2007年重庆市医院管理年督查标准

2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 工作 目标 重点要求 评分标准 扣分 依据 备 注 一、提 高医疗 质量， 保障医 疗安全， 巩固基 础医疗 和护理 质量， 保证医 疗服务 的安全 性和有 效性。 1.严格贯彻 执行医疗卫生管 理法律、法规、 规章和诊疗护理 规范、常规 ，做 到依法执业，行 为规范。依法 查 处违反执业医 师法、 医疗 机构 管理条例、 医师 外出会诊管理暂 行规定的行为 并予以公示(100 分)。 1考核。了解医院院长及有关人员对医疗卫生法律、法规、政策（包括平安医院 创建、医师 定期考核、医疗技术准入等政策）和 2007 年医院管理年活动方案知晓情况 （15 分）。 2医疗机构是否按登记的诊疗科目执业（10 分）。超出诊疗科目一项扣 10 分。 3检查医疗机构人员资格准入情况（20 分）。发现未取得医师执业证书、 护士 执业证书和有关人员上岗证而从事诊疗活动，1 例扣 5 分。 4检查医疗机构是否存在安排试用期人员或无两证的进修医生独立值班情况 （10 分）。发现 1 例扣 10 分。 5加强医师外出会诊管理，检查医师外出会诊登记、审批手续是否齐全（10 分）。 发现 1 例扣 2 分。 6是否按规定上报医疗事故和重大医疗过失（10 分）。发现 1 例未上报扣 10 分。 7医疗机构改变名称、类别、性 质、地点或者服务方式是否经过变更登记（10 分）。 发现 1 例扣 5 分。 8未按规定配置使用大型设备的（5 分）。发现 1 例扣 2 分。 9医院的医疗、 护理等核心制度不健全或未及时更新（10 分）。发现 1 项扣 2 分。 医疗机构及业务科室命名（挂牌）不规范，发现一个不规范的名称或发现一个未 经省级卫生行政部门审批的中心倒扣 10 分。 检查科室外包、出租或与企业合作情况，发现 1 例一票否决。 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 2 工作 目标 重点要求 评分标准 扣分 依据 备 注 一、提 高医疗 质量， 保障医 疗安全， 保证和 巩固基 础医疗 和护理 质量， 提高医 疗服务 的安全 性和有 效性。 2.加大医院院长管理 责任。明确院长是医院质 量管理第一责任人，坚持 科学发展观和正确的政 绩观。医院院 长减少临床 专业技术服务，以主要精 力加强和改善医院管理、 维护公益性质。医院领导 定期专题研究提高医疗 质量、保证 医疗安全的工 作，确立质 量与安全工作 的重点目标， 组织开展经 常性监督检查，针对存在 问题落实持续改进措施。 （60 分） 1医院院长在 2007 年医院管理年活动期间召开全院性大会对医院 管理年工作进行布置、督导和评价工作至少两次（活动初期动员；活动 中期督导；活动年度结束前督查和评价）（20 分）。少一次扣 10 分。 2院长每季度至少组织召开一次研究“以病人为中心，以提高医 疗 服务质量为主题”的医院管理年活 动专题会 议。及时发现和解决工作 中的问题（10 分）。发现每季度研究工作少于一次，扣 2.5 分。 3医院制定医院管理年活动实施方案，要结合医院实际情况，开展 卓有成效的工作。重点要在加强内涵建设，提升医疗综合服务能力， 建立长效机制上下工夫（10 分）。 4随机抽查 1 个月所有工作日医院正院长参加临床专业工作累计 时间（计算单位按半天计，凡是该半天时间参加门诊、查房、手术、科 研、教学和其他学术活动的均计入），以上累计时间除以该月的总工作 日（5 分）。如大于或等于 50%，扣 5 分。 5医院医疗质量管理部门组织开展经常性监督检查，每月对主要临 床科室进行医疗质量考核并反馈考核结果（5 分）。没有考核扣 5 分。 没有反馈扣 5 分。 6每季度至少开展一次全院性医疗质量讲评活动，要求至少 50% 以上医师参加。应有讲稿或幻灯或多媒体资料，有具体案例分析，有 整改措施，有落实到位情况（10 分）。每季度少于一次，扣 2.5 分。 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 工作目标 重点要求 评分标准 扣分依据 备注 3 一、提高医 疗质量，保 障医疗安 全，保证和 巩固基础 医疗和护 理质量，提 高医疗服 务的安全 性和有效 性。 3.全面推 行医院院务公 开制度，向社 会公开相关信 息，接受群众 监督，听取群 众意见；结合 医师定期考核， 建立医院及其 医务人员违法 违规行为公示 制度。 （20 分） 1医院根据卫生部医院院务公开指导意见 制定院务公开制度，多形式、多渠道、按规定进 行院务公开（10 分）。检查院务公开制度和院务 公开形式的实施情况。未制定制度扣 5 分。公开 的内容不完善、公开的形式单一扣 5 分。 2建立医师定期考核制度，并组织开展医 师定期考核工作（5 分）。未建立制度扣 3 分。未 组织开展考核工作扣 2 分。 3医院要制定医务人员违法违规行为公示 制度（5 分）。未制定制度扣 3 分。未公示医务人 员违法违规行为扣 2 分。 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 4 工作 目标 重点要求 评分标准 扣分依据 备注 一、提 高医疗 质量， 保障医 疗安全， 保证和 巩固基 础医疗 和护理 质量， 提高医 疗服务 的安全 性和有 效性。 4.健全医院 规章制度和人员 岗位责任制度， 严格落实医疗质 量和医疗安全制 度。做到人人知 晓，落实到位。其 中，对病历 的管 理,要重点加强运 行病历的实时监 控与管理（100 分） 。 1随机抽查出院病历 10 份，检查各项制度落实情况；三级医师查 房人员相对固定，以利于病情掌握的连贯性；主治及主任医师查房内容 要包括病史体征的补充与修正以及提出相关的鉴别诊断要点。病程录 要求突出病情变化记录及与相关检测结果的联系（25 分）。发现一项制 度未落实扣 1 分。同时检查医嘱执行情况，不合格扣 1 分。 2随机抽查运行病历 10 份（20 分）。发现一项制度不落实扣 1 分。 3现场考核主任、 护士长、医生、 护士对核心制度的认知程度（20 分）。发现 1 人不合格扣 5 分。 4抽查交班本有无白班医师向值班医师的重病人交班，以确保医 疗安全（5 分）。随机抽查 5 个科室，1 例不合格扣 1 分。 5检查院内急诊会诊（10 分）。急诊会诊到位时间超过 10 分钟扣 10 分（抽查脑外、心内、麻醉插管）。 6医院总值班开展工作情况（10 分）。医院总值班应急诊科要求到 位时间超过 10 分钟扣 10 分。 7重点检查检验科、医学影像、 输血科、药学部门和后勤部门是否 24 小时为急诊提供及时服务（10 分）。1 个部门不符合要求扣 2 分。 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 5 工作目标 重点要求 评分标准 扣分依据 备注 一、提高医 疗质量，保 障医疗安全， 保证和巩固 基础医疗和 护理质量， 提高医疗服 务的安全性 和有效性。 5.根据医院的 功能任务，合理配 备医务人员。加强 医院管理人员法律 法规和管理知识培 训， 对医师 按照医 师定期考核管理办 法严格考核， 强化 医务人员“三基三 严” 训练。 （50 分） 医院按照卫生部医疗机构基本标准（试行）（卫医发 1994第 30 号）配备医务人员。医院要严格按照医师定期考核 办法制定相应的考核办法和制度，对医师进行严格考核。检查 重点： 1查阅“三基三严”培训记录（15 分）。无培训制度扣 5 分； 无记录扣 5 分；落实不到位扣 5 分。 2抽查住院患者运行病历的医疗质量（如肾功能不全不能 及时记录出入液体量、高血压或冠心病者不能及时记录血压或 及心绞痛发作情况，细菌性肺炎未记录痰量性状、剖宫产麻醉 观察及时性、尿毒症透析指征掌握和透析液监管、引流管是否 通畅等等）。 发生 1 例扣 2 分（20 分）。 3抽考 2 名医师基本技术操作情况（徒手心肺复苏、胸穿、 骨穿、环夹 膜穿刺、腰穿、急 诊科医师气管插管 术等），发现 1 人不合格扣 5 分（10 分）。 4病房医师配备满足临床工作要求（5 分）。病房护士配备 达到床位与护士之比不得低于 1：0.4，ICU 床位与 护士之比不 得低于 1：2。发现 1 项未达标扣 2.5 分。 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 工作目标 重点要求 评分标准 扣分依据 备注 6 一、提高医 疗质量，保 障医疗安 全，保证和 巩固基础 医疗和护 理质量，提 高医疗服 务的安全 性和有效 性。 6.坚持公立医院公益 性质， 坚持合理检查、合理 用药、因病施治。严格控制、 规范使用高值耗材和贵重 药品，继续实 行三级医院 同类医学检验、医学影像 检查结果互认（55 分）。 1检查落实重庆市卫生局常见病多发病合理检 查合理用药合理治疗指导原则的实施情况（45 分）。 随机抽查病历各 10 份。发现 1 例不合理扣 4 分，扣 完为止。 2检查重庆市有关医院间医学检查检验结果互 认暂行办法落实情况（10 分）。通过明查暗访及随机 抽查出院病历等形式检查互认情况，发现 1 例应当互 认而重复检查或检验者扣 5 分。 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 工作目标 重点要求 评分标准 扣分依据 备注 7 一、提高医 疗质量，保 障医疗安 全，保证和 巩固基础 医疗和护 理质量，提 高医疗服 务的安全 性和有效 性。 7.执行处方管理办法 ，加强处方 规范化管理，实 行按药品通用名处方，开 展处方点评工作，登记并 通报不合理处方。严格执 行抗菌药物临床应用指导 原则，开展抗菌药物临床 应用和细菌耐药监测，提 高抗菌药物临床合理应用 水平。培养临床药师，实施 临床用药监控，加强药品 不良反应与药害事故的监 测与报告（70 分）。 1有无落实抗菌药物临床应用指导原则和处方 管理办法具体措施，有无按照药品通用名处方，有无开 展处方点评工作（10 分）。查文件资料和检查记录，现场 抽查科主任和医务人员知晓度，酌情扣分。 2在已随机抽查的 10 份病历中，重点检查诊断是 否合理，大型设备检查阳性情况，用药是否合理（用药适 应症是否明确、预防应用抗菌素合理性、围手术期联合 应用抗菌素正确性、明显的药物配伍禁忌、是否根据药 敏实验使用抗菌素、重复用药，具体按抗菌药物临床应 用指导原则判定（20 分）。发现 1 例不合理检查扣 2 分， 发现 1 例不合理治疗扣 2 分，发现 1 例不合理用药扣 2 分，扣完为 止。 3抽查 100 份门诊处方，检查每张处方总用药及抗 菌药物品种数，抗菌药物使用率（处方百分比、品种百分 比），单张处 方最高金额和最低金额、处方平均金额（20 分）。发现 1 例未执行处方管理办法，每张处方扣 2 分； 发现 1 例不合理用药扣 2 分。扣完为止。 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 工作 目标 重点要求 评分标准 扣分依据 备注 8 一、提 高医疗 质量， 保障医 疗安全， 巩固基 础医疗 和护理 质量， 保证医 疗服务 的安全 性和有 效性。 7.执行处方管理办法， 加强处方规范化管理，实行 按药品通用名处方，开展处 方点评工作，登记并通报不 合理处方。 严格执行抗菌 药物临床应用指导原则， 开展抗菌药物临床应用和细 菌耐药监测，提高抗菌药物 临床合理应用水平。培养临 床药师，实 施临床用药监控， 加强药品不良反应与药害事 故的监测与报告（70 分）。 4规范医疗机构药品采购行为，同一通用名称药品 的品种、注射剂和口服剂型各不得超过 2 种，处方组成 类同的复方制剂 12 种。注射和口服药品各 10 个（10 分）。发现 1 个扣 2 分。扣完为止。 5加强对贵重药品的管理，建立贵重药品使用监测 与预警制度，重点强化抗菌药、血液制品、心血管药物、 抗肿瘤药物、生物制剂贵重品种及血浆使用（10 分）。发 现 1 个不合理扣 2 分。扣完为止。 另：检查统计以下指标： 处方正确率、抗菌素使用率、联合使用率、静脉使用 率、平均每张处方总金额、抗菌药物金额、抗菌药物占总 额比例。2006 年 2 季度前五位药品名称及占总费用比例。 前五位药品种抗生素使用情况（数量、占总费用比例） 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 工作目标 重点要求 评分标准 扣分依据 备注 9 8.在临床护理工作中贯 穿“以病人为 中心” 的服 务理念，正确实施治疗 和护理措施，密切观察 患者病情变化，为患者 提供基本生活护理服务， 提供康复和健康指导， 保障患者安全和护理工 作质量。 （25 分） 1医院认真贯彻落实重庆市护理工作发展规划（2006 2010 年）（5 分）。工作不落实扣 5 分。 2努力为病人提供爱心、耐心、 细心、热心的“ 四心”服务。 病人对护理工作的满意率95% （10 分）。 现场抽查 20 名患者调 查满意度。小于 95%的，每低 5 个百分点扣 2 分。 3抽考 2 名护士基本技术操作（急诊科、神经外科、重症 监护室责任护士对重症患者病情掌握情况、呼吸机熟练使用情 况、口腔护 理及输血技术操作规程）（10 分）。有 1 名护士不熟 悉病情或操作不合格扣 5 分。 一、提高医 疗质量，保 障医疗安 全，保证和 巩固基础 医疗和护 理质量，提 高医疗服 务的安全 性和有效 性。 9.加强医疗技术和 人员资格准入，维护患 者安全。严 格对大型医 用设备、器官移植技术、 介入技术、人工关节等 高新技术的准入和临床 应用管理（20 分）。 发现 1 例不符合要求扣 5 分。 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 10 工作 目标 重点要求 评分标准 扣分 依据 备 注 一、提 高医疗 质量， 保障医 疗安全， 巩固基 础医疗 和护理 质量， 保证医 疗服务 的安全 性和有 效性。 10.加强对急危重症患者的管理，提高 急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责 制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、 人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好； 医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢 救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、 入院、手术 “绿色通道” 畅通。加强对重症监 护病房（ICU）的管理，人员、设备、 设施配 备与其功能、任务相适应，科学、合理、 规 范救治（40 分）。 1急诊科值班医师是否由本院高年资住院医师担任 （10 分）。发现无高年资医师（第三年以上住院医师）值班 或由进修医师独立值班，发现 1 人扣 5 分。 2检查急诊急救设施设备药品情况（10 分）。发现 1 例急诊必备的急救设备及药品配备不全或不能正常使用 扣 5 分（如供氧设施、呼吸机、吸引器、除颤器、心电监护、 洗胃机等），扣完为止。 3至少 1/3 的 ICU 护士能持重庆市专科护士证书上 岗（10 分）。不达标扣 5 分。 4夜间突查院前急救工作（10 分）。 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 11 工作 目标 重点要求 评分标准 扣分 依据 备 注 一、提 高医疗 质量， 保障医 疗安全， 巩固基 础医疗 和护理 质量， 保证医 疗服务 的安全 性和有 效性。 11.加强临床检验、 医学影像、病理 和临床用血管理， 提高质量（50 分）。 1医院是否制定级生物安全实验室管理规定、 实验室标本处理消毒和卫 生防护制度，病原微生物实验室、生物安全管理规定、 病原微生物实验室生物安 全事故的处理等制度（10 分）。一项制度未落实，扣 2 分。 2实验室的布局、 设施、流程及防 护措施符合有关规定（2 分）。 3临床实验室实行统一设置、集中管理、 临床科自设的实验室出具开展与临 床实验室相同的检验项目（4 分）。 4执行临床检验技术操作规程情况，现场抽考 2 名工作人员（4 分）。1 人不合 格扣 2 分。 5有无临床实验室室内质控图（2 分）。 6常用临床检验项目是否参加省级或国家级室间质评（2 分）。 7检验仪器或辅助设备未定期校准或校准记录不全（2 分）。 8PCR 实验室未按规定通过验收（2 分）。 9冰箱无定期温度记录（2 分）。 10严格执行医疗机构临床用血管理办法，临床用血不科学、不合理，发现 1 例扣 5 分。 （10 分）发现不合理使用血浆扣 10 分。 11成分输血未达到规定标准（10 分）。三级医院 90%；二级医院 80%。 查阅 2006 年 7 月2007 年 7 月临床用血记录，发现 1 例自采自供倒扣 10 分。 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 12 工作 目标 重点要求 评分标准 扣分 依据 备 注 一、提 高医疗 质量， 保障医 疗安全， 巩固基 础医疗 和护理 质量， 保证医 疗服务 的安全 性和有 效性。 12.加强 医院感染管理 工作，提高医 院感染诊断水 平，有效预 防 和控制医院感 染；按规定做 好传染病报告 工作。 （20 分） 1抽查血液透析器和心导管等一次性使用无菌医疗用品的情况（5 分）。发现 1 例重 复使用扣 5 分。 2严格执行医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范和内镜清洗消毒技术操作 规范（5 分）。抽查口腔诊疗器械和胃镜、腹腔镜清洗消毒情况。发现 1 例扣 5 分。 3严格执行医疗卫生机构医疗废物管理办法情况（5 分）。检查医疗废物的分类收 集、运送、暂时存放和处理情况以及包装物是否符合要求，不符合要求扣 5 分。 4检查传染病疫情报告情况（5 分）。发现未报告者，1 例扣 1 分。 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 13 工作 目标 重点要求 评分标准 扣分依据 备注 13.优化流程， 简化环节，合理科 室布局；加强挂号 管理，创新挂号便 民方式，提高预约 挂号比例；采取措 施提高工作效率， 缩短患者各种等候 时间（25 分）。 1现场查看门诊是否一个诊室接诊一个患者（2 分）。不符合要求 的扣 2 分。 2检查患者隐私保护情况（3 分）。查体、超声等检查不能保护患 者隐私的， 发现 1 项扣 1 分。 3现场查看，布局是否合理，有无流程指示，排 队是否超过 8 人， 是否建立应急机制，划价收费是否一次完成，各项检验结果单有无专 人管理（10 分）。酌情扣分。 5 4随机询问 10 位门诊病人对就医方便的满意度（10 分）。重点检 查是否推出创新挂号便民服务举措，是否存在“三长一短” 现象。是 否开展预约挂号等等；发现 1 位病人不满意扣 1 分。 二、改 进服务 流程， 改善就 诊环境， 方便病 人就医。 14.科室、服务 标识规范、清楚、 醒目、易懂（10 分）。 现场查看门诊、急诊、住院部、 检验、医学影像以及其他医技部 门、 药剂部 门，收 费等，指示标识是否符合要求。发现 1 项不符合要 求扣 2 分。扣完为止。 14 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 工作目标 重点要求 评分标准 扣分依据 备注 二、改进服 务流程，改善就 诊环境，方便病 人就医。 15.为患者提供清洁、舒适、温馨、私密 性良好的诊疗环境和便民服务措施，门 诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、饮水、 轮椅、电话等设施（10 分）。 1现场查看诊疗环境和便民服务措施 （5 分）。发现 一处不符合要求扣 1 分。 2医院卫生间洁净、无明显异味（5 分） 。不符合要求扣 5 分。 三、提高服 务意识，改善服 务态度，转变 服 务作风，注重 诚 信服务，增 进医 患沟通，优 化医 疗执业环境，构 建和谐的医患 关系。 16.维护患者合法权益，充分尊重患 者知情同意权和选择权（20 分）。 1从抽查的 10 份单病种病历和 10 份 运行病历中， 检查手术、麻醉、 输血、有创 诊疗操作、 药物临床实验和医疗器械临床 实验前是否获得患者或其他代理人书面知 情同意（10 分）。发现 1 例不合要求扣 2 分。 2现场随机询问 5 名患者是否了解经 治医师姓名以及诊断、治疗方案（10 分）。 检查发现 1 名患者不了解，扣 2 分。 15 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 工作目标 重点要求 评分标准 扣分依据 备注 17.服务态度良好，语言 文明礼貌，杜绝生、冷、硬、 顶、推现象（ 10 分）。 现场查看有无定期收集病人对医院服务意见的 制度（10 分）。 查看有关记录，未建立制度扣 5 分；未 针对患者意见提出整改措施扣 5 分；重点抽查 2006 年 7 月至 2007 年 7 月期间相关资料。 18.建立医患沟通制度， 增强医患感情交流。规范医 患沟通内容、形式，交流用 语通俗、易懂，增强沟通效 果（10 分）。 医院建立医患沟通制度（10 分）。抽运行病历 10 份：包括 2006 年 7 月12 月抽出院病历 5 份；2007 年 1 月7 月抽出院病历 5 份。检查医患沟通制度 执行情况。未建立医患沟通制度扣 5 分。随机抽查 5 名住院患者，了解医患沟通情况，1 名患者反映医 患沟通不到位扣 1 分。 19.完善患者投诉处理 制度，公布投诉电话、信箱， 及时受理、 处置患者投诉。 采取多种方式，收集患者意 见，及时改 进工作（15 分）。 1是否有公开、公正、透明的病人投诉处理机 制（5 分）。 2是否公布投诉电话（5 分）。 3查看并查阅投诉接待，处理结果及整改记录 （5 分）。从接到投诉到首次反馈处理意见，发现 1 例 超过 1 周扣 1 分。 三、提高服 务 意识，改善服 务态度， 转变 服务作 风，注 重诚信服 务， 增进医患沟 通，优 化医 疗 执业环境，构 建和谐的医 患关系。 20.创建平安医院，优化 医疗执业环境（20 分）。 按照卫生部创建平安医院指导意见，认真探 索创建方法，医院有哪些具体举措，效果如何（10 分） 。查 2006 年 7 月以来的医疗争议事件登记处理情况； 调查医疗事故鉴定情况（10 分）。 16 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 工作 目标 重点要求 评分标准 扣分依据 备注 21.坚持“统 一领导、集中管理 ”的财 务管理原则，医院一切财务收支必须纳 入财务部门统一管理，严禁医院、部门、 科室设立账外账和“小金 库” （20 分）。 1检查执行国家财经法律法规情况，重点 检查帐外帐、小金库（10 分）。发现 1 例违反者 扣 10 分。 2检查执行卫生部印发关于加强医疗机 构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管 理的规定的通知（卫规财发2004410 号）中 规定财务部门的 14 项主要职能情况（10 分）。如 有 1 项没有纳入财务部门统一管理，扣 5 分。 四、加 强财务 管理， 规范收 支管理， 完善分 配办法， 控制医 药费用。 22.建立科学决策机制，提高医院 经济管理水平，加强财务监督分析，实 行重大经济事项领导负责制和责任追 究制，重大项目必须经集体讨论并按规 定程序报批。 实行分级负责，责任到人 （20 分）。 1严格执行 2006 年卫生部医疗机构财务 科内部控制制度（试行）（10 分）。是否建立了货 币资金、实 物资产、 对 外投资、工程 项目、采 购 与付款，收费与退费等经济业务的内控制度，不 相容岗位之间是否完全分离。有 1 项没有做到 扣 5 分。 2检查医疗机构执行重大经济事项集体决 策制度情况（10 分）。未执行扣 10 分。 17 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 工作 目标 重点要求 评分标准 扣分 依据 备 注 23.加强药品、材料、设备等物资的管理， 严 格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞， 降低医疗服务成本和药品、材料消耗（15 分）。 1检查是否建立了完善、规范的财产、物 资管 理制度，是否建立了成本或科室核算制度，是否通 过实施成本核算或科室核算取得了明显的成本控 制效果，是否对非临床医技科室制定了成本核算指 标，核算其运行成本情况（10 分）。1 项没有做到扣 2 分，扣完为 止。 2检查是否定期或不定期进行财产物资盘存， 做到帐帐、帐实相符、帐卡相符情况（5 分）。 四、加 强财务 管理， 规范收 支管理， 完善分 配办法， 控制医 药费用。 24.加强综合绩效考核，突出服务质量、数量 和职业道德，建立科学的激励约束机制。建立按 岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效 取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁将医务人 员收入分配与医疗服务收入直接挂钩（40 分）。 1随机抽查 20 份外科出院病人的收费清单， 与当地收费项目和收费标准进行核对（20 分）。发 现一项违规收费扣 5 分，扣完为止。 2检查执行重庆市卫生局渝卫医200593 号 文件的情况，是否制定贯彻落实的措施，2007 年 15 月份门诊平均每诊疗人次医疗费用较去年同 期降低 2%以上，出院者平均每天住院医疗费 用降 低 6%以上，医院药品收入控制在 48%以下（20 分）。 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 18 工作目标 重点要求 评分标准 扣分依 据 备注 25.落实各项惠民措施，努力 缓解看病贵（10 分）。 1合理检查、合理治 疗、合理用 药规定（5 分）。 2惠民病房开设和运行情况（5 分）。 四、加强财 务管理，规 范收支管理， 完善分配办 法，控制医 药费用。 26.严格执行国家有关药品、 医用耗材集中招标采购的制度和 规定，将应 招标药品、医用耗材 全部纳入集中招标采购，做到公 开、透明、公正。严禁擅自采 购应 招标药品、医用耗材（10 分）。 1检查制定招标制度情况（5 分）。 2药品、医用耗材招 标情况（5 分）。 发现擅自采购应招标药品、医用耗材， 一票否决。 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 19 工作目标 重点要求 评分标准 扣分依据 备注 27.严格执行国家药品、医用 耗材价格政策和医疗服务项目价 格。禁止在国家规定之外擅自设 立收费项目， 严禁分解项目、比 照项目收费和重复收费（10 分）。 检查收费情况（10 分）。抽调 2006 年 7 月 2007 年 7 月出院病人住院费用清单 10 份，与 市卫生局、物价局制定的医疗服务项目和价格 进行对照。 对擅自设立项目、分解项目收费或比 照项目收费等问题，查实一项，扣 1 分，扣完为 止。五、严格医 药费用管理， 杜绝不合理 收费。 28.向社会公开收费项目和 标准。在显 著位置通过多种方式， 如电子触摸屏、电子显示屏、公 示栏、价目表等，公示医 疗服务 价格、常用药品和主要医用耗材 的价格（10 分）。 现场检查实行公示制情况，县以上医疗机 构医疗服务价格是否按要求实行计算机网络化、 标准化、规 范化管理（10 分）。发现公示内容不 规范和不完整扣 10 分。 凡未向社会公示，则一票否决。 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 20 工作目标 重点要求 评分标准 扣分依据 备注 29.严格执行住院患者费用一日清制度， 将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、 单 价、金额等通 过适当方式告知患者。患者出院 时，提供详细 的总费用清单（10 分）。 抽查门诊清单和住院病人“一日 清单” 提供情况。随机抽取 10 名门诊 和在院住院患者调查。未提供打印清 单的扣 10 分。 30.接受患者价格咨询和费用查询，如实 提供价格或费用信息，及时处理患者对违规 收费的投诉（5 分）。 查看医院是否建立门诊价格咨 询服务台和落实相应的部门和责任 人，负责查询 和投诉、检查投诉专卷 登记处理情况（5 分）。 五、严格医 药费用管理， 杜绝不合理 收费。 31.完善医疗服务项目的病历记录和费用 核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没 有记录的医疗服务项目不得收取费用（10 分）。 取出院病人“出院清单 ”病历 10 份。与病人的“ 一日清单” 核对，发现 一项没有纪录的收费项目扣 1 分，扣 完为止，共 10 分。 2007 年重庆市医院管理年督查标准（讨论稿） 21 工作目标 重点要求 评分标准 扣分依据 备注 32.加强医院文化建设，强调 忠诚的服务精神和人道的服务文 化（5 分）。 现场调查，随机抽取 10 名医务人员召开座 谈会，深入了解医院文化建设情况（5 分）。 33.认真组织开展以“八荣八 耻” 为主要内容的社会主义荣辱 观教育，开