冠心病介入治疗的进展

冠心病介入治疗的进展 RECENT PROGRESS IN CORONARY INTERVENTION 马长生 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 Recent Progress in Coronary Intervention 冠心病的介入治疗的进展 介入治疗临床试验的进展 冠状动脉支架的临床应用 再狭窄的临床研究进展 介入治疗与其他治疗的联合 冠心病介入治疗的新视点 Recent Progress in Coronary Intervention 荟萃分析 (n=2606):直接 PTCA与溶栓治疗 AMI_直接 PCI与溶栓治疗 Weaver MD, et al. JAMA, 1997, 278:2093-8 Recent Progress in Coronary Intervention 直接 PCI 溶栓治疗 适应证 适于 90以上的 AMI患者 仅有 1/3的 AMI患者适合并接受溶栓治疗 操作性 有一定技术与设备要求 简便易行，便于开展 再通率 90以上的患者有望达到TIMI-3级血流 至多 35 55达到 TIMI-3级血流 通畅率 3 6个月后 87 91的血管保持通畅 成功溶栓后 3 6个月有 60 70保持通畅 残余狭窄 残余狭窄较轻 较重，约 15 30的患者有复发心肌缺血 并发症 较少 0.3% 1%发生颅内出血 AMI_直接 PCI与溶栓治疗 Recent Progress in Coronary Intervention Part I 急性心肌梗死的介入治疗 PCAT 溶栓治疗与 PTCA的死亡率 (11项研究， n=2725) Recent Progress in Coronary Intervention Part I 急性心肌梗死的介入治疗 Recent Progress in Coronary Intervention 急性心肌梗死 _转院介入治疗 PRAGUE研究 (n=300) Recent Progress in Coronary Intervention Part I 急性心肌梗死的介入治疗 DANAMI-2 1572名 12小时内的 AMI患者 (伴有胸痛， ST段抬高 4mm)， 收治于无介入治疗 条件的患者能在分组后 3小时内转院行 PCI或 t-PA溶栓，随访 5年 结论： 12h内的 AMI患者在 3小时内转院行 PCI的疗效优于溶栓 ACC Scientific Session, 2002 Recent Progress in Coronary Intervention ACUTE CORONARY SYNDROME No ST Elevation ST Elevation Unstable Angina NQMI QwMI Myocardial Infarction NSTEMI Part II UA/NSTEMI 的介入治疗 Events at 42d Invasive Conservative p value No. Pts 740 733 Death (%) 2.4 2.5 NS MI (%) 5.1 5.7 NS D/MI/+ETT (%) 16.2 18.1 NS Rehosp Angina (%) 7.8 14.1 15mm) 小血管病变 (直径 2.75mm) 植入多个支架的病变 靶病变再次血运重建率高达 58 Circulation 1997;96:274. Abstract 自身血管病变再狭窄的预测因素 支架内再狭窄 Recent Progress in Coronary Intervention 10 50 (普通病变 15%-20%,复杂病变可高达 50 ) 支架内再狭窄的发生率 支架内再狭窄 临床 造影 BENESTENT-I 22 BENESTENT-II 17 TASTE 37 STARS 12% TVR CRUISE 8% TVR SCRIPPS 17 ACC Ed Highlights / Spring 1998 Recent Progress in Coronary Intervention Sirolimus涂层支架 Sirolimus抗 增生的机制 抑制 pRB的磷酸化 增加 CDKI p27kip1的水平 Recent Progress in Coronary Intervention Sirolimus涂层支架 Rapamycin的释放曲线 Recent Progress in Coronary Intervention Sirolimus涂层支架 RAVEL试验 涂层支架 普通支架 P值 晚期管腔丢失 (mm) 0.010.33 0.80.53 0.0001 晚期管腔丢失指数 0.02 0.57 0.0001 再狭窄率 0% 26% 0.0001 无 MACE率 96.7% 72.9% 0.0001 120例患者随机植入 Sirolimus(Rapamycin)涂层支架， 118例 患者植入非涂层支架，随访 6个月 Recent Progress in Coronary Intervention Cordis 4 months pre post 1 year Sirolimus涂层支架 Recent Progress in Coronary Intervention Paclitaxel 涂 层支架 TAXUS-1结果 (Nir裸支架与 Paclitaxel涂层支架 ) 终点指标 裸支架 涂层支架 p 值 MLD (mm) 2.19+0.65 2.61+0.49 0.0072 %直径狭窄 27.23+16.69 13.43+11.65 0.0005 后期丢失 (mm) 0.71+0.47 0.36+0.48 0.0073 后期丢失指数 0.45+0.29 0.22+0.28 0.0029 新内膜容量指数 1.50+0.72 1.02+0.75 0.0242 Rose EA et al. AHA Scientific Sessions, 2001. Recent Progress in Coronary Intervention Paclitaxel 涂 层支架 ELUTES试验 6月随访结果 大剂量支架 裸支架 p value 直径狭窄程度 14% 34% 0.01 后期官腔丢失 0.10 mm 0.73 mm 0.0005 再狭窄率 3% 21% 0.055 6月无 事件生存率 89% 89% N/A Grube EA et al. AHA Scientific Sessions, 2001. Recent Progress in Coronary Intervention Paclitaxel 涂 层支架 ELUTES试验 疗效确切 v直径狭窄程度由 34降低为 14 (p0.01) v官腔丢失由 0.73mm降至 0.10mm(p0.005) v再狭窄由 21% 降低至 3 (p=0.055) 安全性高 v随访 1 6月无事件生存率无区别 Grube EA et al. AHA Scientific Sessions, 2001. Recent Progress in Coronary Intervention Stent p value High-dose Low-dose Bare MLD (mm) 2.530.72 2.280.83 1.790.86 0.001 Late loss (mm) 0.290.72 0.570.71 1.040.83 0.001 Mean diameter stenosis 1421% 2325% 3927% 0.001 Binary restenosis 4% 12% 27% 0.001 Paclitaxel 涂 层支架 ASPECT试验 Park S-J et al. TCT 2001 Recent Progress in Coronary Intervention 涂层支架 _Can we afford it? “In the beginning of a new era, everything is probably overpriced.” “Competition will most likely lower the price.” Ulrich Sigwart, MD Recent Progress in Coronary Intervention 涂层支架 _Undergoing trials TAXUS II 试验 (Paclitaxel涂层支架 ) TAXUS III 试验 (Paclitaxel涂层支架 ) PRESENT 试验 (Tacrolimus涂层支架 ) EVIDENT 试验 (Tacrolimus涂层支架 ) SIRIUS 试验 (Sirolimus涂层支架 ) DELIVER 试验 (Paclitaxel涂层支架 ) Recent Progress in Coronary Intervention 冠心病的介入治疗的进展 介入治疗临床试验的进展 冠状动脉支架的临床应用 再狭窄的临床研究进展 介入治疗与其他治疗的联合 冠心病介入治疗的新视点 Recent Progress in Coronary Intervention 易化 PCI (Facilatated PCI) 更优的价格 -效应比。如果溶栓治疗已明显 改善再灌注，可减少早期介入治疗之需 若早期再灌注成功，则到导管室后更稳定 提高 TIMI血流分级，改善微循环灌注 改善远段血管的可视性，减少不必要的导 管操作 优点 Recent Progress in Coronary Intervention AMI术前 TIMI血流与死亡率 Stone GW, et al. Circulation in press month 易化 PCI (Facilatated PCI) Recent Progress in Coronary Intervention 易化 PCI (Facilatated PCI) PACT试验 606名 AMI患者在给予阿司匹林和肝素后，随机分入 rt-PA 50mg弹丸 注射和安慰剂组，随后行 CAG， 必要时行 PTCA 结果： rt-PA组和安慰剂组到达导管室的梗死相 关血管通畅率分别为 61和 34 (p=0.001)； 两 组左心室功能和发生卒中、大出血无差异 结论： 早期给予溶栓治疗可使 l 3患者达到 TIMI- 3级，对 TIMI 0-2级者补救性 PTCA可达到与直接 PTCA相似的再通效果 Recent Progress in Coronary Intervention 复合治疗 (Hybrid Procedure) MIDCAB+PCI的 结合机序 先行 MIDCAB， 后行 PCI 先行 PCI， 再行 MIDCAB 同期进行 v先行 MIDCAB， 待术后病情稳定后再行 PCI较为合适 ，不存在外科术后止血和 PCI术后抗凝的矛盾 vHybrid技术价格昂贵，远期疗效不明确 Recent Progress in Coronary Intervention 冠心病的介入治疗的进展 介入治疗临床试验的进展 冠状动脉支架的临床应用 再狭窄的临床研究进展 介入治疗与其他治疗的联合 冠心病介入治疗的新视点 Recent Progress in Coronary InterventionAMI的介入治疗血栓移除技术 Recent Progress in Coronary Intervention The EndiCOR X-Sizer血栓旋切导管 AMI的介入治疗 _血栓切吸术 Recent Progress in Coronary Intervention AMI的介入治疗 _血栓切吸术 AngioJet Rheolytic Thrombectomy System Recent Progress in Coronary Intervention AMI的介入治疗 _血栓切吸术 Recent Progress in Coronary Intervention AMI的介入治疗 _远端保护器械 Recent Progress in Coronary Intervention AMI的介入治疗 _远端保护器械 Recent Progress in Coronary Intervention NOGA心内膜实时标测系统 (主机 ) 经皮心肌激光血运重建 (PMR) Recent Progress in Coronary Intervention NOGA心内膜实时标测系统 (电解剖与局部缩短标测 ) Eclipse Surgical Technologies or Cardiogenesis 经皮心肌激光血运重建 (PMR) NOTE: 前壁、后壁与侧壁电活动与机械活动障碍，前间隔电活动存在，但机械活动减低 Recent Progress in Coronary Intervention 基础 60日后 p 值 负荷积分 16.3 13.9 0.049 静息积分 10.5 8.3 0.029 缺血区域 (cm2) 5.5 0.6 N/A 转基因治疗促进血管再生 Losorto DW et al. AHA Scientific Sessions, 2001. 治疗性血管再生 Recent Progress in Coronary Intervention 治疗性血管再生 经皮心肌内给药系统 Percutaneous Intramyocardial Delivery System 能将生长因子或其基