2008年上半年全市医疗机构质量管理检查

2008 年上半年全市医疗机构“两好一满意”活动暨医疗服务质量检查方案 分项检查目录： 一、组织机构管理（100）； 二、依法执业管理（100）； 三、门诊、急诊工作质量管理（150）； 四、病房质量管理（100）； 五、病历书写质量管理（50）； 六、药事工作质量管理（100）； 七、护理工作质量管理（100）； 八、医院感染工作质量管理（100）； 九、临床用血、病理、辅助检查工作质量管理（100）； 十、院务公开、医德医风、规范服务、规范收费等工作质量管理（100）。 十一、纵向联合、惠民医疗、卫生支农、卫生扶贫、三下乡工作检查。 2008 年上半年全市医疗机构机构管理检查表 项目 分值 检查方法及检查标准 检查记录 得分 6 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：实行院级领导 分工制（2 分），医疗服务质量、安全管理任期管理 目标（2 分），建立失职与责任追究制（2 分）。（ 查看领导班子成员名单及合理分工的文件和院长办公会议 记录文件和职能科室设置情况。收取医疗机构“两好一 满意”活动实施方案及开展情况汇报材料。） 6 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建立院、科两级管理责任制,有明确的职能科室、科主任管理目 标及奖惩制度（2 分）。医院奖惩制度及实施情况的记录（2 分）。检查结果与科主任任职挂钩（2 分）。 24 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建立医疗质 量管理委员会（2 分）、病案管理委员会（2 分）、药事 管理委员会（2 分）、医院感染管理委员会（2 分）、 输血管理委员会（2 分）、学 术管理委员会（2 分）、设备与 物资管理委员会（2 分）、医学伦理委员会（2 分）、安全管理委员会（2 分）、健康教育委 员会（2 分）、继续医 学教育委员会（2 分）等管理组织。查核医院有无建立各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责、活动 记录和会议记录（2 分）。 2 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，并认真组织落实（2 分）。 9 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：院长重视质 量管理工作，定期、不定期召开研究医 疗质量、医疗 安全等问题相关会议（2 分），并有会议记录（2 分）和医疗质量与安全管理处罚规定（2 分）。有全面质量管 理与持续改进方案，包括检查标准（1 分）、考核方案（1 分）、改 进措施（1 分）。 6 分 查看人力资源统计报表：各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理（2 分）；病房护士:病房床位， 三级0.6:1,二级0.6:1、卫 生技术人员:床位，三级1.15:1, 二级0.90:1 （2 分）；各级重点学科主任必须是副 主任医师以上人员担任（2 分）。 医院医疗质 量组织机构 设置与管理 3 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：医院有突 发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案（2 分)，并组织演练的方案和活动记录（1 分）。 2 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：参加卫生下 乡、支农、对口支援贫困地区等社会公益性活动（1分）、承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务（1 分）。 2 分 实地查看图书馆：图书、杂志种类、数量，电子阅览 及检索操作，满足医疗、教学、科研等需要（ 1 分），提供电子阅览和检索服务（1 分）。 3 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：医院收入管理制度及 岗位责任制（1 分），各项收入由财务部门统一核算，统一管理（1 分）。无帐外帐和“小金库” （1 分）。 2 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：医院及科室成本核算、成本效益分析和控制病种 费用的措施规定（2 分）。 2 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：医院综合目 标奖惩考核制度及落实情况（2 分）。(考核内容体现“质量、安全、服务、管理与绩效”) 4 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建立收费 服务规范（1 分），公示服务价格（1 分），一日清单制定（1 分），医药费用实时查询（1 分）。 2 分 查看基建、设备、药品、高值耗材等招标采购情况（ 2 分）。 8 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：财务（2 分）、药库（2 分）、药房（2 分）、档案室（2 分）设立防盗 报警系统，定期安检记录。 2 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建筑符合 综合医院建设标准和综合医院建筑设计规范，楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通道符合建筑安全要求（ 2 分）。 6 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：电力（1 分）、水（1 分）、废弃物（1 分）、通风设备（1 分）、医疗 气 体（1 分）等关键系统专人管理，定期检查维护的记录。双路供电系统或自备发电配送，保 证手术室、产房、 重症监护病房、急诊科、输血科等重点部门用电需（1 分）求。 2 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：大型医用 设备购置与更新的可行性论证文件、配置与更新批复或配置许可证（2 分）。 3 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：火灾事故的 应急预案并定期记录（1 分）；紧急状态时与外界联络的方式（1 分）,查证各种消防设施使用正常、可靠（1 分）。 财务、后勤保 障建设管理 3 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：后勤物资 供应部门服务流程（1 分），物流配送及时、无误（1 分）。 检查医院： 年 月 日 检查者 2008 年上半年全市医疗机构依法执业管理检查表 患者、医务人员对医院后勤服务满意度记录90%（1 分）。 3 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：医用放射性物 质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度和安全保障措施（1 分），专人管理（1 分），定期 检查记录（1 分）. 检查医院： 年 月 日 检查者 项目 分值 现场查看文件、资料、 记录等，落实有无：检查方法及得分标准 检查记录 得分 机构执业许 可管理 30 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：医疗机构 执业许可证正本按规定悬挂在醒目位置（3 分）; 医 疗机构使用的名称与其核准名称（第一名称）一致（4 分）;医疗机构业务科室的名称、挂牌符合有关规 定（3 分）;未经变更登记，医疗机构不得擅自改变名称（ 1 分）、类别（1 分）、性质（1 分）、服务方式（1 分） 、服务对象（1 分）；未经变更登记，医 疗机构不得擅自改变执业地点（3 分）；未经许可，医 疗机构不得以 与其他机构合作名义开展诊疗活动（3 分）、转让、出借医疗机构执业许可证或者借用、冒用其他医 疗机构名义从事诊疗活动（3 分）、非营利性医疗机构将科室或者房屋承包、出租给其他人员或机构， 承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动（3 分）；诊疗活动不得超出登记的诊疗科目范围（3 分） 。 卫生技术人 员 管理 20 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：不得使用未注册在本医 疗机构内的医师从事诊疗活动（3 分）； 从事医疗美容、性病诊疗工作人员需符合相关要求（3 分）；不得使用未经注册的医师或者护士从事诊 疗活动（2 分）；不得使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动（2 分）；不得使用的注册医师从事本专业以 外的诊疗活动（3 分）；不得使用执业助理医师独立从事诊疗活动（2 分）；不得使用未取得母婴保健技 术考核合格证书的人员从事母婴保健技术服务（3 分）；不得使用未按照国家有关规定取得卫生技术 人员资格或者职称的人员从事诊疗活动（2 分）。 医疗文书管 理 8 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：病历的印制、书写及管理需符合相关要求（2 分）；处方的印制、 书写需符合相关要求（2 分）；不得出具虚假医学证明文件（2 分）；不得隐匿、伪造、篡改病历资料、 处方 或者其他医疗文书（2 分）. 母婴 保健 6 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：未经批准不得擅自开展母 婴保健专项技术服务或开展项目超 出核准范围（3 分）;严禁进行非医学需要胎儿性别鉴 定和选择性别人工终止妊娠（3 分）。 药品设备管 理 4 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：按规定购买 、保管、使用、 销毁麻醉药品、医 疗用毒性药品、 精神药品、放射药品（2 分）;不准使用未经国家有关部 门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一 次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效 药品或者违禁药品（2 分） 传染病、医疗 废物 管理 11 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：按规定执 行消毒、隔离制度（2 分）；传染病防治符合相关法律、法规等规定（3 分）；对医疗废物、污水处置和管理符合要求（3 分）；按规定履行传染病报告义务（3 分）。 临床用血 3 分 严禁使用非法定血源或者非法采供血（3 分） 放射及设备 管理 6 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：未取得放射 诊疗许可证不得擅自开展放射诊疗服务（2 分）； 取得放射诊疗许可证的医疗机构，不得违反有关放射诊疗相关规定和要求（2 分）、按规定配置、使 用大型医用设备（2 分）。 广告宣传 12 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：未经省卫 生省行政部门批准不得擅自发布医疗广告（5 分）、 及利用人物传记、新闻、健康讲座、健康 热线等形式 发布或变相发布医疗广告（4 分）,未经备案，不得 擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动（3 分）。 2008 年上半年全市医疗机构门诊、急诊工作质量管理检查表 检查医院： 年 月 日 检查者 项目 分值 检查方法及得分标准 检查记录 得分 门诊质控组 织，质控标准， 门诊服务质 量 40 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：门诊健全的 质量管理体系，有质量管理与持续改进的方案（5 分） ；门诊职能部门对“ 合理检查 、合理用 药、合理治疗、合理收费”有具体监控和管理措施的记录（10 分）； 门 诊就诊病人紧急情况处理预案（5 分），实地考核医护人员对预案是否熟悉程度（5 分），抽查门诊日志或 门诊病历、检查一普通门诊是否为首诊医师负责制，（5 分）抽查 2-3 个门诊病历（包括发热门诊）书写是 否规范（5 分）发热门诊、传染病门诊布局、措施是否合理，有无 预检、分诊制度。（5 分） 简化服务流 程、完善服务 功能、优化服 务环境情况 30 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：现场查看： 门诊科室布局合理（2 分），标识清晰（2 分），有科室 分布平面图（2 分）；导医数量充足（1 分）；有门诊诊疗流程（1 分）和服务规范（1 分）；挂号（1 分）、划价（1 分）、收费（1 分）、取药（1 分）等服务窗口病人等候时间分钟。抽查 3 名门诊在岗人员（医、 护、导 医 各一），检查对诊疗流程和服务规范了解程度（6 分）， 1 人次对诊疗流程和服务规范不了解扣 2 分。普通 门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例三级，二级5（6 分）；门诊醒 目位置现场查看：悬挂医疗机构执业许可证和收费项目（2 分）、当天门诊医务人员资格公开（3 分）。 门诊就医安 全程度 10 分 现场查看：消防设备齐全（2 分），有应急人员疏散方案（2 分），人员拥挤部位设有电子摄像监控系统（2 分） 或治安护卫哨点（2 分）；无“医托” （1 分），无散发非法“小报” 、“小刊” 现象（1 分）。 8 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：急诊科管理制度（ 1 分）；.急诊首诊负责制（0.5 分）；急诊三级医 师负责制（0.5 分）；急诊会诊制度（0.5 分）；急诊抢救制度（0.5 分）；急诊危重病及死亡病例讨论制度（0.5 分）；急诊交接班制度（0.5 分）；急诊死亡报告制度（0.5 分）；急诊绿色通道制度（0.5 分）；急诊差错事故登 记报告制度（0.5 分）；急诊收住院制度（0.5 分）；急救物品、药品管理制度（0.5 分）；突发事件应急预案、人 员紧急召集制度（0.5 分）；医患沟通制度（0.5 分）；法定传染病及不明原因的群发症状的疫情上报制度 （0.5 分）。 7 分 实地查看：急诊科总床位设置达全院总床位的 5-10（2 分）。独立医疗区域（1 分），有专用出入通道，（1 分），标志醒目，流程合理（1 分）。急 诊专业分设内、外、儿三个专业以上（2 分）。（分设两个专业者得 1 分） 急诊科建设 管理工作质 量 3.5 分 实地查看急诊科设置有无：分诊区（0.5 分）；留观室（0.5 分）；抢救室（0.5 分）；急诊病房（0.5 分）；急诊重症 监护室 EICU（0.5 分）。分诊区是否有分诊护士 24 小时坚守岗位（1 分）。 6.5 分 实地查看五机八包是否齐全、正常使用：五机：呼吸机（0.5 分）、心电图机（0.5 分）、除 颤仪（0.5 分）、洗胃 机（0.5 分）、吸痰器（0.5 分）。八包：静脉切开包（0.5 分）、气管切开包（ 0.5 分）、缝合包（0.5 分）、开胸包 （0.5 分）、胸穿包（0.5 分）、腰穿包（0.5 分）、导尿包（ 0.5 分）、接生包（0.5 分）。 5 分 实地查看：抢救室床位：三级 3-5 张；二级：1-3 张（2 分）；每床是否配备心电监护仪、呼吸机各 1 台（2 分）、每室是否配备心肺复苏抢救车、心电图机、除 颤器及简易呼吸器至少各 1 台（1 分）。 急诊科医护 人员配备。 27 分 现场查看文件、资料、记录等，落实：护士：观察床位比不少于 1:2（3 分），急诊重症监护室（EICU）护士： 床位比不少于 2.5-3:1（3 分）。急 诊科医护人员经急诊专业培训（2 分），有副高以上职称医师负责业务技 术把关（3 分），固定急诊科医师比例不小于 70%（2 分），各个专业医师轮转相对固定半年以上（2 分）, 急 诊科编制医师任住院医师满 2 年、轮转医师任住院医师满 3 年方可独立值班（2 分）。 医师专业知 识技能 10 分 现场抽考两名值班医师：模拟操作心肺脑复苏术和心电图诊断情况。（满分 10 分） 科室急会诊 管理 3 分 在急诊科模拟请妇产科、内科和眼耳鼻喉科急会诊，到达时间均不能超过 10 分钟（3 分）。 院前急救管 理 7 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：严格值班制度，做到受理呼救电话后立即出车（2 分）；救护车出 警保证一医一护一司，救护车载物品、 设备和急救药品齐全（2 分）；随车记录制度，准确及 时记录伤病人 病情、院前急救情况及其疗效和反馈情况（2 分）；车辆维修、保养制度，始 终保持车辆的完好状态（1 分）。 急救站能够满足工作调度，急救车辆、人 员做到“五统一”（统一号码、统一指挥、 统一调度、统一标识、统 一着装） 2008 年上半年全市医疗机构病房质量管理检查表 检查医院： 年 月 日 检查者 项目 分值 检查方法及得分标准 检查记录 得分 56 分 抽查 10 份最近手术后出院病历：疾病诊断与鉴别诊断明确（2 分），治疗方案正确（2 分），检查与处理 适宜（2 分），用药合理、安全（2 分），处理急危重症及 时、有效（2 分） ，特殊检查和治疗有临床指征与 知情同意书（2 分）。入出院诊断符合率三级95%，二级90%（2 分），急危重病人 抢救成功率80%（2 分），临床主要诊断、病理诊断符合率60%（2 分）择 期手术患者术前平均住院日3 天（2 分）。是否落 实三级医师负责制（2 分），是否有手术术前讨论制度（2 分），术前讨论内容记录在病历中记载详细、 准确（2 分）。三级医师查房制（2 分）、病例 讨论制度（2 分）、危重病人 抢救制度（2 分）、会诊制度（2 分）。 查看病历病程记录是否制订诊疗计划（2 分）（普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危 重患者诊疗方案由副高以上人员确定），诊疗计划与病人病情是否相结合，并随病情变化调整， 检查 计划、治疗计划（2 分），计划调整分析和检查结果分析等，是否在病历中记录中体现（2 分）。有关风险、 潜在并发症和备选方案，是否都与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论（2 分）。入院后谈话制（1 分）；创伤性诊疗活动谈话制（1 分）；麻醉谈话制（1 分）；输血谈话制（1 分）；重大手术术前医疗技术损 害预警告知制度（1 分）。 术前签署手术（1 分）和麻醉同意书（2 分）、输血同意书等（2 分）。手术查对无误制（1 分）， 术中改变术 式及时告知家属或代理人（2 分）；术后麻醉复苏室及时、严密观察，早期发现并发症并妥善处理（1 分）。 8 分 现场查看五个科室的文件、资料、 记录等，落实有无制定患者入院、出院标准（5 分）。是否执行值班、交接班制度（3 分）。 病房医疗质 量监控与管 理 6 分 医疗技术人员均应接受心肺复苏技术培训，并掌握正确的复苏技术（6 分）。现场抽查 3 人（1 人不合格扣 2 分）。 简化服务流 程， 规范、优化服 务环境情况 30 分 现场察看：病房布局合理，分布标识明确， 办理入、住院手续简洁明了（5 分）；病房内及周边环境整洁， 通风良好，无异味（5 分）；是否有贵重药品、特殊 检查、高消耗器材使用告知制度（ 5 分）现场察看 5-10 位住院病人，是否执行住院费用“一日清单制”（5 分）（发现一例患者无住院费用一日清单，此项不得 分）；防火、防盗、防爆、防泄露措施、设备落实（5 分），有应急状态人员疏散方案（5 分）。 2007 年上半年全市医疗机构药事质量管理检查表 检查医院： 年 月 日 检查者 项目 分值 检查方法及得分标准 检查记录 得分 药事管理组 织 20 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：成立药事管理 组织（5 分），制定药事管理工作制度（5 分），严格 执行药品招标采购的规定及制度（5 分）。药事管理各岗位操作规程和制度（5 分）。现场查阅相关文件与制 度。 5 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建立本机构用 药目录（3 分），是否公开（2 分）。 6 分 现场察看：门诊药房实行大窗口或柜台式发药（2 分），有文明服务规范及公约（1 分），有合理用药的宣教设施（1 分）。设有药物咨询窗口或咨询台（1 分），有药师为门诊患者提供咨询服务（1 分）。 提高服务质 量、合理布 局 19 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：制定标准 调配操作规程（3 分）。调剂药品是否严格执行“四查十 对”制度（2 分），发出药品应注明患者姓名（1 分），并交待用法（1 分）、用量（1 分）、注意事项（1 分），门诊 处方有审核（1 分）、调配（1 分）、核 对（1 分）、发药人（ 1 分）签字。现场查看中药药房中药饮片标识是否清 楚，药品有无发霉、蛀虫、失效情况（ 3 分）查看 100 张处方，处方合格率（3 分）。 临床药学工 作开展情况 20 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：定期开展本机构医 疗用药物的临床疗效与安全、经济分析工作 （2 分），建立所用药品品种淘汰制度（2 分）。 定期编印临床药物信息,介绍新药及相关药物不良反应等（3 分）。成立 ADR 监测小组（5 分），制定药物不 良反应监测和报告制度（3 分）。临床药师参与处方审核（1 分）、临床查房（1 分）、会 诊（1 分）与抢救（1 分）、 病例讨论工作（1 分）的记录。 毒麻、放射、 一类精神药 品管理 10 分 现场查看特殊药品管理与使用情况，是否按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施（10 分）。 抗生素应用 10 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：有无抗菌 药物分级管理目录（5 分）；有无检验科和药剂科公布主要致病菌药敏结果（5 分）。 10 分 从骨科、呼吸内科各抽取 2007 年 1 月 1 日以来 5 份病历原件，查看并分析，病人在使用抗菌 药物治疗中 做药敏试验，根据细菌培养和药敏试验结果， 严格掌握适应症，合理 选用抗菌药物（10）。（根据查看结果 酌情得分） 2008 年上半年全市医疗机构医院感染工作质量管理检查表 检查医院： 年 月 日 检查者 检查内容 检 查 方 法 分值 检查记录 得分 感 染 管 理 科 1、医院感染管理规章制度（3 分） 2、培训考核情况（2 分） 3、医院感染病例监测（3 分） 4、环境卫生学与消毒灭菌效果监测 （3 分） 5、一次性医疗用品及消毒药械的管 理（5 分） 查看资料： 1、三级职责与治、换、 产、手、口、供 应室等管理制度 2、职工医院感染知识培训考核记录（一年至少一次） 3、医院感染发病率、漏报率、类切口感染率监测资 料与月汇总、季 反馈、年总结资料 4、监测报告单（注意重点科室的重点项目） 5、感染科对药械科一次性用品及消毒药械的监督检查记录及药械科 的进货证件 15 分 临 床 科 室 1、环境卫生学与消毒灭菌效果监测 （2 分） 2、本科室医院感染发病率（3 分） 3、医院感染知识（4 分） 4、一次性医疗用品的用后处理（3 分） 5、治疗室与换药室的管理（3 分） 1 查看资料： （1）治、换药室空气、物物体表面及医护手、消毒 剂 化验单；（2）紫外线 灯日常、强度监测记录 （3）消毒剂浓度监测记录（4）本科室感染率资料 2、提问：相关知识 3、查看现场： （1）治疗室与换药室（注意换药器械的灭菌是否符合要求） （2）医疗垃 圾的分类 （3）一次性医疗用品的消毒与毁形 15 分 口 腔 科 1、器械清洗、消毒间（2 分） 2、手机、 牙钻一人一用一灭菌（5 分） 3、拔牙 器械及牙钻、手机的消毒灭菌方法 （3 分） 4、环境卫生与消毒药械监测 （2 分） 5、用后一次性用品与医疗 垃圾的处理（3 分） 1、查看资料 ：环境卫生学、灭菌物品监测；高、干、紫与消毒剂的生物、 化学、日常监测记录 2、统计资料：（1）牙钻数量 （2）手机数量 （3）前 1-3 天的 门诊量 3、现场查看：（1）布局：有无清洗消毒间 （2）牙钻、手机及拔牙器械的消毒灭菌方法 （3）一次性用品用后处 理 （4）医疗垃圾的分类与处理 4、现场测试消毒剂浓度 15 分 内 窥 镜 室 1、布局合理（2 分） 2、内窥镜的清洗与消毒 灭菌（3 分） 3、消毒灭菌效果监测 （2 分） 4、内窥镜应一人一用一消毒或灭菌 （5 分） 5、病人检查前要做 HBsAg 检查（3 分） 1、查看资料： （1）紫外线灯的日常、强度监测记录（2）消毒剂的生物、化学监测记 录 （3）内窥镜的生物监测记录 （4）病人登记（有无 HBsAg 检查） 2、统计资料：前 1-3 天的检查病人数 内窥镜数量 活检钳 数量 3、现场查看： （1）布局应设诊查区（室）、洗涤消毒区（室）、清 洁区（室）（2）内窥镜 的清洗步骤与消毒灭菌方法、时间 （四槽或五槽法清洗消毒）（3） 内窥镜的数量 （4）活检钳的数量 4、现场测试消毒剂浓度 15 分 手 术 室 1、布局合理 （2 分） 2、环境卫生学与消毒灭菌消毒效果 监测 （2 分） 3、手术器具应一用一灭菌（2 分） 4、接触病人的麻醉用品应一用一消 毒 (3 分 ) 5、手术者手的清洗、消毒管理（2 分） 6、医疗垃圾的分类、处理（2 分） 7、医院感染管理知识（2 分） 1、查看资料： （1）环境卫生学监测记录 （2）灭菌物品监测记录 （3）术者手的监测记录 （4）高、干、熏、紫与消毒剂的日常、生物、化学 监测记录 2、提问：相关知识 3、查看现场： （1）布局：污染区-清洁区 -无菌区 （2）手术器具的清洗（用酶洗剂）、灭菌方法与储存 （3）麻醉用品的消毒方法 （4）手术者手的清洗与消毒方法 （5）医疗垃圾的分类与处理 4、现场测试消毒剂浓度 15 分 供 应 室 1、布局合理 （2 分） 2、环境卫生学监测 （3 分） 3、灭菌器械的监测（3 分） 1、查看资料： （1）环境监测资料 （2）高、干、紫等的日常、生物、化学监测记录 （3）灭菌物品监测记录 15 分 4、灭菌物品的监测与存放（3 分） 5、一次性物品的发放、回收、毁形 （4 分） （4）一次性物品的发放、回收记录 2、查看现场： （1）布局：分三区，线路无交叉 （2）灭菌物品的存放、有无化学监测 （3）一次性物品的毁形与处理 废 物 管 理 1、条例落实情况（2 分） 2、专人、专运工具 （3 分） 3、登记情况（2 分） 4、分类分装（3 分） 1、查看资料： （1）规章制度 （2）各种登记 2、现场查看： （1）分装、毁形、消毒、焚烧 （2）专送工具及消毒 （3）专运路线 10 分 2008 年上半年全市医疗机构护理工作质量管理检查方案表 检查医院： 年 月 日 检查者 项目 分值 检查方法及得分标准 检查记录 得分 护理管理组 织体系 14 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：副院长以上分管 护理工作（2 分），实行院长领导下的护理部 主任负责制（2 分）。护理部是否有年度工作计划（1 分）、季安排（1 分）、月重点（ 1 分）及年度工作总结 （1 分）。建立护理质量管理委员会（2 分）和质量控制小组（2 分），是否有具体开展质控工作,有工作评 价制度（1 分）与督查记录（1 分）文件。 护理人员配 置情况 6 分 随机抽查病区护理人员配置：病房护士与床位比至少 0.6:1（1 分），重点科室 0.6-0.8：1（2 分），重症监 护室护士与床位比 2.5-3:1（1 分），医院 护士总数至少达到卫生技术人员的 50（2 分）。 护理工作制 度、岗位职 责和规程落 实情况 10 分 现场查看 3 个科室文件、资料、 记录等，落实有无：科室 护理工作制度（1 分）、岗位职责（1 分）、护理常 规（1 分）、操作规程（1 分）等文件或手册。各种急救物品及交接记录（2 分）。急救物品完好率 100%，有 专人管理及交接班记录（2 分）。毒、麻、精、放类药品定量存放、专人负责、专柜专锁、每天清点 记录 （2 分）。 护理文件书 写 10 分 随机抽查 10 份病历，山东省护理文书书写基本要求及格式（试行）要求，发现三处不合格者不得分 （10 分）。 护士行为规 范 10 分 随机察看：仪表：端正大方（1 分），不化浓妆（1 分），不佩带首饰（1 分），不留 长指甲（1 分）；着装：工作 服清洁、平整（1 分），带牌上岗（1 分），发不过肩（1 分），不穿高跟及硬底鞋（1 分），无菌操作戴好口罩， 避住口鼻（1 分）；言谈举止：做四轻，应用礼貌用语（1 分）； 护理质量 11 分 随机抽查:分管护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要（1 分）。分管 护士了解病 人各项主要检查阳性指标及临床意义（1 分）。分管护士知道病情观察的要点，病情观察到位（1 分）。分 管护士了解病人各项治疗护理措施（1 分）。分管护士了解病人用药目的,药物的主要作用及副作用,用 药注意事项（1 分）。分管护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施（1 分）。分管护士了 解病人心理状态，并实施心理护理（1 分）。分管 护士了解病人及家属需求，及 时满足病人需要（1 分）。 根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录（巡视单、 护理记录、心电 监护记录、出入量记录等）（1 分）。 严格掌握分级护理标准， 对危重病人护理措施到位，交接到位（1 分）。危重病人护理查房、护理会诊、护理病例讨论 制度（1 分）。 11 分 现场察看病人符合六洁四无：新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况 24 小时内完成）并有记录（1 分） 。头发清洁无异味，胡须短（1 分）。指（趾）甲清 洁不 过长（1 分）。脚清洁无异味（1 分）。外阴清洁无异 味（1 分）。皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹（ 1 分）。口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻 饲、 口腔疾患的病人应按时做口腔护理）（1 分）。无皮肤压力伤（1 分）。卧床病人建立翻身记录单，按 时翻 身，严格交接班，皮肤清洁无压力伤（1 分）。院外 带 入压力伤，及时上报护理部并采取有效处理措施 （1 分）。无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、 约束带等保护措施（1 分）。 8 分 现场察看:床单位物品齐全，床上用品舒适（ 1 分）。床单平整，干燥，中 线正，四角紧，无碎屑、血 渍、尿 渍及杂物（1 分）。病人着病员服，病 员服清洁、平整（1 分）。床头柜清洁、整齐，床底无杂物（1 分）。每 周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换（1 分）。饮食标记做到医嘱、床头牌、一 览牌 相符（1 分）。药物过敏标识做到医嘱单、一 览牌、床头牌、治疗单四统一（1 分）。分级护理标识做到一 览牌与医嘱相符（1 分）。 10 分 随即询问 3 位住院病人：是否知道自己的责任护士（4 分）；病人/家属熟悉入院指导内容（3 分）；病人了解所患疾病常识、治疗、检查及手术后注意事项（3 分）。 10 分 查看母婴同室及新生儿病室：母婴同室产妇与婴儿各居一床（2 分）。母婴一方有感染性疾病时应与正 常母婴隔离放置（1 分）。产妇哺乳前， 应洗手并清洁乳头（1 分）。哺乳用具，一 婴一用一消毒（1 分）。 婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用（ 1 分）。患有感染 化脓及其他感染性疾病的工作人员，禁止与婴儿接触（1 分）。严格执行探视制度，探 视者应着清洁服 装，洗手后方可接触婴儿（1 分）。母 婴出院后，床 单 位、暖箱等进行终末消毒（1 分）。工作人员与婴儿 接触前应严格洗手消毒（1 分）。 2008 年上半年全市医疗机构临床用血、病理、特（辅）检工作质量管理检查方案表 检查医院： 年 月 日 检查者 项目 分值 检查方法及得分标准 检查记录 得分 16 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：检查有关文件及相关 资料：成立临床输血管理委员会（2 分）， 有临床用血的管理制度（1 分）、信息反馈制度（1 分）。有血液入库、核 对、交叉配血与发出库的技术操 作规程和登记制度（1 分）。制定临床输血管理实施细则（2 分）、临床科室成分输血考核办法（2 分） 。医院设置独立的输血科（血库）（2 分），面 积、布局、流程合理（1 分），建立各项规章制度（1 分）。查看 每年至少一次临床输血知识培训的记录（1 分）。查看定期对科室临床用血情况进行考核并及时反馈 或通报（1 分）。24 小时临床供血（1 分）。 8 分 抽查 20 份输血病例。严格输血适应症（1 分）；全血和成份输血适应症合格率90（1 分），开展成分 输血比例三级90，二级90 （2 分）。输血前检查项目齐全、 规范（1 分）；严格执行输血技术操作规 程（1 分）；病人输血前签订输血知情同意书（1 分）；急诊用输血的规定和程度（1 分）。 临床用血工 作质量管理 6 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：制定并实 施控制输血感染的方案（1 分）；报废血液处理符合 规定（1 分）；贮血冰箱定期消毒，并进行细菌学监测（1 分）；输血器材符合国家标准，“ 三证”齐全（1 分） ；血袋按规定回收、保存、销毁（1 分）；一次性器材有销毁记录（1 分）。 6 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：工作人员 有相关专业执业资格证书证书（3 分）；工作用房、 设施及设置满足工作需要，二级医院总面积120，三级医院总面积300（2 分）；基本设备、技 术 项目符合要求（1 分）。 9 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：有标本核 对制度（2 分）和标本、切片核对交接记录（2 分）；一 般标本保存不少于 1 个月，容器密闭， 标识清晰，有序放置（1 分）；冰冻切片与腊切片保存完好，送检 单装订成册（1 分）；蜡块封存保存时间不少于 20 年（1 分），单独存放，专人保管（1 分），建立 查询系统 和借阅制度（1 分）。 病理专业科 室管理 5 分 抽查 20 例常规切片，10 例冰冻切片及 5 例细胞学检查，病理诊断与临床主要诊断符合率60%（2 分）； 抽查 10 份病理报告，术中冰冻病理自送检到出具结果时间40 分钟（1 分）；抽查 20 例冰冻切片及常 规切片，三级医院诊断符合率95%，二 级医院诊断符合率 90%（1 分）。冰 冻、石蜡切片优良率 85（1 分） 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：有科室规 章制度（1 分）、岗位职责（1 分），技术操作规范（2 9 分 分），质量控制标准（1 分），定期进行质量评价记录（2 分），有收集意 见渠道，定期召开医学影像与临 床病例讨论会，并记录（1 分）。医学影像（包括普通放射、 CT、超声等专业），提供 24 小时急诊检查 服务（1 分）。 6 分 环境防护要达到标准（1 分），科室导医（1 分）、射 线有害标识（1 分）明显；对员工要进行放射防护培训（1 分），定期健康检查，个人防护要达标（1 分）；有设备操作规程及保养、 检修合格记录（1 分） 2 分 临床阳性率：（检查阳性率、检查阳性率、DSA 检查阳性率、大型光机检查阳性）三级医院；二 级 医院除大型光机检查阳性率6外，均（2 分）。 医学影像专 业质量与安 全管理 4 分 抽查 10 分诊断报告：书写符合规范（1 分），叙述表达清楚（1 分）。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间24 小时（1 分）。急诊报告时间30 分钟，平诊12 小时（1 分）。 16 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建立生物安全管理制度，并有 实施记录（1 分），有完善的规 章制度及质量保证体系（1 分），新开展的检验项目应有准入审批制度（1 分），开展 HIV、PCR 等特殊 检查的实验室，应有验收和准入程序（1 分），工作人员持证上岗（1 分）。定期向 临床提供抗菌药物使 用的信息（2 分）， 有科室质量管理与持续改进方案（1 分）；按照规定开展室内质控、参加室间质评（1 分）；有失控记录和失控处理程序（1 分）；有省内临床检验中心室间质评合格证明（1 分），临床化学室、 血液学室、免疫室、细菌室室间质评 PT 评分分（1 分）,遵循一定的程序进行标本收集、确定、处理、 安全转送以及销毁工作（1 分）。仪器校准、保养 应有操作规程和记录（1 分）， 对所有实验室设备进行 常规检查、保养和校准（1 分），并及 时淘汰不合格的设备与试剂（1 分）。 3 分 急诊检验结果报告时间：临检30 分钟，生化60 分钟（1 分）。建立检验报告审核制度（1 分）， 报告单有专人、专门途径发出（1 分）。 检验专业质 量与安全管 理 11 分 实地查看：工作室布局合理（1 分），清洁区、半 污染区、污染区划分明确（1 分），工作流程安全、合理 （1 分），工作室通风设施合理（1 分），温湿度符合要求（1 分）；有二级以上生物安全柜的配置（1 分）； 各工作室有非手触式洗手装置（1 分），有个人防护用具（1 分），有消毒用品及设备（1 分）；空气、工作 台和地面消毒符合要求（1 分），严格执行一人、一 针、一管、一片（ 1 分）。 2008 年上半年全市医疗机构病历书写质量管理检查方案表 检查医院： 年 月 日 检查者 项目 分值 检查方法及得分标准 检查记录 得分 15 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建立病案管理委 员会组织机构（1 分）、职责（1 分）、会议记录 （1 分），有贯彻医疗机构病历管理规定和病历书写基本规范(试行)等有关规定的考核办法（2 分） 及持续改进措施（2 分）。医护人员是否进行病历书写基本规范（试行）和山东省病历书写基本规范 知识培训（2 分），有无培训计划（2 分）及实施方案（2 分），培训记录（2 分）。 贯彻卫生部 医疗机构病 历管理规定 和病历书写 基本规范 25 分 检查病医疗文书的书写及质量情况. 按照山东省医疗护理文书书写规范住院病历评分要求，检查 50 份运行病历和 50 份出院上档病历，酌情评分（15 分）。甲级病历率95%（10 分）（发现一份丙级病 历不得分）。 病案室管理 10 分 建立病案管理制度（3 分）；病案管理部门有专人负责（2 分），现场查看复印病历的登记（3 分），每年病案管理部门撰写不少于一篇与病案相关的统计分析、报告（2 分）。 2008 年上半年全市医疗机构院务公开、医德医风、规范服务、规范收费 等质量管理检查方案表 检查医院： 年 月 日 检查者 项目 分值 检查方法及得分标准 检查记录 得分 4 分 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建立院务