北京安贞医院病例刘新民

北京安贞医院病例 北京安贞医院心内科 刘新民 病 史 患者女性， 64岁 主诉 ：阵发胸闷 20天，加重 4小时 现病史： 20天前患者突发胸闷伴大汗、恶 心、呕吐，持续约 10余分钟后症状稍缓解，但 是症状反复发作。发病 4个小时后就诊于当地 医院急诊。 既往史：高血压病史 20年。 心电图 窦性心动过速， V1 V5导联 ST段抬高 0.1 0.2mV， T波双向 诊治经过 n 外院诊断为 STEMI，给予尿激酶溶栓治疗； n 此后患者上述症状又有数次较轻发作； n 住院期间连续多次查心肌酶 CK-MB均正常 ， 转入我院。 入院查体： 血压 110/70mmHg，双肺呼吸音清；心率 90 次 /分，律齐，心尖部可闻及 级收缩期吹风样 杂音。 诊治经过 入院心电图 初步诊断 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 梗死后心绞痛 高血压病 药物治疗 l 阿司匹林 100mgQd l 波立维 75mgQd l 倍他乐克 25mgBid l 依姆多 60mgQd l 开博通 12.5mgTid l 舒降之 20mgQn l 速避林 0.6mlQ12h 左室舒张末期内径 50mm，收缩末期内 径 33mm，射血分数 64%，各室壁厚度和运 动未见明显异常，二尖瓣轻度反流。 超声心动图 辅助检查 n 血常规 n 生化检查 n 心肌酶 n 凝血功能 n D二聚体 n 血气分析 n 胸片等均正常 n是否行冠状动脉造影？ 冠脉造影 n 超声心动检查无明显室壁运动异常？ n 冠状动脉造影检查未见明显异常？ 诊治经过 造影术后第二天，患者突发胸闷，伴头痛、 出汗、恶心、呕吐，测血压为 220/80mmHg。 诊治经过 n 予硝普钠静点 20ug/min n 5分钟后，无创血压监测显示血压下降至 60/40mmHg，心率为 110次 /分 n 停用硝普纳， 5分钟后血压为 160/90mmHg n 10分钟后， BP 210/90mmHg，再次给予硝普 钠静点 10ug/min n 5分钟后，血压 60/40mmHg，停硝普纳 n 10分钟后，血压又升至 240/90mmHg 症状发作时心电图 诊治经过 诊治经过 症状缓解时心电图 桡动脉有创血压及心率监测 考虑 “ 嗜铬细胞瘤 ” 可能性大，予哌唑嗪 1mgTid口服后，血压稳定在 120/80mmHg左右。 诊治经过 诊治经过 血浆去甲肾上腺素为 10.95pmol/ml （正常参考值： 0.51 3.26 pmol/ml） 肾上腺素为 0.61 pmol/ml （正常参考值： 0.05 1.38 pmol/ml） 右侧肾上腺区巨大团块，约 8.0cm7.5cm8.0cm 肾上腺 MRI 外院行手术切除肿瘤，证实为嗜铬细胞瘤。 诊治经过 讨论 n 嗜铬细胞瘤患者在症状发作时有 60 -75 存在心电图异常，包括左室高电压、 ST段抬 高或压低、 T波低平或倒置以及冠状 T波 n 嗜铬细胞瘤引起心电图 ST T改变，是由于 大量的儿茶酚胺特别是去甲肾上腺素引起冠 状动脉痉挛、心肌耗氧量增加所致 n 血压和心率的周期性变化的可能原因： 讨论 血压升高 心脏后负荷增加 心排血量降低 血压下降 心脏后负荷减低 心排血量恢复 n 血压和心率的周期性变化的可能原因： 讨论 CA释放 交感神经过度激活 反射性引起迷走神经兴奋 心率减慢 血压降低 迷走