感染性心内膜炎

感染性心内膜炎 Infective Endocarditis 概 述 为心内膜表面的微生物感染，伴赘生 物形成。瓣膜为最常受累部位 概 述 急性心内膜炎特征： 中毒症状明显； 病程进展迅速，数天至数 周引起瓣膜破坏； 感染迁移多见； 主要为金黄色葡萄球菌。 亚急性心内膜炎特征： 中毒症状轻； 病程数周至数月； 感染迁移少见； 以草绿色链球菌多见，其 次为肠球菌。 病 因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心 内膜炎病原微生物的 65%和 25%。急性者主 要由 金黄色葡萄球菌 引起，亚急性者草 绿 色链球菌 最常见 病 理 赘生物形成导致瓣 叶破损，穿孔或腱 索断裂 栓塞 迁徙性病灶 免疫系统激活 急性感染性心内膜炎 病 理 大小不等 ,单个或多个 ,息肉 状 /菜花状 ,污秽 ,灰黄色 ,干 燥质脆 ,易脱落 由血栓 ,细菌菌落 ,炎细胞 , 少量坏死组织构成 , 瓣膜破 坏稍轻伴肉芽组织 赘生物特点 病 理 二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎 病 理 亚急性细菌性心内膜炎 病 理 全身感染表现 心脏症状 栓塞及血管病变表现 并发症 临床表现 临床表现 发热 约 80%左右病例有不同程度的发热， 热型不规则 乏力、纳差、多汗、肌肉关节酸痛、进行 性贫血 肝、脾肿大，质软并有轻度压痛 非发绀型杵状指趾 临床表现 心脏杂音 杂音易变是特征性表现 心力衰竭 导致患者死亡的重要原因 心律失常 多为室性期前收缩 其次为房颤 临床表现 脏器栓塞 赘生物脱落可导致动脉栓塞 皮肤黏膜小血管病变 瘀点 Osler结 节 呈红色或紫红色结节，略高于皮肤，有明 显压痛 Janeway结 出现在手掌或足底的无 痛性小出血点或红斑损害 Roth点 眼底呈 中心发白的棉絮状出血区 指甲下线形出血 指甲下出血 临床表现 并发症 心脏 细菌性动脉瘤 迁移性脓肿 神经系统症状 肾脏 实验室和辅助检查 常规及血清学检查 血尿常规异常 ESR和 CRP升高 RF阳性 血清免疫复合物阳性 实验室和辅助检查 血培养 诊断本病最重要方法 每隔 1小时 1次共取 3个血标本 用过抗生素者，停药 2 7天后采血 无需在体温升高时采血 每次取静脉血 10 20ml作需氧和厌 氧培养，至少应培养 3周 实验室和辅助检查 超声心动图 能发现瓣膜上赘生物，检出率约为 50%， 确诊感染性心内膜炎有极大帮助 TEE 二尖瓣后叶赘生物 实验室和辅助检查 UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物 实验室和辅助检查 TEE 人工瓣赘生物 (二尖瓣 ) 二尖瓣关闭不全 (人工瓣 ) 实验室和辅助检查 IE诊断标准 主要标准 血培养 (+) 两次 IE证据 赘生物 (超声心动图 ) 新的瓣膜关闭不全 IE诊断标准 次要标准： 1. 基础心脏病 2. 发热 3. 栓塞 4. 免疫反应 5. 病原学证据 (血培养 +，但未达主要标准 ) 6. 超声符合 IE， 但未达主要标准 IE诊断及鉴别诊断 2个主要标准个主要标准 1个主要标准个主要标准 + 3个次要标准个次要标准 5个次要标准个次要标准 下列情况高度疑诊 SIE： 器质性心脏病患者或心脏手术后出现不明原因 发热 1周以上 心脏杂音变化，尤其是短期内出现杂音变化及 出现新的杂音 不明原因的栓塞 不明原因的顽固性心力衰竭 不明原因的肾功能损害 IE诊断及鉴别诊断 治 疗 抗微生物药物治疗最重要 用药原则： 选用杀菌抗微生物制剂 早期应用，连续 3 5次血培养后即开始治疗 剂量要足，疗程要长，需 4 6周 静脉给药 联合用药 病原微生物不明时，可经 经验性用药 治 疗 病情稳定或治愈半年后，据 情况酌情予以手术治疗，主要 的手术方法是人工瓣膜置换术