险度 6分为高度 加速诊断协议 加速诊断协议 ： Accelerated Diagnostic Protocols（ ADPs) 由 胸痛中心基于一系列的诊断记录过程组成， 这个过程常由连续 ECG，心肌坏死标记物组成。通常 持续 6至 12小时 * ADPs可以根据需要加入或删减项目，以尽快诊断低 危患者，评估是否可以安全出院 * Amsterdam E A, Kirk J D, Bluemke D A, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart AssociationJ. Circulation. 2010, 122(17): 1756-1776 ADPs原理及意义 低危评分病人若近期发生心血管不良 事件，会在出现症状后的一定时间内可能发 生病情进展，利用持续一定时间的各种诊断 的组合程序能发现这样的变化，从而能重新 评估病情。 那么如何寻找到理想的 ADPs组合，并确 定合理的持续观察时间，才能安全有效的评 估低危胸痛病人在短期内不会发生心血管不 良事件？ 六 急性胸痛的处理 1 一般处理 对所有胸痛高危患者应提供持续心电，血压 和血氧饱和度监测，及时发现心律失常进行处理 。 2 开放静脉通路 高危胸痛患者不管是否需要静脉用药，开放 静脉通道是需要的，以免延迟患者出现病情变化 后的抢救进行。 急危重症胸痛的常规处理： 3 供氧 AMI患者血氧饱和度小于 90%时，应给吸氧治疗 （ ACC/AHA指南 1类推荐）。起初即使无并发症，也 应给予吸氧。在左心衰，肺水肿等情况下可使用机 械通气。 4 镇静、止痛（需排除急腹症引起的胸痛，如食管 裂孔疝破裂等）。 吗啡： 2至 4 mg静脉注射，必要时 5至 15分钟重复 2至 8mg。（ ACC/AHA指南 1类推荐） 致命性胸痛的处理 1.UA/NSTEMI 抗心肌缺血治疗： 硝酸甘油、 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙结抗剂、血管紧张 素酶抑制剂（ ACEI) 抗血小板和抗凝治疗：极其重要的地位及不可替代的作用！ 抗板药：阿司匹林、氯吡格雷、 血小板 GP b/ a受体阻滞剂 抗凝药：普通肝素、低分子肝素、华法林、水蛭 素 溶栓治疗：对没有 ST抬高的 AMI或新发生的 LBBB的患者进行静 脉溶栓不会改善临床预后，反而增加了 MI的危险。 必要时 PCI术 尽管已经强化抗心肌缺血治疗，在安静时或低水平 活动时仍然有复发性心绞痛 /心肌缺血； cTnI或 cTnT已经升高； 新发生或推测是新