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文档简介

冠心病的介入治疗 西安医学院 心内科 左冠状 动脉回 旋支 左冠状 动脉前 降支 右冠状动脉 心脏在向全身输 送血液的过程中 ,自身也要消耗 能量,这些能量 来自于血液中的 各种营养物质。 冠心病的基本病理机制 泡沫 细 胞 脂 质 条 纹 中 间阶 段 损伤 动动 脉粥脉粥 样样 硬化硬化 纤维纤维 斑斑 块块 复合病复合病 变变 破裂破裂 从十几 岁 开始 从 30岁 开始 从 40岁 开始 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 主要主要 为为 脂肪脂肪 积积 聚聚 平滑肌平滑肌 细细 胞胞 和胶原增生和胶原增生 栓塞栓塞 出血出血 内皮功能不全 Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 (平滑肌细胞和基质 ) 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型 ) 中层平滑肌细胞 (收缩型 ) 外膜 斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 动脉粥样硬化血栓形成 : 具 共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 / 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中 风 /TIA 严重的 下肢缺血临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS *ACS, 急性冠脉综合征 ; TIA, 一过性脑缺血发作 缺血性 肾 病 缺血性 肠 病 急性心梗可能的后果 怎么办? 正确的选择是: 早检查、早诊断, 选择最好的治疗方案! 处于 低危险 状态 健健 康康 疾疾 病病 进入 疾病危险 状态 发生 早期 改变 出现 临床 症状 不 同 的 预 后 疾 病 临床干预 预防干预 应该从这里开始未雨绸缪 到此处已经为时过晚 !亡羊补牢,未为晚也! 常用的关于冠心病的检查 血糖、 血脂、 肝、肾功能 血、尿、便常规、 电解质等 心电图、 心脏三位片、 心脏彩超、 运动试验(平板,踏车)、 动态心电图、 心肌核素扫描、 超高速 CT 对于冠心病,最准确 的检查是什么? 金标准:冠状动脉造影! 正常的冠状动脉 心电图有异常? 同一人的冠造结果 实际上,没有哪一种检查的准确率是百 分之百的 ,医生在进行临床诊断时,要根 据临床特征和各种检查的结果,综合的分 析、判断,才能够明确疾病的诊断。 但是 作为冠心病诊断 金标准 的冠状动 脉造影检查的准确程度可以达到 99以上。 在那些有着比较严重的血管狭窄的人, 在做造影检查的同时可以进行 介入治疗 。 介入心脏病学 n冠心病介入诊断和治疗 n先天性心脏病介入治疗 n经皮球囊瓣膜成形术 n肥厚性心肌病化学消融术 n心脏电生理检查和导管射频消融 n人工心脏起搏 n心导管检查 介入心脏病学发展简史 心脏导管的奠基人 (德国 ) Werner Forssmann 1929年首次在人体进行心导管检查 “Mit solchen Kunststuecken habiliert man sich im Zirkus und nicht an einer anstaendigen Klinik” Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin “ 采用这种雕虫小技的人只配到马戏团去表 演而不配在正规医院授课 ” Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin Werner Forssmann ( 1904 -1979 ) 1956年获诺贝尔医学奖 启 示: 勇于献身精神 勇于突破传统的禁锢 血管疾病介入治疗的研究始于 1963年, Charles Dotter发现造影导管随导引导丝通过狭窄处,髂动脉血 管腔得到了一定程度的扩张, 1964年,他成功进行了世 界上首例外周动脉成形术,并 在 1969年进行了外周血 管植入支架的实验研究。 Intervention 德国人 Andreas Grntzig, 1977年 9月 15日在瑞士苏黎 士,在局麻下,经股动脉穿 刺,采用自制的球囊导管成 功扩张了一例冠状动脉狭窄 病变,由此,经皮腔内冠状 动脉球囊成形术得到发展, 现代介入心脏病学 由此开始1984 Coronary Intervention 1986年, Puel和 Sigwart将第一枚冠脉支架植 入人体 支架植入 PTCA Stent DCA Rotablation Laser Ultrasound Angiojet 其他 斑块消蚀技术 冠心病的介入治疗方法 怎么做冠状动脉造影 和介入治疗? 动脉穿刺的过程 造影的过程 正常的冠状动脉 支架的方法 病例一 n王 ,男性, 76岁,主因 “ 突 发胸闷、胸痛伴恶心呕吐 2小时 ” 急诊以 “ 冠心病、急性心肌梗塞 ” 收入院。既往高血压史 10余年。 n 初步诊断:冠心病 急性下壁、后壁、右室 心肌梗死,心源性休克,心律失常, III度房 室传导阻滞,完全右束支传导阻滞,阵发 性心房颤动,陈旧性前壁心肌梗塞,高血 压病 2级(极高危)。 n 立即安装临时心脏起搏器,行冠脉造 影结果提示冠脉严重病变,对其 “ 罪 犯 ” 血管右冠状动脉实行介入治 疗,在右冠状动脉起始部闭塞处狭窄 处植入支架一枚。 n术后患者恢复良好,至今健在。 n此例患者虽然高龄,但经过积极、 有效的治疗,取得了令人满意的结 果。 那些病人需要作介入治疗? PCI适应证 (欧洲心脏协会指南 2005) 稳定性心绞痛 PCI适应症 ( 1) 有较大面积心肌缺血客观证据患者( I, A) ACME研究:单、双支病变 PCI较内科治疗 缓解心绞痛,增加运动耐量 ACIP研究:日常生活中发生严重缺血患者 2年后总死亡率 心绞痛指导的方案 6.6% 缺血指导的方案 4.4%、 血管重建方案 1.1% 稳定性心绞痛 PCI适应症 ( 2) 慢性完全闭塞病变( II, C) 外科高危患者,包括 EF 35%( II, B) AWESOME研究: CABG后及 EF 者 PCI优于 CABG 不适于手术的无保护左主干病变( II, C) 多支病变 /糖尿病( II, C) ARTS研究:糖尿病多支病变 CABG优 于 PCI、 DES可能改变预后 稳定性心绞痛 PCI适应症 ( 3) 自身冠状动脉 原发病变 病变常规置入支 架( IA) 大隐静脉桥 单支原发病变 病变常规置入 支架( IA) 病例二 患者,李 x x,男, 65岁,主因活动后胸闷 3年入院。危险因素有,吸烟,高血脂症, 高血压 5年。冠心病,劳力型心绞痛,心功 能 级。 非 ST抬高的急性冠状动脉综合 征( NSTE ACS) 高危的 NSTE ACS患者早期 PCI( 48h)( IA) 高危特征: 反复发作静息心绞痛 ST 0.1mv或短暂 ST 0.1mv TnT or I 或 CK-MB升高 血液动力学不稳定 严重心律失常 (室速、室颤 ) 早期梗死后心绞痛 、 糖尿病 非 ST抬高的急性冠状动脉综合 征( NSTE ACS) 对高危的 NSTE-ACS立即 PCI(3h, 血液动力学不稳定,大面积 梗死者优于溶栓治疗 对有溶栓禁忌者行直接 PCI(I, C) 要求就诊 90分钟内开始球囊扩张 技术要求 对 STEMI常规置入支架 (I, A) 直 接 PCI 心原性休克: AMI发病 36h内,休克 18h内紧 急 PCI, 75 (IIa,B) abdoule,男, 51岁,因突然心前区痛疼半 小时入院,急诊心电图检查后,诊断:冠 心病,急性广泛前壁心肌梗死,心功能 1级 。急诊行 PCI术,术后 CK-MB达 10800u/l. 易 化 PCI 胸痛发作 12h内在给予溶栓药之后立即 开始的 计划中的介入治疗 溶栓药易化的 PCI PRAGUE-1, SPEED, PACT 半量 rt-PA 或半量 TNK+GPIIb /IIIa受体拮抗剂 到达导管室时 TIMI 3级增多,但未减少梗死面积及 死亡 GPIIb /IIIa受体拮抗剂易化 PCI BRIDGING, TIGER-PA, 可能改善冠脉通畅 但目前尚无确切证据减少死亡 补 救 PCI 对溶栓失败的 STEMI患者行补救性 PCI(I, B) RESCUE-1, RESCUE II, 补救性 PCI有益 MERLIN研究:补救性 PCI未改善 30天存活率 只改善无事件存活率 REACT研究:补救性 PCI优于再次溶栓和内 科保守治疗 成功溶栓后常规造影 , 若病变适宜 PCI(I, A) TIMI 4,9, 10B, In TIMI-11汇总分析 (20101患 者 ) 住院期间 PCI组 MI复发少 (1.6% vs 4.5%, P0.001) 2年病死率低 (5.6% vs 11.6%, P0.001) SIAM-III GRACIA-1, CAPITAL-AMI, LPLS四 个小样本研究在溶栓后立即 -24h内 PCI,较单独 溶栓治疗比可改善预后 溶栓后缺血驱使的 PCI(I, B) DANAMI-1研究 对溶栓后患者有可诱发的心肌缺血时应 造影 ,PCI 决定 PCI前的考量 确定适应证、禁忌证:平衡收益 / 风险 患者全身情况 心肌缺血严重程度 手术操作成功可能性 发生并发症的可能性及处理并发症的能力 远期效果、费用、患者及家属意愿 PCI术后并发症 PCI术后首先要严密观察病情,及早发 现并发症并能正确处理,防止危及生命的 事件发生。 (一)出血性并发症 最常见的并发症,包括穿刺部位出血 、血肿、假性动脉瘤、动脉穿孔、动 -静脉 瘘以及腹膜后出血。发生率据国外报道为 8.5,国内报道为 7。 (二)再发心肌缺血 PCI术后另一特别值得注意的问题是要 观察患者有无心肌缺血的再次出现。 ( 1) ECG ( 2)心肌标记物 (三)栓塞性并发症 1.脑栓塞 发生率为 0.07, 2.肺栓塞 (四)造影剂所致并发症 1.造影剂所致过敏反应 2.造影剂肾病 ( 1)定义 应用造影剂后 24 48h内血清肌酐升高 25,或升高 0.5mg dl,即可诊断造 影剂肾病。主要病理改变是急性肾小管坏 死。 糖尿病、肾功能不全和造影剂用量不 当是最主要的三大危险因素。 (五)拔管综合征 多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时,发 生率 3 5。与精神紧张、疼痛、血容量低、 压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关。 多为良性过程,可迅速恢复;但亦有后果严重甚 至死亡者。 1.临床表现 低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心 、呕吐。 2.预防与处理 ( 1)拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉 通道、扩充血容量。 ( 2)拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压 。 ( 3)一旦发生,快速补液、静脉注射阿托品 (1mg次 ),多巴胺 (3 5mg静脉注射, 5 10ug kg静脉滴注 )。 一些误区 误区一: 装了支架以后就要终生吃药,太麻烦! 根据现代医学的观点,冠心病是一种由不健 康生活方式引起的慢性疾病。冠心病的治疗包括 :改善生活方式,药物治疗,介入治疗和外科手 术治疗四个方面。也就是说,不论您是否植入了 支架,只要是冠心病的患者就要终生服用诸如阿 司匹林、消心痛等药物,而植入支架后可以大大 改善冠心病患者的症状,进而减少服药的种类和 药量。 误区二: 支架要到万不得已的时候才能装! 中国有句古话,叫做 “未雨绸缪 ”。住过 平房的朋友都知道,在房子刚刚开始漏雨 的时候,我们只要到房顶上换几块瓦,就 不会漏雨了。但如果等到房顶已经塌下了 的时候,没准就得重新盖一栋房子了。况 且,冠心病有些时候根本就不给我们医生 以救治的机会。 误区三: 装了支架以后,再也不能干任何体力活动, 成了废人! 我们进行介入治疗的目的是让患者回 归社会,重建美好的生活。当堵塞的血管 被 “疏通 ”通畅以后,心脏恢复了良好的血液 供应,从而可以从事比治疗之前更多、更 强的体力活动。一些人,在植入了支架以 后感觉自己 “不行了 ”

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