2011 年质控方案 word 文档

勉九冶医院发（2012）06 号 关于印发2012 年医疗质量控制方案 及2012 年科室医疗质量控制方案要求的通知 各科室： 为了加强医疗质量控制管理，现将医院2012 年医 疗质量控制方案及2012 年科室医疗质量控制方案要求 印发各科室，望各科室按照全院质控方案，结合本科室实 际，制定本科室全年质控方案，并认真贯彻实施。 附件：1、2012 年医疗质量控制方案 2、2012 年科室医疗质量控制方案要求 2012 年 1 月 10 日 勉县九冶医院 主题词 ：医疗 质量 通知 抄 报：勉县卫生局 2012 年医疗质量控制方案 各科室： 2011 年已经过去，在这一年中，在院领导的正确领导和全体医、 护、技人员的共同努力下，未发生医疗差错和医疗纠纷，这对医院 的发展产生了积极推动作用，对新综合医院的整合提供了优良保障。 但我们也要清醒认识到医疗隐患的存在，认识到我们技术的不足， 这就要求我们必须加强医疗管理，提高医疗质量。2012 年是综合医 院整合的关键年，这一年我们要全面落实科学发展观，以医院的持 续发展为第一任务，凝聚人心、以新思路、新观念、新举措增强医 院的生机和活力。今年我们必须加强医院管理，规范医疗行为，提 高服务质量，确保医疗安全，保证我院在医疗市场竞争中保持优势， 不断发展，为此特制定我院 2012 年医疗控制方案。 一、质量控制指标 1入院和出院诊断符合率95% 2手术前后诊断符合率95% 3临床与病理诊断符合率60% 4急诊危重病人抢救成功率80% 5病房危重病人抢救成功率84% 6无菌手术切口甲级愈合率97% 7住院产妇死亡率0.02% 8. 活产新生儿死亡率 0.5% 9. 麻醉死亡率0.02% 10. 甲级病案率90% 11. 门诊病历书写合格率90% 12门诊处方合格率95% 13重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 14法定传染病报告率 100% 15医院感染率8% 16医院感染漏报率10% 17三基考核达标率 100% 18护理技术操作合格率 100% 19基础护理合格率 100% 20急救物品完好齐全率 100% 21常规器械消毒无菌率 100% 22. 年褥疮发生率 0(特殊情况除外) 3 23. 护理文件书写规范合格率95% 24. 超检查阳性率30% 25. 常规 X 线片甲级率40%,废片率2%,CT 片阳性率70% 26. 临床化学室内质控各项 CU 值在允许误差范围内 27. 细菌质控达到检查标准 28. 临床化学室间质评实验室平均每次 VIS 小于 150 29. 药剂科核对处方合格率95%,调配处方出门差错率 110000,不使用过期药品。 30.药库基本用药品种供应率90%,中药院内配方率95% 31. 库存药品做到按需求管理，完成率达 100%（饮片为 90%） ， 年报损金额0.5%（饮片1%） 。 32. 成分输血率80% 二、质量控制措施 1.规范执业行为，依法执业。对于没有执业资格的人员必须加 强业务学习，尽快取得资格证书；且在行医过程中，必须在上级医 师的指导下工作，指定专人带教，认真及时履行签字手续，及时汇 报病情变化。 2.认真贯彻执行医疗质量和医疗安全的各项规章制度，各级人 员均要认真遵守工作制度，认真履行岗位职责，各科室负责人要带 头执行各项规章制度，亲自抓落实。进一步加强对医疗质量的管理 和控制，认真执行核心制度，规范三级查房、会诊、病例讨论、手 术审批、转诊转院、分科收治等制度落实，特别要做好危重病人、 手术病人和特殊病人的管理，加强对病历质量的检查、考核力度， 针对各科室质量的薄弱环节和突出问题，找出不足，加强管理，注 重环节质量的检查，减少医疗纠纷发生率。 3.加强“三基三严” ，强化医疗环节的管理和控制。2011 年我 院仍把加强医护人员的“三基”训练作为培训人才和提高技术的一 项长远任务，通过多种形式进行“三基”知识的培训和考核，不断 提高医务人员的基本理论、基本知识和基本技能，并将医院管理 评价指南 、 药品管理法 、 执业医师法 、 医疗事故处理条例 、 院内感染管理办法 、 抗生素使用管理规范等做为三基考试内 容，考试成绩与绩效工资挂钩。 4.加强单病种管理，注重成本质量管理，形成单病种临床路径 的标准模块，配合社会医保，新农村合作医疗政策。对于就诊患者， 严格掌握入院指征，一经确诊的单病种患者，杜绝为了增加医疗收 入和其他原因将单病种转为非单病例。各临床科室主任要认真负责， 严格把关，提高单病种病人比例，完善我院的单病种控制管理。收 住院病人，尽量缩短检查时间，加快确诊时间，及早制定诊疗方案， 进行合理治疗，提高疗效，缩短平均住院日，有效控制成本，完成 单病种质量控制的各项指标。 5.规范医疗服务行为，严格执行诊疗规范及操作技术常规。因 病施治，规范医疗服务行为是保证医疗质量和医疗安全的主要措施。 今年将定期召开科主任、护士长专题会议，组织学习各项制度，法 律法规、医疗规范，以促进医疗安全，规范医务人员的诊疗行为， 保证合理用药，合理治疗，最终保障医疗质量和医疗安全。 6.加强病案质量管理。病案是衡量医疗质量和技术水平高低的 重要依据，是一种宝贵的信息资料，是临床科学诊断的基础资料， 也是医学科学的档案资料，病案又是医疗统计的原始资料，因此必 须加强和提高病案管理。我们要以提高医院管理水平和医疗技术为 目的,加强全院医务人员对病案质量的认识 ,各临床科室必须按照陕 西省病历书写规范的要求书写病历；质控科每周利用院长业务 查房时间对现住病历进行抽查，对存在的问题及时整改，对于重大 缺陷和部分资料缺失的病历将在质控科简报中进行通报，同时与科 室月考核相结合，各科室质控小组狠抓环节质量和终末质量，对出 科病历认真检查、评分；对于不合格病历坚决予以改正，不得出科 归档。质控科每一季度将组织医疗质量管理委员会全体成员对归档 病历进行抽查评比，本着以提高病历质量为前提，及时发现不足， 提高医疗质量，杜绝医疗纠纷为目的，奖优罚劣，对于乙级病历在 质控简报中通报。 7.加大考核及奖罚力度。质控方案中所列 32 项质控指标为等级 医院复审的重要指标,如不达标,将影响我院等级复审。希望各科主 任、护士长在管理工作中加强管理,从严从细把关，科室质控小组要 切实发挥作用,加强督促检查,确保医疗质控指标达标。 三、效果评价与信息反馈 1.各科室每月按时上报医疗质量控制管理与综合评价表 ， 认真总结当月质控工作及存在的不足,提出整改措施,上报主管院长 批示后尽快整改。 2.医务科、护理部、感染办、质控办每月对各科室进行医疗质 量考核,考核结果与科室绩效工资挂钩。 勉县九冶医院 5 2012-1-10 2012 年科室医疗质量控制方案要求 要求：根据 2011 年各科室的实际情况，制定出符合本科室的相关质控指 标及实施方案： 1.科室质量控制目标 2.科室质量控制指标：从全院质控指标中找出科室相关的指标。 3.科室质量控制小组成员：科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科 主任是科室医疗质量的第一责任人。 4.科室质量控制小组职责（以下职责各科室根据实际情况自行修改、制定） (1)各科室医疗质控小组由科主任、护士长和其他相关人员 35 人组成； (2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规，药物使 用规范并组织实施，责任落实到个人； (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识； (4)参加医疗质控办公会议，反映问题；收集本科室有关的问题，提出整改 措施； (5)加强对病历质量管理，严格执行陕西省病历书写规范 ，科主任对全 科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科； (6)加强抗生素使用管理，医院制定下发了抗菌药物合理应用明确规定 了抗生素的使用原则、适应症及使用时间等，要求在使用高档抗生素时做到患 者知情同意、科主任签字同意和主管院长审批同意等，切实解决好滥用抗生素 等问题。 5.科室医疗质量控制方案：重点措施 (1)核心制度的落实 (2)诊疗常规 技术操作规程等的规范化执行； 要求：a.结合本科室实际制定诊疗常规、技术操作规范； b.医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作； (3)新技术、新业务准入管理 要求：有制度、学习、讨论、设备设施及开展新技术时发生意外的应急预 案及处理措施。 (4)单病种质量控制 要求：有控制方案，检查落实情况。 (5)手术科室重点把疑难、危重病