2012年度运城市补偿方案

文 件运 城 市 卫 生 局 运 城 市 财 政 局 运市卫农字201218 号 关 于 印 发 运 城 市 2012 年 新 型 农 村 合 作 医 疗 统 筹 补 偿 方 案 的 通知 各县（市、区）卫生局、财政局： 现将运城市 2012 年新型农村合作医疗统筹补偿方案 印发给你们，请遵照执行。 二一二年二月二十七日 2 运城市 2012 年新型农村合作医疗统筹补偿方案 为了提高新型农村合作医疗（以下简称新农合）保障能 力，规范定点医院医疗行为、简化参合农民就医补偿程序， 使参合农民充分享受党和国家新农合惠民政策。依据山西 省卫生厅、财政厅关于印发 的通知 ，结合我市实际，制定本实施方案。 第一章 筹资标准及补偿模式 一、筹资标准 2012 年，筹资标准为 290 元/人，其中每人每年中央财 政补助 132 元、省级财政补助 54 元、市级财政补助 19.8 元、 县级财政补助 34.2 元、个人缴费 50 元（今年，市县两级新增 配套 8 元，按照市县财政分担比例计算，市级人均增加 1.6 元，县级人均增加 6.4 元）。 2013 年，个人缴费标准由 50 元提高到 60 元。 二、补偿模式 2012 年延续“门诊统 筹住院统筹” 补偿 模式。 第二章 基 金 分 配 新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基 金。 一、门诊统筹基金 3 按照当年统筹基金总额的 20%分配，设立专项科目，实 行门诊统筹总额预付制度，用于普通门诊和特殊病种大额门 诊。 二、住院统筹基金 住院基金为总基金减去门诊基金、风险基金和家庭账户 结余资金后的资金。用于支付参合农民住院医药费用、正常 产住院分娩定额补助及特定病门诊治疗费用补偿。 三、风险基金 中央、省、市、县四级财政配套资金（包括预拨）到位后 第二个月按当年统筹基金筹资总额 10提取风险基金。动用 风险基金时,由县级经办机构提出申请,县级卫生、财政部门 审核,市级卫生、财政部门同意，报省卫生厅和财政厅批准后 方可使用。 第三章 门 诊 补 偿 一、补偿范围 门诊补偿分普通门诊和特殊病种大额门诊（慢性病、地 方病、“大病 ”）。其中普通门诊由村卫生室、乡镇卫生院承担， 基金按人均 45 元分配；特殊病种大额门诊由批准的定点医 疗机构承担，基金按人均 13 元分配。 门诊统筹基金结余可结转下年使用，经市新农合管理中 心批准后可开展特殊人群健康体检，也可由县级新农合经办 4 机构申请，经同级卫生、财政部门同意，报请市、省级卫生、 财政部门批准后可转入住院统筹基金。 （一）普通门诊 1、治疗项目：常见病的诊治。一般诊疗费（包括：挂号费、 诊查费、注射费、静脉输液费），灌肠、小型清创缝合、小换药、 针灸、火罐、小儿推拿、妇科上药、关节复位等常规性治疗。 2、医技检查项目：B 超、心电图、X 线透视、拍片、血常 规、尿常规、便常规、肝功等化验。此类项目仅限于乡镇卫生 院。 3、材料：一次性输液器、注射器、胶布、敷料、输液贴等 低值医用消耗品。 （二）特殊病种大额门诊 1、慢性病、“大病”门诊治疗。各县（市、区）列入慢性病、 “大病” 门诊 治疗的病种 应不少于 20 种，病种范 围在省方案 确定的 30 个病种中选择（见附件），申报市新农合管理中心 备案。 2、地方病。根据地方病发病情况，病种由县级新农合经 办机构申报，市新农合管理中心批准后执行。 二、补偿比例与额度 （一 ）普 通 门 诊 ：门 诊 补 偿 不 设 起 付 线 ，补 偿 比 60%/次 ，封 顶线不低于 100 元。具体补偿办法由各县（市、区）制定，报 市新农合管理中心批准后执行。 （二）慢性病、地方病门诊：每次费用按 60%补偿，每月补 5 偿费用不超过 50 元，全年累计补偿不超过 600 元。 （三）“大病”门诊：每次费用按 60%补偿，每月补偿费用 不超过 350 元，全年累计补偿不超过 4200 元。 三、补偿程序 （一）普通门诊：乡、村两级医疗机构对参合农民门诊就 医者，一律实行直接补偿。定点医疗机构定期向新农合经办 机构上报参合农民签名的门诊处方、各项门诊辅助检查申请 （报告）单、收费收据、新型农村合作医疗普通门诊统筹补偿 登记表、新型农村合作医疗普通门诊统筹补偿月报表等 资料，经县级新农合经办机构审核后次月拨付补偿费用。 （二）特殊病种大额门诊（慢性病、地方病、“大病”门诊治 疗）：市域内各级定点医疗机构对参合农民门诊就医实行直 接补偿。定点医疗机构定期向患者所在县级新农合经办机构 上报特殊病种大额门诊补偿汇总表、特殊病种大额门诊 补偿月报表、特殊病种大额门诊补偿登记表及参合患者 身份证或户口本、合作医疗证复印件、支付凭证、购药处 方、购药发票等资料。县级新农合经办机构经审核后次月拨 付补偿费用。 （三）跨乡及外出人员就医：实行新农合信息化管理的县 （市、区），参合农民县域内门诊就医实行跨乡跨村直接补偿； 长期外出务工、求学、居住人员门诊补偿办法由县级新农合 经办机构制定，报市新农合管理中心备案。 6 第四章 住 院 补 偿 一、补偿比例及范围 定点医疗机构住院起付线、补偿比例按医疗机构评审级 别分类设定，具体见下表： 单位：元、% 一级甲等 及以下 三级乙等 及以下 （公立医院） 三级甲等 民营医院 医疗 机构 乡镇卫生院 及社区服务 中心 县级 市级 市内 市外省内 市内 市外省内 省 外 起付线 100 300 500 600 800 500 2000 2000 补偿比 85% 75% 65% 60% 55% 65% 50% 50% 注：外地市公立医疗机构按起付线 800 元， 补偿比 55%执 行。 （一）新农合信息化网络实施后，参合农民市域内跨县公 立医院住院就医实行同级别互认，定点医疗机构一律实施直 接补偿。 （二）参合农民无责任方意外伤害住院费用列入补偿范 围。具体办法由各县（市、区）制定，报市新农合管理中心批 准后执行。 （三）盐湖区户籍参合农民患传染病在运城市传染病医 院住院就医按县级补偿标准执行。 （四）住院病人入院前 3 天内能作为确诊住院病种依据 的本院门诊辅助检查，其费用纳入住院补偿范围。 二、起付线、封顶线 每次住院均需扣除起付线；因病情需要转院治疗者，只 7 需扣除最高级别医疗机构的起付线；儿科住院病人，比照同 级医疗机构起付线减半执行；错过缴费期的婴儿住院时享受 参合父亲或母亲起付线、补偿比，与父亲或母亲合计一个封 顶线；肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时，只需扣除一 次起付线。 参合农民当年就医费用累计补偿（门诊加住院补偿）不 超过 15 万元；列入提高保障水平范围的重大疾病不设封顶 线。 三、正常产住院分娩 参合孕产妇正常产住院分娩，在享受妇幼项目补助的基 础上实行定额补偿，乡镇卫生院（一级助产机构）300 元/人， 县级以上医院（二级助产机构）450 元/人。 四、重大疾病医疗保障 全面实施乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、终末期肾病、 艾滋病机会性感染、耐多药肺结核及儿童白血病和先心病的 大病保障，补偿比例提高到 70%。将肺癌、I 型糖尿病、急性 心肌梗塞等 12 种疾病纳入保障范围，切实减轻参合农民医 药费用负担（按省随后下发的文件精神执行）。 五、残疾人保障 将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、 截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言 语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等 9 项残疾 人康复项目纳入基本医疗保障范围。开展此项工作的医院提 8 出申请，县级新农合经办机构审核、市级新农合管理中心批 准后进行补偿。 六、特定病门诊治疗 恶性肿瘤（放、化疗）、慢性肾功能衰竭（透析期）、白血 病和器官移植术后抗排异用药的门诊费用参照同类级别医 院住院标准执行，半年扣除一次起付线。 七、保底补偿 参合农民省外住院就医补偿费用过低时，实行保底补偿， 按医药总费用扣除起付线后的 40%给予补偿。 参合农民在市级定点医院发生的住院医药费用，在补偿 范围内费用中扣除起付线后，核定的住院补偿费用低于起付 线 50%者，按起付线 50%补偿；超过起付线 50%，但不足起 付线者，按核定的住院费用补偿；住院补偿范围内费用不足 起付线者，按总费用的 40%给予补偿。 市内各级定点医疗机构住院政策范围外费用比例不高 于 15%（不含 单病种和重大疾病试点病种的住院医药费用）， 高出标准部分的补偿款由定点医疗机构承担（注：政策范围 外住院费用比例=住院医 药费用中不予 补偿部分/ 住院医药费 用）。 八、支付方式改革 各定点医疗机构要开展单病种付费工作，限额内费用由 新农合基金按定额支付、参合农民按实际住院费用的自付比 例支付、超出限额部分由定点医疗机构承担。 9 县（市、区）在开展单病种付费、项目付费、床日付费以 及混合支付方式的基础上，积极探索总额预付、按病种、按 单元、按人头等支付方式，逐步建立住院费用总额控制机制。 （运城市新农合支付方式改革实施办法由运城市新农合管 理中心制定） 九、外地就医 （一）参合农民到市域外住院就医须经县级新农合经办 机构同意，否则在补偿范围内费用下浮 10%，且不再享受二 次补偿待遇。 （二）长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，在居住 地新农合定点医院就诊，并于出院后 1 个月内将相关材料递 交户口所在地新农合经办机构审核，按同级别医疗机构比例 补偿。具体办法由县（市、区）新农合经办机构制定，报市新 农合管理中心批准后执行。 （三）参合农民在市域内定点医疗机构住院，定点医院需 在日内通过电话、传真或网络等方式向 县级新农合经办机 构通报备案，否则，扣除所在定点医院补偿患者费用的 10%。 十、建立二次补偿调节机制 当年基金结余较多时，可启动二次补偿工作。县（市、区） 要按照卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导 意见（卫农卫发2008 65 号），结合实际 制定补偿方案，经市 新农合管理中心批准，向社会公布后实施。总的原则是，通 10 过二次补偿调节，使当年统筹基金结余不超过当年统筹基金 总额的 15%。 第五章 药 品 使 用 村卫生室用药目录为国家基本药物目录。 乡镇卫生院用药目录为国家基本药物目录和省补充基 本药物目录。 市域内公立医疗机构使用山西省新型农村合作医疗药 物目录（2011 版）内中药制剂，所用药品提高 10%补偿；实 行信息化管理后，县级及以上定点医疗机构使用国家基本 药物目录内药物，所用药品补偿比例提高 10%；民营医疗机 构经审批后可参照执行。实行单病种付费方式者除外。 山西省新型农村合作医疗药物目录（2011 版）内进口 药品，定点医院使用需提出申请，报市新农合管理中心批准 方可纳入补偿范围。 第六章 诊疗项目和医疗服务设施的补偿 一、不予支付的诊疗项目 （一）服务项目类 1、挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费、疾病证明费、 诊断建议书费等。 2、请专家费、特别护理费、上门服务费、优质优先费、优 质病房住院费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名 11 手术附加费等非基本医疗性服务费。 （二）非疾病治疗项目类 1、各种非功能性、非治疗性项目的手术、治疗处置费用。 如：美容、整容、矫形、单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、 斜视、视力矫正、厚唇变薄唇、矫治口吃、洁齿、镶牙、色斑 牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、 脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀 斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、 穿耳、平疣、按摩、 “O”形腿、 “X”形腿等。 2、各种减肥、增肥、增高、健美、戒烟等项目费用。 3、各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾 病咨询等）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲 子鉴定、司法鉴定等）、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、 癔病）等项目费用。 4、各种预防、保健性诊疗等项目费用。 （三）诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层装置 PET、电子束 CT、眼科准 分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。 2、眼镜、义眼、义齿、假肢、助听器、健脑器、皮（钢）背 心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮 椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、 提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。 3、各种自用的检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪 12 （器）、按摩器和磁疗用品等诊治器械。 4、省物价部门无收费标准或规定不可单独收费的医疗 服务和诊疗项目（执行新型农村合作医疗诊疗项目和医疗 服务设施管理暂行办法（晋卫200855 号）中的附件 2）。 （四）治疗项目类 1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取 器官源、组织源的相关手术等。 2、前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射 （血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵）、内镜逆 行阑尾造影术等诊疗项目。 3、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、 色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。 4、气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁 疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗 法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助性治疗项目。 5、各种不育（孕）症（包括试管婴儿、人工授精）、计划生 育终止妊娠、性功能障碍的诊疗项目。 6、各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。 7、临床用血（血液病除外）。 （五）其他 1、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、戒毒、违法犯罪及有 责任方的交通事故、工伤事故、医疗纠纷、医疗事故等医疗 费用。 13 2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。 3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费 用。 4、医疗收费中项目不明的其他费用。 5、未纳入物价政策管理的诊疗项目。 6、非本院辅助检查费用。 7、治疗期间与病情无关、与诊断不符的各种费用。 8、非新农合定点医院就医的费用。 二、不予支付费用的医疗服务设施范围 （一）就（转）诊交通费；门诊煎药费、中药加工费。 （二）空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱 费、食品保温箱费和损坏公物赔偿费以及水、电、燃气等治 疗期间的生活性费用。 （三）陪护费、护工费、膳食费、洗澡费、药浴费、消毒费、 理发费、洗涤费、健康咨询费、生活能力鉴定费及除床位费 以外的单（双）人房间等费用。 （四）文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费、鲜花与插 花等费用。 （五）卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、尿布 等一次性物品费用，肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品 的费用。 （六）医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用 或自定的项目费用等。 14 三、支付部分费用的诊疗项目 （一）诊疗设备及医用材料类 1、应用 -刀、- 刀、-射线计算机体层摄影装置（CT）、 心脏及血管造影 线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装 置（MRI ）、单光子发 射电子计算机扫描装置（SPECT ）、彩色 多普勒仪、动态脑电图、动态心电图、血液流变分析、医疗直 线加速器、彩色 B 超、脑地形图等大型医疗设备进行的检查、 化验以及治疗项目费用在 100 元以下（包括 100 元）全部纳 入补偿范围，100 元至 1000 元（包括 1000 元）按 70%纳入补 偿范围，1000 元以上按 50%纳入补偿范围。 2、心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支 架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的 人工器官、体内置放材料费用按 50%纳入补偿范围。 3、体外震波碎石与高压氧治疗费用按 80%纳入补偿范 围。 4、可单独收费的一次性医用材料目录，执行新型农村 合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法（晋卫 200855 号) 。单价在 50 元以下（包括 50 元）者,纳入补偿范 围；单价在 51 元500 元（包括 500 元）之间者按 50%纳入 补偿范围；单价在 500 元以上者,按 30%纳入补偿范围。 （二）治疗项目类 1、血液透析、腹膜透析治疗项目费用按 70%纳入补偿范 围。 15 2、肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植等手术 费用按 70%纳入补偿范围。 3、心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支 架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的 安装手术费用按 70%纳入补偿范围。 4、心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术费 用按 60%纳入补偿范围。 5、冠状动脉造影、心脏激光打孔术、超声乳化、肿瘤生 物治疗中的 T 淋巴 细胞回输法、肿瘤热疗 法等诊疗项目费用 按 60%纳 入补偿范围。 6、各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目费用按 60%纳 入补偿范围。