完全腹腔镜下全膀胱医学

完全腹腔内腹腔镜全膀胱切除 肠代膀胱术 历史与现状 根治性膀胱切除及尿流改道术是治疗浸润 性膀胱癌的标准治疗方式，传统多采用开 放手术方式。 Parra等于 1992年完成了首例腹腔镜下全膀 胱切除术。 2000年 Gill等首次报道了完全腹腔内腹腔镜 全膀胱切除，尿流改道采用的是回肠膀胱 术。 腹腔镜下根治性膀胱切除术后尿流改道，有体外 成形和完全腹腔镜下成形（ purely laparoscopic radical cystectomy， PLRC）两种方式。 PLRC 由 Gill等人在 2000年首次报道，其采用了回 肠膀胱术（ Bricker膀胱）作为尿流改道方式。 2002年 Gill等又完成了完全腹腔镜下原位回肠新膀 胱术。 随着机器人手术的发展，机器人辅助的完全腹腔 镜下根治性膀胱切除术由于能有效降低腹腔镜操 作的难度，因此成为新的探索方向。 完全腹腔镜下根治性膀胱切除尿流改道术 作者 报 道年份 尿流改道方式 报 道例数 （ n ） 平均手 术 时间 (h) 平均出血 量（ ml） 术 中并 发 症 发 生率 术 后平均住院 时间 （ d ） Gill 2000 回 肠 膀胱 术 （ Briker） 2 10.5 1100 0 6 Turk 2001 乙状 结肠 膀胱 术 （ sigmoid ） 5 7.4 270 / 10 Gill 2002 回 肠 原位新膀胱 术 3 9 330 33% 10 Gupta 2002 回 肠 膀胱 术 （ Briker） 5 7.5 370 20% / Guazzoni 2003 回 肠 原位新膀胱 术 3 7.5 300 / 8.5 Sidney 2005 回 肠 原位新膀胱 术 1 10 350 0 / Yang 2005 回 肠 膀胱 术 （ Briker） 7 6.5 178 / / Haber 2007 回 肠 膀胱 术 （ Briker） 8 8.25 650 12% Haber 2007 回 肠 原位新膀胱 术 9 10 725 44% / 机器人辅助完全腹腔镜下根治性膀胱切除 尿流改道术 作者 报 道年 份 尿流改道方式 报 道例数 （ n） 手 术时间 （ h） 术 中出血量 （ ml） 并 发 症（ n） 术 后平均住 院 时间 （ d） Beecke n 2003 机器人 Briker 1 8.5 200 0 10 Balaji 2004 机器人 Briker 3 11.5 250 / 7.3 Pruthi 2010 机器人 Briker 9 5.3 221 / 4.5机器人原位 膀胱 3 Balbay 2011 机器人原位 膀胱 12 10 455 1例 肠 瘘 10.7 Wiklun d 2011 机器人 Briker 9 8 550 18 9 机器人原位 膀胱 36 完全腹腔内腹腔镜全膀胱切 除肠代膀胱术真的不可行吗 ？ 我科完成的 PLRC 我科于 2009年 5月 2012年 3月对 26例肌层 浸润性膀胱癌患者行完全腹腔镜下根治性 膀胱切除加尿流改道手术（回肠膀胱术 Bricker 8例，回肠原位膀胱术 18例）。 术中行扩大盆腔淋巴结清扫（ ePLND， 清 扫范围近端至肠系膜下动脉水平 ,并清 扫骶前及盆腔淋巴结 ）。 我科 09年至今完成的 PLRC 尿流改道 术 式 例 数 （ n ） 手 术 时 间 （ h ） 术 中出 血量 （ ml ） 清 扫 淋 巴 结 数量 （ n ） 术 中并 发 症 发 生率 术 后平均 住院 时 间 （ d ） Briker膀 胱 8 4.2 358 15-28 （ 22 ） 无 7 原位回 肠 新膀胱 18 5.8 520 14-32 （ 24 ） 1（ 肠 瘘 ，死亡 ） 22 手术体位、 Trocar位置和术者站 位 手术步骤一：扩大盆腔淋巴结清 扫 手术步骤二：全膀胱切除 手术步骤三：切取 50cm左右末端回 肠 手术步骤四：肠吻合 手术步骤五：新膀胱尿道吻合 手术步骤六：切开肠管 手术步骤七：缝合新膀胱 手术步骤八：输尿管新膀胱吻合 手术技术探讨 手工缝制 不增加结石风险 节约成本 技术要求高 耗时相对较长 考验外科医生的体能和 意志 EndoGIA 省时 操作简便 吻合确切可靠 费用昂贵 设备依赖 可能诱导新膀胱结石 新膀胱成形方式：手工缝制吻合？ EndoGIA吻合？ 手术技术探讨 EndoGIA吻合是否诱发新膀胱产生结石？ 我们目前使用 EndoGIA吻合新膀胱 7例，平均随访 6个月 ，未发现新膀胱结石形成 华盛顿大学泌尿外科应用 EndoGIA吻合回肠膀胱，随访 10年未发现结石形成（ 2000， JU）。甚至在肾盂成形 中使用，随访 27个月未发现结石形成（ 2002， JU） 意大利的一个小组（ Fontana， 2004， Urology）报道 了他们应用 EndoGIA吻合新膀胱的随访结果，经 20个月 的平均随访期，约 6%患者形成结石，但易于通过腔内 技术处理 Anderson等 1995年报道在猪 Mainz膀胱模型上应用 EndoGIA有 50%结石发生率 (1995， JU） 黄建教授认为吻合器钉易诱发新膀胱结石，并有切身 体会 EndoGIA是否诱发膀胱结石有待进一步研究观察 手术的优势和劣势 优势 手术创伤小，失血少 肠道功能恢复快 恢复快，平均住院日缩 短 手术视野解剖清晰 劣势 手术难度大，对术者技 术要求高 器械和设备的依赖性高 手术费用高 手术时间相对较