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文档简介

附表 3： 猩红热病例个案调查表 调查区县: 病例类型：(1)疑似病例(2)临床诊断 (3)实验室诊断 病例编码 1、一般情况 1.1 姓名： (家长姓名： ) 1.2 联系电话: 1.3 身份证号码： (若有) 1.4 性别：(1)男 (2)女 1.5 年龄(岁) ： 1.6 职业：(1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生(4)教师(5)保育保姆 (6)干部职员 (7)家务待 业 (8)其他 1.7 工作/学习单位: 1.8 现住址: 省 市 县(区) 乡(街道) 村 1.9 户 籍: 省 市 县(区) 乡(街道) 村 1.10 现患基础疾病（心脏病、肾病、肺部疾患、风湿 热、糖尿病、高血 压等） (1)有，病名： (2)无 (3)不详 1.11 既往是否患过猩红热: (1)是， 发病时间： 年 月(2) 否 2、发病与就诊情况 2.1 发病日期： 年 月 日 2.2 就诊经过(发病到调查时的诊治经过) 就诊日期 就诊医院和科室 诊断疾病名称 是否住院 2.3 入院日期： 年 月 日 2.4 所住医院名称： 2.5 住院号： 2.6 入院诊断 2.7 病例报告日期： 年 月 日 3、主要临床表现( 以“” 表示) 临床表现 有 无 发热(记录 最高体温) 咽峡炎 扁桃体炎 口腔粘膜充血 草莓舌 杨梅舌 皮疹 口周苍白圈 巴氏线 指压痕阳性 脱屑 4、实验室检查结果 4.1 血常规： 年 月 日 白细胞： 109/L； 中性粒细胞 %；淋巴细胞 % 4.2 A 群链球菌快速检测: (1)阳性 (2)阴性 (3)未做 4.3 A 群链球菌培养结果: (1)阳性 (2)阴性 (3)未做 5、流行病学史 5.1 本病例是否属于聚集性疫情病例：(1)是 (2)否 (3)不详 5.2 发病前是否接触过以下病人: (1)猩红热病人 (2)扁桃体炎病人 (3)咽峡炎病人 (4)中耳炎病人 (5)丹毒病人 (6)未接触过以上病人 (跳转至第 6 题) 5.3 与上述病人关系: - 3 - - 3 - (1)家属 (2)亲戚 (3)同学(4)同事(5)朋友(6) 病友(7)其他 6、密切接触人员情况 接触者 姓名 性 别 年 龄 与患者 关系* 住址/工作或学习单位 联系电话 是否 发病 *与患者关系：(1)家属 (2)亲戚 (3)同学(4)同事(5)朋友 (6)病友(7)其他 初访调查单位： 初访调查者： 初访调查时间： 年 月 日 发病三周后复访时询问以下内容： 7、病例转归与并发症情况 7.1 病例转归 (1)痊愈 (2)好转 (3)死亡 (4)其他 7.2 是否出现并发症 (1)否，跳转至结束。 (2)是 7.3 如果是，出现以下何种并发症 (以“”表示) 并发症 有 无 中耳炎 乳突炎 鼻窦炎 颈部软组织炎/淋巴结炎 肺炎 风湿性关节炎
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