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临床常见药物配伍禁忌 普外科 刘海芳 目前,临床用药几乎不存在一次只用一种药物 的情况,合并用药的核心是增强药效,减少用量 以及不良反应,降低副作用。但随着多种药物合 用病例数的增加,药物不良反应率也在迅速上升 ,其中药物相互作用是药物不良反应和毒性反应 的重要原因。 近年来由于新药不断出现和临床治疗上的需要 ,在输液中添加其他注射剂合并使用的机会日益 增多,几种注射剂合用的情况也越来越多。注射 剂的配伍变化问题也就显得更为突出。 因此,熟悉 药物配伍、相互作用与安全用药 对安 全用药更有指导意义。 药物配伍基础知识 定义 : 药物配伍:在药剂制造或用药过程中,将 两种或两种以上药物混合在一起称为配伍 。 药物配伍类型: 体外 配伍变化 :在配伍时发生不利于 质量或治疗的变化则称配伍禁忌。 体内 药物相互作用 :指两种或两种以 上的药物同时应用或先后使用时所发生的 药效变化。 药物配伍变化可分为 物理的 、 化学的 和 药 理的 3个方面。 药效变化:产生协同(增效)、相加(增 加)、拮抗(减效)作用。 合理的药物相互作用可以增强疗效或降低 药物不良反应,反之可导致疗效降低或毒 性增加,还可能发生一些异常反应,干扰 治疗,加重病情。 作用增加称为药效的协同或相加。 作用减弱称为药效的拮抗,亦称谓 “配伍禁 忌 ”。 药物相互作用的分类 根据不同的分类方式,药物相互作用的分类是不 同的。 1.按发生机理分类:药剂学相互作用、药动学相互 作用、药效学相互作用、病理性禁忌症。 2.按严重程度分类: 轻度 :药物相互作用(如对乙酰 氨基酚能减弱呋塞米的利尿作用,但并不会显著 影响临床疗效,也无需改变剂量。) 中度 :药物相 互作用(如异烟肼与利福平合用能够增加中毒性 肝炎的发生率,但这一联合用药仍是临床上常用 的抗结核化疗方案。) 重度 :药物相互作用(如特 非那定与酮康唑合用可引起致死性心律失常,需 停用其中的一个联用药物。) 3.按发生的概率大小可分为:肯定、很可能 、可能、可疑、不可能等几个等级。 4.药剂学相互作用:是指合用的药物发生直 接的物理或化学反应,导致药物作用改变 ,即一般所称化学或物理配伍禁忌,多发 生于液体物制剂,常表现为体外容器中出 现沉淀,或药物被氧化、分解出现色泽变 化等, 注意存在无外观变化的配伍禁忌 。 联合用药 同时或间隔一定时间使用两种或两种以 上的药物联合用药的目的 提高疗效 减轻副作用 减缓耐受性 延缓耐药性 治疗多种或复杂的病症 药物相互作用的结果 药效增强或减弱 毒副作用增加或减轻 药物理化性质变化 出现始料不及的不良反应 有利于临床治疗的相互作用 不利于临床治疗的相互作用 两者兼有的相互作用 物理配伍变化 药物配伍时发生了物理性质的改变 含树脂的醇性制剂在水性制剂中析出树 脂 吸附性较强的固体粉末 (如活性炭、白掏 土 )与剂量较小的生物碱配伍时,因后者被 吸附而在机体中不完全释放 物理配伍变化一般属于外观上的变化, 如果条件改变还可能恢复制剂的原来形式 药剂学作用 化学配伍变化 药物之间发生了化学反应,使药物产生 了不同程度的质变化而失效 化学作用可产生沉淀、气体、爆炸或燃 烧等现象;有许多药物的分解、取代、聚 合、加成等化学反应难以从外观看出来 许多药物配伍制成某些剂型后,在贮存 及应用过程中发生物理或化学变化,稳定 性降低 药剂学作用 影响配伍变化的因素 配合量 :配合量的多少影响到浓度,药物在一定 浓度下才出现沉淀。如阿拉明注射液与氢化可的 松琥珀酸钠注射液,在等渗氯化钠或 5%葡萄糖注 射液中各为 100mg/L时,观察不到变化。但浓度为 300mg/L氢化可的松琥珀酸钠与 200mg/L阿拉明时 则出现沉淀。 混合的顺序 :有些药物混合时产生沉淀现象可用 改变混合顺序的方法来克服。如有些药物混合时 可先稀释再混合,则不会析出沉淀。 反应时间 :许多药物在溶液中的反应有时很慢, 个别注射液混合数小时才出现沉淀,所以在短时 间内使用完是可以的。输液一般在 4小时内应输完 。如需要的量较大时,可分为几次输入,每次重 新配合,这样还可减少注射液被污染的机会。 温度 :反应速度受温度影响很大,一般每升高 1C 反应速度增加 23倍。所以如将粉末或冻干的粉针 剂制成贮备溶液时,此浓溶液应贮存于冷暗处, 以防止因温度过高或时间过长而变质 。 氧与二氧化碳的影响 :有些药物制成注射液须在 安瓿内充填惰性气体( N2等),以防止药物药物 被氧化。 光敏感性 :有些药物对光是敏感的,如两性霉素 B 、尼莫地平、呋喃妥因钠、磺胺嘧啶钠、核黄素 ,四环素、氟罗沙星等药物。两性霉素 B的液体应 以黑纸遮好,避免强光照射。 成分的纯度 :有些制剂在配伍时发生的异常现象 ,并不是由于成分本身而是由于原辅料含有杂质 所引起。此外注射剂中常常加有各种附加剂,如 缓冲剂,助溶剂、抗氧剂等,它们之间或它们与 药物之间往往会发生反应而出现配伍变化。注射 液中有极小一部分为油性溶液混悬液,由于油水 不相混溶,所以这些注射液与水性溶液配伍后一 般情况下得不到均匀的分散体系,通常不宜配伍 使用。 临床上常见的抗菌药物简介 1. - 内酰胺类 青霉素类、头抱菌素类 、头霉素类 2.氨基糖苷类(曾称氨基糖甙类 ) 链霉 素、阿米卡星 、庆大霉素 3.大环内酯环类 红霉素,克拉霉素,罗 红霉素,阿奇霉素,乙酰螺旋霉素 4.喹诺酮类 氧氟沙星 、依诺沙星 、环 丙沙星 、氟罗沙星 、洛美沙星 一、 -内酰胺类药物 青霉素类 青霉素类药物是临床最常用的抗生素之一 ,在严重感染或危重病的抢救中,常与其 他药物配合使用,因此应注意配伍禁忌。 一、 青霉素 1.不可与大环内脂类抗生素如红霉素、麦 迪霉素、螺旋霉素等合用;酸性药物如盐 酸氯丙嗪、四环素类的注射液;碱性药液 如磺胺药、碳酸氢钠的注射液;氧化剂如 高锰酸钾。 2.不可与碱性药物合用。如在含青霉素的溶液中加入 氨茶碱、碳酸氢钠或磺胺嘧啶钠等,可使混合液的 pH 8,青霉素可因此失去活性。 3.不可与维生素 C混合静滴。因为维生素 C具有较强的 还原性,可使青霉素分解破坏,使其降效或失效。 4.不可与含醇的药物合用,如氢化可的松、氯霉素等 均以乙醇为溶媒,而使青霉素降效。 5.青霉素与酚妥拉明、去甲肾上腺素、阿托品、扑尔 敏、辅酶 A、细胞色素 C、维生素 B6、催产素、利血 平、苯妥英钠、氯丙嗪、异丙嗪等药混合后,可发 生沉淀、混浊或变色,应禁忌混合静滴。 6.氧氟沙星(混浊)阿拉明(起化学反应)庆大(庆 大失活)阿米卡星(阿米卡星失活)氢化可的松( 青霉素降效)黄芪注射液(沉淀)黄连注射液(沉 淀) 二、氨苄西林舒巴坦钠 10%葡萄糖 或 5%葡萄糖氯化钠 降效,室温 1h失效 5%碳酸氢钠 降效,且外观有乳 白色絮状物 银杏达莫 长春西丁 莲必治 灯盏花素 环丙沙 星 三、美洛西林舒巴坦 环丙沙星(混浊) 甘利欣(甘草酸二铵)(混浊) 四、阿莫西林钠 5%或 10%葡萄糖 变色、降效 (与温度、时 间成正比 ) 5%葡萄糖氯化钠 同上 氨茶碱 ( 沉淀分解失效 ) 二、头孢菌素类 一、 头孢曲松钠 复方氯化钠 (乳白色混浊 ) 氨茶碱 (PH变化、降效 ) 氟康唑 ( 沉淀 ) 万古霉素 (沉淀 ) 氨基糖甙类 (混浊 ) 速尿 (混浊 严重的肾损害) 葡萄糖酸钙 混浊 二、头孢他啶 维生素 C ( 维生素 C含量下降 ) 氟康唑 (沉淀 ) 5%碳酸氢钠 ( 降效 ) 三、 头孢哌酮钠 5%碳酸氢钠 ( 4h后变色沉淀 ) 0.5%甲硝唑 ( 4h后变色沉淀 ) 哌替啶 (变色、沉淀 ) 环丙沙星 ( 均为酸性 乳白色混浊 ) 西米替丁 ( 混浊 ) 氨基糖甙类 ( 沉淀或降效 ) 止血敏 ( 混浊 ) 氟哌酸 ( 乳白色混浊 ) 葡萄糖酸钙 ( 混浊 ) 氧氟沙星 ( 白色混浊 ) 阿米卡星 ( 沉淀或降效 ) 沐舒坦 ( 白色混浊 ) 四、头孢孟多酯钠 部分患者用药期间饮酒(甚至用酒精擦拭皮 肤)可出现双硫醒样症状,此与本品抑制肝 脏醛脱氢酶,导致乙醛增高有关。 双硫醒样反应 双硫醒样反应,又称戒酒硫样反应,是急 诊室里经常遇到的一种急症,是在应用某 些药物 (如头孢菌素类 )治疗期间,饮酒或 应用含乙醇药物引起的反应。 患者在饮酒后即刻就可出现反应,不论啤 酒、白酒、黄酒、果酒等均可引起,有的 患者甚至用酒精消毒皮肤也会发病,对酒 精敏感者尤为突出。这是因为酒精在体内 的代谢需要乙醛脱氢酶的参与,而某些药 物(如头孢哌酮钠)抑制了乙醛脱氢酶的 活性,从而引起的酒精在体内于淤积而引 起的酒精中毒症状。 表现为面部潮红、腹痛、恶心、呕吐、头痛 、头晕、嗜睡、胸闷、心悸、视觉模糊等反 应,甚至出现血压下降、呼吸困难、意识模 糊、休克等严重症状。其症状轻重于饮酒量 成正比。 双硫醒反应的治疗;给予大量 vc, 使用抗组织胺类药物,如苯海拉明,非那根 ,并采用氧气吸入,输液抗休克,纠正水, 电解质紊乱。还应注意,肝线粒体内的乙醛 脱氢酶一旦被抑制,常需 4 一 5 天才能恢复 ,故停用上述药物 4 一 5 天内饮酒,同样可 发生此类反应 三、氨基糖苷类药物 -庆大霉素 1.不宜与具有耳毒性如红霉素联用,本类药物之间也 不可相互配伍 ,联合两种氨基糖甙类抗生素联合抗菌 谱不扩大,却因共同的毒性基础,反可增强对第八对 脑神经和肾脏的毒性,特别是易引起永久性耳聋。 2.不宜与具有肾毒性如速尿、头孢菌素类、右旋糖苷 类、藻酸钠、洁霉素、二性霉素 B等药物联用,可加 强氨基糖苷类抗生素的肾毒性,引起肾损害甚至急性 肾小管坏死。 3.不宜与肌松药或具有此作用的药物配伍如地西泮、 乙醚等,这些药物合用时可致神经 肌肉阻滞作用加 强,引起骨骼肌麻痹。 4.氨基糖苷类抗生素与碱性药(如碳酸氢 钠、氨茶碱等)联合应用,抗菌效能可增 加,但同时毒性也相应增加,因此,合用 时必须慎重。 5.氨基甙类抗生素与硫酸镁合用,可加重 硫酸镁引起的呼吸麻痹 . 6.庆大霉素与羧苄青霉素合用时有协同作 用,但合用时不宜混合静滴,因易使庆大 霉素灭活。 7.氨基糖苷类药物也不宜与西咪替丁配伍 。 四、大环内酯类药物 - 阿奇霉素 1.不能用生理盐水或其他无机盐溶液配制,以免 引起沉淀。 2. 可抑制茶碱的正常代谢,两者联合应用,可致 茶碱血浓度的异常升高而致中毒,甚至死亡。因 此,联合应用时应进行监测茶碱的血浓度,以防 意外。 3.青霉素类药物与本类药物配伍可发生降效作用 ;与口服避孕药合用,也可使之降效(因本类药 物可阻挠性激素类的肠肝循环)。 五 喹诺酮类药物 一、左氧氟沙星 清开灵 (白色絮状沉淀,并呈深褐色 ,稀释后并放置 24h呈淡褐色) 复方丹参 ( 乳白色混浊 ) 速尿 ( 混浊 ) 维生素 C ( pH升高,维生素 C微细结构 光谱改变 ) 二、环丙沙星 青霉素钠 ( 1h内形成大块沉淀 ) 氨茶碱 ( 沉淀 ) 林可霉素 ( 沉淀 ) 复方丹参 ( 立即产生黄色沉淀 ) 红霉素 ( 沉淀 ) 速尿 ( 混浊 ) 磷霉素 ( 乳白色混浊沉淀 ) 碳酸氢钠 ( 白色混浊 ) 阿米卡星 ( 变色、沉淀 ) 庆大霉素 (混浊、沉淀) 肝素 ( 不相容 ) 氨苄西林钠 ( 乳白色絮状沉淀 ) 参穹葡萄糖 丹红 三、诺氟沙星 氨苄西林 ( 沉淀 ) 苯唑西林 ( 沉淀 ) 四、氧氟沙星 复方丹参 ( 混浊、聚结成块状物 ) 速尿 ( 混浊 ) 中药注射剂配伍禁忌 一、复方丹参注射液 与抗癌药物配伍(环磷酰胺、氟尿嘧啶、 阿糖胞苷、丝裂霉素等)促进恶性肿瘤的 转 移 ; 与阿托品配伍 (丹参药效降低) 氯化钾 (混浊 ) 甲氰咪胍 (混浊 ) 阿奇霉素 ( 混浊 ) 维生素 B6 (混浊 ) 二、双黄连粉针 阿米卡星 ( 沉淀 ) 氨苄西林 ( 颜色加深 ) 阿奇霉素 (混浊 ) 三、 炎琥宁 维生素 B6 ( 胶冻状 ) 氟罗沙星 ( 白色混浊 ) 白霉素 ( 白色凝固 ) 四、甘草、复方甘草合剂(甘草制剂和鹿茸 、首乌及其制剂) 阿司匹林及降血糖药物合用 (可增加胃 肠道不良反应,甚至诱发或加重消 化道溃 疡) 甘草可拮抗降血糖药如胰岛素、降糖灵等 的作用。 中药注射剂使用基本原则 1、选用中药注射剂应严格掌握适应症,合 理选择给药途径。能口服给药的,不选用 注射给药;能肌内注射给药的,不选用静 脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或 滴注给药的应加强监测。 2、 辨证施药,严格掌握功能主治。临床 使用应辨证用药,严格按照药品说明书规 定的功能主治使用,禁止超功能主治用药 。 3、 严格掌握用法用量及疗程。按照药品 说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、 疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长 期连续用药。 4、严禁混合配伍,谨慎联合用药。中药注 射剂应单独使用,禁忌与其他药品混合配 伍使用。谨慎联合用药,如确需联合使用 其他药品时,应谨慎考虑与中药注射剂的 间隔时间以及药物相互作用等问题 。 5、用药前应仔细询问过敏史,对过敏体质 者应慎用。 6、对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特 殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎 重使用,加强监测。对长期使用的在每疗 程间要有一定的时间间隔。 7、加强用药监护。用药过程中,应密切观 察用药反应,特别是开始 30分钟。发现异 常,立即停药,采用积极救治措施

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