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高血压 2007 年 6 月 15 日欧洲高血压学会( ESH)在米兰召开的 17 届年会上与欧洲心脏病学 学会(ESC)联合公布了新的欧洲高血压治疗指南(以下简称新版指南)。此次修订后 指南的最大特点是为临床医生提供了详实的证据,提出了参考性建议而非强制规定。新指 南一出台就受到广泛关注,并对临床实践将有重要指导意义和参考价值。 1 高血压诊断评估的要点 1.1 新版指南主张 应根据 高血压的分级以及患者的危险因素,是否有亚临床器官 损害、糖尿病、心血管疾病和肾病等对患者进行危险分层。治疗方案的选择根据患者的初 始危险水平确定。 新版指南将总的危险分层 低危、中危、高危和极高危。总危险通常以 10 年心血管 事件的绝对危险表示。高危和极高危患者指:(1)SBP180mmHg 和(或)DBP110mmH g;(2)SBP160mmHg,但 DBP 较低(12 m/s、踝-臂血压指数(ABI )160mmHg,但 DBP 较低(12 m/s、踝-臂血压指数(ABI )0.9、肾小球滤过率50ml/(min1.75m2)和肌酐清除率60ml/min,被首次列入靶器 官损伤范围,并提倡对此进行检测。 2 高血压的治疗方面 2.1 新版指南再次明确高血压治疗目标 2007 版指南指出,所有高血压患者的血压应 至少降至 140/90mmHg 以下,如患者可以耐受,还应降至 低。对于糖尿病以及高危或 极高危患者,目标血压应降至 130/80mmHg 以下。 只有实现了血压达标,降低长期心血管总危险。 同时要积极治疗高血压及其可逆的危 险因素。为更易使血压达标,抗高血压治疗应在心血管损害发生前开始。 2.2 抗高血压药物选择 利尿剂, 阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI,ARB 均可作为起始和 维持治疗的降压药。但 阻滞剂尤其与利尿剂合用,不适于有代谢综合征或糖尿病高危者 。 2.2.1 药物选用时应考虑 (1)由于许多病人需 以上降压药,故提倡开始小剂量 联合治疗。(2)降低血压作用持续 24h,可被诊室血压,家庭血压或动态血压所证实。( 3)提倡每日 1 次服药,维持 24h 降压作用。 2.2.2 单药与联合治疗的考虑 2003 版指南对联合治疗的指征不十分明确。 2007 版指 南明确提出对高危/极高危患者使用联合治疗。对于 2、3 级高血压患者从一开始就使用联 合方案能使血压尽早达标;对于正常高值血压和 1 级高血压但属于高危/极高危的患者也提 倡联合治疗,以降低发生心血管事件的危险。新指南对降压药物组合的六边形图作了重大 修改,可以看到,大部分患者以利尿剂治疗为主或 CCB 治疗为主联合用药的模式已经确 立了。虽然在特定情况下,比如左心功能不全的患者, 受体阻滞剂可以和 ACEI 联合使 用,糖尿病肾病的时候 ARB 和 ACEI 也可以联合以大幅度地减少蛋白尿,但特定人群的用 法不能代表整个高血压联合用药的原则。新指南尤其指出, 受体阻滞剂(尤其是与利尿 剂合用)不适于有代谢综合征或糖尿病高危患者。 3 新版指南中 ARB 被推荐为某些特殊人群的首选降压药物 (1)老年患者应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人常见的心血管和非心血管疾 病等情况合理选择降压药物。临床证据显示,单纯收缩期老年高血压患者可从 ARB 治疗 中获益。(2)糖尿病患者有证据证实,ARB 可抑制糖尿病肾病进展。在糖尿病患者中, 为了达到较好的降压效果,常需联用 2 种或 2 种以上药物。ARB 和 ACEI 具有明显减少尿 蛋白的作用,应为联合治疗的常规组分,若此类药物单药治疗即可达标则作为首选。值得 注意的是,指南建议:有微量白蛋白尿但最初血压在正常高值范围内者,也应使用降压药物 ,ARB 有明显的降蛋白尿作用,应为首选。(3)肾功能不全。肾功能不全和肾功能衰竭 与心血管事件风险密切相关。为了达到目标血压,常须联用多种降压药物。为减少尿蛋白 排泄,指南推荐单独或联用 ARB 或 ACEI。虽然对 ARB 和 ACEI 是否有独特的肾脏保护作 用尚存争议(在非洲裔美国患者中除外 ),但许多证据表明,降压治疗中加入 ARB 或 ACEI 可使肾功能不全者充分获益。(4)卒中患者。在有卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者 中,降压治疗可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南指出, 在 ACEI 或 AR B 与利尿剂和常规治疗联合应用方面,以及在利尿剂和常规治疗基础之上应用 ACEI 或 AR B 方面获得了较多临床资料,但仍需进一步研究。(5) 冠心病和心衰患者。有慢性冠心病 的高血压患者可使用噻嗪类和袢利尿剂,也可在利尿剂基础上使用 受体阻滞剂、ACEI、 ARB 及醛固酮拮抗剂。(6 )房颤患者。高血压是房颤危险因素,房颤可使心血管事件发 病率和死亡率增加 25 倍。ARB 在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明 ,ARB 和 ACEI 治疗心衰伴突发房颤患者疗效相当。(7)代谢综合征(MS) 患者。指南指 出:患者均首选生活方式干预,起始降压治疗推荐首选 ARB 或 ACEI,如血压未达标则考
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