2012-2015预防与控制医院感染行动计划方案

预防与控制医院感染行动计划实施方案（2012-2015） 为进一步加强我院医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，依据河卫 医发2012303 号河池市卫生局关于转发预防与控制医院感染行动计划（2012-2015）的通 知 、 医院感染管理办法等，结合我院工作实际，制定本方案。 一、指导思想 以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，着力加强医院感 染预防与控制工作，健全完善相关管理制度及操作规范，加大相关法规.规章及规范的贯彻 执行力度，推进医院感染预防与控制工作科学.规范.可持续发展，适应社会经济的发展和医 学科学技术的进步，满足人民群众的健康服务需求。 二、领导小组 不另设领导机构，由医院感染管理委员会领导负责。 三、工作目标 以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控.规范管理.突出重点.强化落实” 的原则，到 2015 年达到以下目标。 1.根据医院感染管理办法加强组织管理，健全三级医院感染监控网络，全面落实职 责。加强医院感染管理专业队伍建设，提升专业技术能力，科学指导医院感染预防与控制工 作。 2.根据医院感染相关法规.规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规 范，制订并落实符合本院工作实际的标准操作规程。更新并细化医院感染管理质量控制评价 标准。 3.规范医院感染重点部门的管理。ICU.手术部.血液透析中心 .新生儿病房.消毒供应中心. 介入科.胃肠镜室.口腔科的建筑布局.人员配备.质量安全管理达到国家有关要求。 4.降低医院感染重点环节的风险。通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点 环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险降低。外科手术部位感染.导管相关血流感染. 导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等发病率进一步降低。 5.切实落实医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生的依从性。至 2013 年全院 手卫生设施配置全部符合要求，提高手卫生依从性。2013 年全院可重复用诊疗器械、用品 统一由消毒供应中心集中清洗消毒灭菌供应，医疗器械的清洗.消毒灭菌合格率达到 100%。 四、主要任务 1.加强重点部门和重点环节管理。根据医院感染管理有关规定，针对重点部门（ICU 、 手术室、血液透析中心、消毒供应中心、新生儿病房、产房、内镜室、口腔科等）和重点环 2 节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等） ，采取有效措施，严格执行各项工作要求， 降低发生医院感染的风险。 2.全面落实医院感染防控措施。根据医院感染相关法规.规范和行业技术标准等，更新并 细化相应的规章制度和工作规范，制订并落实符合本单位工作实际的标准操作规程（SOP） 。 切实加强清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生以及医院感染监测等工作，强化责任意识， 全面落实医院感染防控措施。 3.加强医院感染组织管理和队伍建设。按照医院感染管理办法的要求，设立医院感 染管理委员会和医院感染管理部门，明确医院院长是本院医院感染管理的第一责任人，配备 数量适宜的医院感染管理专/兼职人员，明确各部门和人员的职责，强化责任意识，落实管 理措施。加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。 4.加强多重耐药菌医院感染预防与控制。要加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫 生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，降低多重 耐药菌医院感染。 5.加强医院感染多学科合作。医院感染涉及医院感染管理部门、医务部门、护理部门、 检验部门、药学部门、消毒供应中心以及临床科室多个部门，要建立多学科、多部门合作机 制，加强学科.部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力推进医院感 染各项防控措施的有效落实。 6.进一步完善医院感染监控体系。制订详细、可行的医院感染监测计划，结合实际积极 开展医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌的目标性监测，及时反馈监测信 息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。 7.加强医院感染信息系统的建设。预记 2013 年安装医院感染管理时实监控系统，具备 医院感染监测、控制、风险评估、筛查、预警、发现、数据统计等功能模块，实现医院感染 的实时、动态监测，全面掌握全院感染情况，及时有效采取干预措施，降低医院感染发病率， 保障医疗安全。 8.加强医院感染科学研究。积极开展基于临床实践的医院感染防控措施与策略的研究， 科学指导医院感染预防与控制工作。 五、工作方法及具体步聚 1.充分发挥医院感染管理委员会的领导作用和医院感染监控三级网络的作用。2013 年根 据医院实际，调整医院感染管理委员会人员组成、落实临床医技科室医院感染管理小组成员 名单，定期组织召开医院感染管理委员会（每年至少 2 次，遇重大问题随时召开）及科室医 院感染管理小组专题会议（每月 1 次） ，明确各级人员职责.工作任务，研究协调和解决医院 感染管理中的问题，真正发挥医院感染管理委员会的决策作用，加强多学科.部门间协调沟 3 通，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。 2. 2013 年根据我院工作实际，依据医院感染相关法规.规范和行业技术标准等，更新相 应的规章制度，制订并落实医院感染标准操作规程（SOP） ，修订我院医院感染管理质量考 核标准。将管理规章制度.各级人员职责以及标准操作规程装订成册，便于使用和查阅。 3. 切实加强清洁、消毒、灭菌、隔离，医务人员手卫生以及医院感染监测等工作，强 化责任意识，全面落实医院感染防控措施。 4.1 开展各级各类人员医院感染知识的培训。采取多种形式对临床医师、护士、医技.后 勤保洁人员等各级各类人员进行相关院感染知识培训。感控科每年制定培训计划，有完善的 培训、考试及考核管理，各科室每月组织培训，使各部门人员熟知本部门相关管理制度、工 作流程、要求并执行。对手卫生知识知晓率要达到 100%。洗手/ 卫生手消毒方法正确率要达 到 95%。 4.2 建立院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况的监督检查。2013 年感控科修 订“科室医院感染管理工作手册” ，在 2013 年要求科室改进以往形式化感控工作模式，真实 记录本科室控感工作开展情况。 感控科依据各部门医院感染管理质量考核标准对临床医技科室的医院感染制度措施落实 情况实行月检查，对存在问题及时反馈并提出整改建议，对整改效果进行追踪。2014 年总 结实践经验，对工作手册进行完善修订。 4.3 开展医务人员手卫生依从性调查。每季度对各科室手卫生用品消耗量进行统计，并 与同年上期及上年同期统计数据进行比较，每年开展 2 次手卫生执行情况调查，采用直接观 察的方法，抽调其他部门人员进行暗访，调查结果及时反馈。 5. 按照医院感染监测规范开展医院感染各项监测工作。 51 每年开展现患率调查。 52 2013 年-2014 年开展 ICU、新生儿感染目标性监测。 53 落实手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎 预防与控制标准操作规程，对目标性监测过程中发现的医院感染危险因素进行分析，制定针 对性控制措施并督导落实。 6.加强重点部门的管理。 6.1 2013-2014 年对 ICU、血液透析室、新生儿病房的建筑布局、流程提出合理化建议， 保证布局流程符合要国家有关要求。保证空气净化设施、手卫生设施等配置符合要求。 6.2 2013 年全院可重复用诊疗器械、用品全部统一由消毒供应中心集中清洗消毒灭菌供 应，取消储槽作为灭菌敷料、棉球储存容器的使用，保证医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率 达到 100%。 4 6.3 2013 年规范外来手术器械的清洗、消毒灭菌。所有外来器械按照本院“外来器械消 毒灭菌管理制度” 要求统一由消毒供应中心负责清洗.消毒灭菌、供应。 6.4 2013 年重点部门（手术宝、消毒供应中心、ICU 、新生儿病房、血透室、口腔科、 内镜室）手卫生知识知晓率达到 100%，洗手/卫生手消毒方法正确率达到 95%，手卫生依从 性达到 90%以上。 6.5 重点部门的医务人员熟知本部门院感特点、各项管理制度、手术部位感染、导管相 关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎预防与控制标准操作规程并执行。 六、阶段安排 第一阶段：宣传动员。 时间从 2013 年 1 月至 6 月。制定医院感染预防与控制行动计划实施方案，召开动员会， 精心部署，周密安排各项工作任务。各科室要认真学习实施方案，广泛宣传，做到人人知晓， 人人参与。 第二阶段：组织实施。 时间从 2013 年 7 月至 2014 月 6 月。严格按照医院实施方案组织实施，确保各项规章制 度.措施落到实处。 第三阶段：查漏补缺。 时间从 2014 年 7 月至 2015 年 4 月。医院对工作开展情况进行自查，对存在问题持续进 行整改，对行动计划实施方案落实工作进行全面总结，迎接上级部门检查。 七、工作要求 1.提高思想认识，加强组织领导。各科室、各部门要充分认识医院感染管理工作在保障 医疗质量和医疗安全.降低医疗费用方面的重要性，加强组织领导，强化人员职责，明确目 标任务，将医院感