2011年第1季度病历点评通告

2011 年第 1 季度病历点评通告 本季度抽查内一科病历 30 份、内二科病历 30 份和内三科病历 30 份，共 90 份。合理用药医嘱有 64 份，不合理用药医嘱有 26 份，不 合理用药医嘱存在以下问题： 不合理用药原因分析 病历数 抗菌药物无指征用药 7 抗菌药物无指征联合用药及联合用药不当 5 诊断与用药不符 11 无指征用药 2 联合用药欠妥当 1 一、用药分析： （一）抗菌药物无指征用药 1、无指征使用抗菌药物。如有的病历在没有感染证据的情况下 就使用抗菌药物；有的病历在诊断未明的情况下使用抗菌药物，而且 病历中患者的症状是低热、盗汗，很像结核病的症状，应查出病因， 或是做出血培养的药敏结果后再针对性用药；有的病历中诊断为“胃 食管反流病” ，没有明确的细菌感染的证据就使用抗菌药物，而且胃 食管反流病的药物治疗方案中没有抗感染治疗。 2、无指征使用头孢四代。本季度抽查的病历中有四份病历在缺 乏革兰阴性杆菌感染的证据下就使用了头孢吡肟，缺乏用药依据，而 且头孢吡肟属于特殊级抗菌药物，应严格控制其使用。 （二）抗菌药物无指征联合用药及联合用药不当 抽查的病历中联合应用抗菌药物有五种情况，如有的病历中诊断 为“轻度尿路感染” ，而且医师还未对患者进行单一抗菌药物的感染， 就直接联合用药；有的病历中医师未对患者进行单一抗菌药物的感染， 就直接联合用药；有的病历中诊断为“2型糖尿病，急性支气管炎” ， 就联合应用3种抗菌药；有的病历是支原体感染，阿奇霉素联合头孢 他啶就足够了，还要再联合左氧氟沙星；有的病历中没有确切的感染 证据，就联合应用3种抗菌药。 按照抗菌药物临床应用指导原则 ，抗菌药物的联合应用要有 明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情 况时有指征联合用药。1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺 陷者的严重感染；2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合 感染，2种或2种以上病原菌感染；3. 单一抗菌药物不能有效控制的 感染性心内膜炎或败血症等重症感染；4. 需长程治疗，但病原菌易 对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；5. 由 于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少； 宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合；联合用药通常采用2种 药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况。此外必须注意 联合用药后药物不良反应将增多。 （三）诊断与用药不符 1、治疗药物不全面。如有的病历中有高血压病2级极高危的诊断， 却没有相应的降压药；如有的病历中有高血压病的诊断，但不知道是 几级高血压，需不需要用药；有的病历中“糖尿病、高血压、尿路感 染”的诊断，却没有相应的治疗药物；有的病历有“高血压、糖尿病” 的诊断，却没有相应的治疗药物；有的病历有“抑郁症”的诊断，但 缺乏治疗抑郁症的药物。 2、诊断不全。如有的病历患者服用两种降压药，却没有高血压 病的诊断；有的病历中有缬沙坦的医嘱，却没有高血压病的诊断；有 的病历中有兰索拉唑的医嘱，兰索拉唑片为抗酸药及抗溃疡病药，却 没有相应的诊断。 3、诊断与用药不符。如有的病历中只有急性支气管炎的诊断， 医嘱中有丹参冻干粉和苦参碱注射液；丹参冻干粉适用于胸痹血瘀症 候，如胸闷、憋气、心绞痛、急性心梗缺血性脑中风以及脑出血后遗 症。苦参碱注射液主要用于活动性慢性迁延性肝炎；诊断与用药明显 不符。 （四）无指征用药 无指征使用抗病毒药。如有的病历中缺乏病毒感染的证据及临床 表现，就使用奥司他韦，奥司他韦为抗病毒药，用于治疗流行性感冒， 如今用来治疗甲型H1N1。 （五）联合用药欠妥当 如有的病历中是“冠心病、高血压病3级极高危”的诊断，医嘱 中有天麻素注射液和灯盏花素，天麻素注射液用于神经衰弱、神经衰 弱综合症及血管神经性头痛等症（如偏头痛、三叉神经痛、枕骨大神 经痛等）亦可用于脑外伤性综合症、眩晕症如美尼尔病、药性眩晕、 外伤性眩晕、突发性耳聋、前庭神经元炎、椎基底动脉供血不足等。 灯盏花素用于中风及其后遗症，冠心病，心绞痛。二者联合应用治疗 椎基底动脉供血不足效果最好，治疗冠心病方面不是最佳搭配。 二、整改意见： 1、临床医师应完善病历的书写，诊断要写全面，并且名称要规 范。 2、科主任组织科室人员认真学习抗菌药物临床应用指导原则 ， 并贯彻施行。 3、临床医师应掌握常用中药注射剂的主治功效，两种以上中药 注射剂联合使用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则。需同时使用 两种以上中药注射剂时，应