POCT的标志物以及临床意义

POCT的标志物以及临床意义 主讲人： 南京基蛋生物科技有限公司 CTnI、 NT-proBNP、 D-Dimer、 二合一、三合一、 hs-CRP 心脏标志物： 炎症标志物： hs-CRP、 PCT 肌钙蛋白复合物 TnI TnC TnT 高度敏感性和几乎 百分百的心肌组织 特异性 检测心肌损伤的首选生物标志物 心肌肌钙蛋白 ACS诊断和风险分层的基石 cTnI和 cTnT优劣势比较 优点 缺点 心肌肌钙蛋白 I 敏感性高 检测窗口长（ 5-10天） 心肌特异性高 无统一国际标准 心肌肌钙蛋白 T 敏感性高 检测窗口长（ 10-14天 ） 心肌特异性高 骨骼肌受损患者可能出现 cTnT假阳性 获得诊断和风险分层的途径 (ESC指南 ) UA STEMI NSTEMI 急性冠脉综合征 (ACS) 定义 以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或 不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。 临床类型 UA:不稳定型心绞痛 STEMI: ST段抬高的心肌梗死 NSTEMI :非 ST段抬高的急性心肌梗死 区分不同的 ACS类型具有 重要的临床意义，它决定 了 干预治疗的类型和强度 。 误区 ： cTnI阳性 =心肌梗死 =有临床症状？ ？ cTn 上升是 心肌损伤特有 的， 不是冠状动脉疾病 特有 的，可能在没有发 生 ACS 情况下上升。 没有 ACS 时引起 cTn 上升的原因 cTnI 假 阳 性分析 样本自身因素 ：类风湿因子（ RF）、嗜异性抗体及自身抗体等。 样本处理时，残留的 纤维蛋白 会引起假阳性。 1% 健康志愿者 cTnI升高 质控不严 在没有发生 ACS的情况下， 很多潜在疾病 会导致医学性假阳性结果 非冠心病的其他疾病也影响 cTnI检测： 其中包括高血压、过度紧张、心律不齐、糖尿病、甲状腺机能不足 、心肌炎、肺栓塞、慢性肌炎症、败血症、肾功能衰竭、接受血透析 患者、药物中毒、癌症化疗引起的心脏中毒病人等。 样本发生 溶血时 ， cTnI值可能 上升或下降 ，建议弃用溶血的样本 cTnI 假 阴 性分析 检测时间过早 ：第一次检测可能出现阴性（心梗出现 4-8h后 cTnI才能显著升高） 样本因素干扰 ：肌钙自身抗体、血红蛋白、甘油三酯、胆红素过高 解决方法： 对多数疑似 ACS患者， 入院即刻和入院 69小时后连续采血检测 ； 如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在 入院后 12- 24小时 再检测一次用于确诊； cTnI测定的价值 ： 提示患者是否出现心肌细胞坏死，但对于心肌 细胞坏死的原因无法判断。 欧洲心脏病学会（ ESC） 美国心脏协会（ AHA） 美国心脏病学会（ ACC） 推荐 cTnI用于心肌梗死的诊 断、危险分层以及患者预后 评估，帮助临床制定和调整 治疗方案。 CK-MB/cTnI / Myo三合一检测试剂盒 目前临床广泛应用 心肌损伤标志物 心肌肌钙蛋白 I（ CTnI） 肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 肌红蛋白（ Myo） 肌酸激酶同工酶 (CK-MB) CK-MM：骨骼肌、心肌 CK-BB：脑组织、胃肠、肺组织等 CK-MB：心肌 CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损伤 的心肌酶谱中最具特异性的酶。是过去诊断 ACS的 “ 金标准 ” 。 CK-MB质量法优势 目前临床医生对于心肌酶的传统检测是 心肌酶谱 ，即检测酶活性 ： （ 1）由于 酶活的不稳定性 ，易受外在条件的影响而降解，有时在取样后送往化 验室检验的过程中就有一定的降解，容易造成检测结果的假阴性； （ 2）心肌酶谱采用的是 免疫抑制法 ， 方法学的缺陷性 会导致当血液中有一定 浓度的 CK-BB亚基或存在巨 CK的情况下，计算结果使得 CK-MB远远大于真实 值，有时候甚至会出现 CK-MB值大于总 CK的值，这在理论是绝对不可能的。 酶活力法检测容易造成假阴性或者假阳性，对 CK-MB的检测 质量法 优 于其 酶活检测 方法。 直接引用 成人参考值 标准可能会造成假阳性 溶血 标本可导致结果高度误差 CK-MB假 阳 性分析 年龄考量 建议弃用 肌红蛋白（ Myo） 肌肉组织中 储存氧 ，在 肌 肉运动 需要能量时是 供养给能 的生成系统心肌轻度受损即从 心肌细胞直接进入血液循环。 。 分子量小、快速进 入血液、 12h后就 开始升高， 46小时 即达高峰 肾功能障碍、骨骼 肌损伤、外伤或其 它疾病时均会升高 特异性差 心肌损伤早 期标志物 Myo阴性作为排除诊 断的证据之一 肌肉损伤、肾衰竭及休克时会造成明显假阳性 剧烈运动 Myo假 阳 性分析 排除其他病因 避免运动后检测 CTnI CK-MB Myo 结果意义 + + + 心肌梗死发生在 12h内 + + - 心肌梗死距首次发作超过 12h + - + 基本可以确定为心肌梗死 + - - 心肌梗死发作 24-96h - + + 早期肌肉或心肌损伤，建议 4-8h用 CTnI连续检测 - + - 早期肌肉或心肌损伤，建议 4-8h用 CTnI连续检测 - - + 早期肌肉或心肌损伤，建议 4-8h用 CTnI连续检测 - - - 没有发生心肌梗死，如果还是怀疑，可在 2-4h内 重新检测 心梗三联检测的意义 u 有助于 ACS的早期诊断及危险分层； u 检测心脏手术造成的心肌损伤； u 各种胸痛原因的鉴别诊断； u 更加频繁的早期检测 三联 ，可以帮助尽早诊断出心肌梗死并且有利于 尽早启动治疗。 特征 BNP NT-proBNP 激素原片段 C末端 N末端 生物活性 是 否 稳定性 不稳定 较稳定 半衰期（分钟） 20min 120min 血中浓度 低 较高（ BNP的 510倍） 昼夜节律变化 有 无 采样 硅化玻璃管 玻璃管 /塑料管即可心肌细胞所受容量负荷和压力负荷 急性 HF的诊断流程 国内外权威共识声明及指南文献均推荐 使用 B型利钠肽对心衰进行诊断和治疗评估 ： 慢性 心力衰竭诊断治疗指南（ 2007年中国） NT-PROBNP 国际专家共识（ 2008年） 欧洲 急慢性心力衰竭诊断治疗指南（ 2008年） ACC/AHA 心衰诊断指南（ 2009年） 急性 心力衰竭诊断和治疗指南（ 2010年中国） NT-PROBNP 临床应用中国专家共识（ 2011年） 急性 HF的诊断流程（ 2008年欧洲心衰指南） 心力衰竭 肺循环 充血 体循环 淤血 心输出 量不足 呼 吸 困 难 肺 水 肿 颈静脉怒张，静脉压上升 水 肿 肺 功 能 异 常 皮 肤 苍 白 发 绀 乏 力 失 眠 尿 少 血压低脉压小，心源性休克 心血管性 心源性 非心源性 心力衰竭 肺栓塞 ACS 肺动脉高压 严重的瓣膜疾病 心律不齐 缩窄性心包炎 /心包填塞 限制性心肌病 非心血管性 呼吸系统 其他 肺炎 甲状腺毒症 哮喘 代谢疾病 气胸 胸壁痛 COPD 神经肌肉性 胸膜积液 骨骼异常 上气道阻塞 焦虑 /心理性 NT-proBNP评价急性呼吸困难患者的截定点 病史，体格检查，胸片，病史，体格检查，胸片， NT-proBNP检测检测 心衰类型 临床意义 排除参考截点值 急性心衰 对于急性呼吸困难患者，结合患者的病史 、症状、胸片、心电图、超声心动图诊断 之外， NT-proBNP的浓度检测可对是否为 急性 HF有很好的鉴别诊断 300 pg/ml 慢性心衰 NT-proBNP可作为慢性心力衰竭的客观检 查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断 信息，提高诊断的准确率 400 pg/ml 初诊患者 NT-proBNP有高度敏感性具有极佳的阴性 预测值，对于临床疑似症状的初级门诊患 者排除患者 HF诊断有较好的成本效益比 125 pg/ml 国际专家共识 （ 2008年） 中国专家共识 （ 2011年） u心肌疾病 (如心肌炎等 ) u心律不齐 u肾衰竭 u急性冠脉综合症 ACS u中风 u肺栓塞 PE u慢性肺病 u贫血 u糖尿病 u危重疾病等 NT-proBNP假阳性 没有发生 HF时 NT-proBNP水平上升 NT-proBNP假阴性 急性肺水肿 、 急性二尖瓣关闭不全 或 二尖瓣狭窄 者 ，可能在发病后 1-3小时内均不显示 NT-proBNP升高； 在一些 突然出现 HF症状 （ 100 mg/L Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369. 建议用于冠状动脉疾病初级预防筛选指标 应用于 心血管炎症 应用于 常规炎症 严重细菌感染 一般细菌感染 病毒或细菌感染 CRP 50mg/L CRP 20-50mg/L CRP 10-20mg/L 项目名称 检测结果 临床应用建议 高敏 CRP 心血管疾病 3.0mg/L 心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎和抗栓同时治疗 新生儿 3.0mg/L 提示新生儿有常规炎症感染 常规 CRP 儿童 30mg/L 细菌感染 成人 1020mg/L 提示可能病毒感染 在抗生素治疗时 CRP应降至此水平以下 如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查 2050mg/L 提示细菌感染 50100mg/L 通常是细菌感染 100mg/L 提示败血症或侵袭性感染等严重感染 病毒感染基本可排除 150mg/L 第一个 72小时， CRP150mg/L提示可能为坏死性胰腺炎 呼吸科：呼吸道感染、肺部感染等 儿科 ：儿童各种炎症感染 消化科：胆囊炎、肠胃感染等 泌尿科：肾炎、膀胱炎等 妇科 ：妇科炎症等 口腔科：牙周炎、口腔炎症等 肿瘤科：肿瘤辅助诊断，患者化疗或手术前后检测和监测 心内科：心血管炎症等 应用的科室 CRP假阴性（ CRP正常 WBC增高） 肝功能损害 营养状况不良，以及 恶液质 的病人 免疫功能低下或缺损患者 一些原发潜在性的疾病（如：慢性粒细胞性白血病） 恶液质 ： 现指癌症、结核、血友病、等疾病晚期所出现的 全身衰竭 的状态 ，可看出是由于全身许多 脏器发生障碍 所致的一种中暑状态，症状是 消瘦、 贫血、乏力、皮肤呈污秽黄色 。 PCT 降降 钙钙 素原素原 PCT 血清降钙素 (CT)的前肽物质 由 116个氨基酸组成的糖蛋白质 半衰期 20-24h 无激素活性 11号染色体上 的单拷贝基因 转录 甲状腺滤泡细胞 降钙素原前体 内源多肽酶 降钙素原 PCT 分解 细胞内特殊蛋白酶 降钙素（ CT ） 正常情况下正常情况下 参考值（ ng/ml） 说明 PCT0.25-0.5ng/mL 0.5ng/mL 强烈建议不用抗生素 建议不使用抗生素 建议可以使用抗生素 强烈建议使用抗生素 在 6-24小时后追踪 PCT 可以在下述情况下首次使用抗生素： l呼吸道或血液动力学的不稳定 l威胁生命的合并症 l需要得到 ICU批准 PCT3， COPD 且 GOLD为 IV PCT2， COPD 且 GOLDIII l局部感染（脓肿、积脓症） l宿主抵抗力减弱 （例如：免疫抑制而非皮质甾类） l并发感染需要使用抗生素 考虑使用 PCT来追踪病程 如果开始使用抗生素： l在病程第 3， 5， 7天重新测量 PCT l停用抗生素 ,使用上述相同的临界值 l如果 PCT初始数值 10ng/mL，那么停用抗生素直 到 PCT峰值下降到 80-90% l如果初始 PCT值仍然持续偏高，那么考虑治疗失败 （例如：抗药性株，积脓症， ARDS） l门诊患者：根据上次 PCT结果决定抗生素使用时间 ： 0.25-0.5ng/mL： .3天 0.5-1.0ng/mL： . 5天 1.0 ng/mL： . 7天 CAP:社区获得性肺炎 PSI：肺炎严重指数 CURB-65：根据混淆性、血清尿素、呼吸速率、血压 ，年龄大于 65岁的基础上的覅炎严重度的评分制度 COPD：慢性阻塞性肺病 GOLD：慢性阻塞性肺病的评分系统 ARDS：急性呼吸窘迫综合征 对于细菌感染对于细菌感染 /脓毒血症，目前脓毒血症，目