2013胸腰椎压缩骨折诊疗方案

单纯性胸腰椎骨折(胸腰椎骨折)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗效标准(ZYT001 9-94)及全国中医药高 等院校教材中医正骨学第二版(董福慧、朱云龙主编，人民 卫生出版社，1991 年)中胸腰椎骨折诊断标准。 (1)有明显外伤史。 (2)腰背部疼痛、肿胀、活动受限，压痛、后凸畸形。 (3)x 线片显示：椎体呈楔形改变。 (4)双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍。 2西医诊断标准：参照外科学第 5 版(吴在德主编，人 民卫生出版社，1984 年)和临床疾病诊断依据治愈好转标准 (孙传兴主编，人民军医出版社，1987 年) (1)有明显外伤史。 (2)局部疼痛、肿胀，站立及翻身困难，可出现腹痛、腹胀 甚至出现肠麻痹症状。 (3)x 线片显示：椎体呈楔形改变。 ， (4)双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍。 (二)病期诊断 1早期：伤后 2 周内。 2中期：伤后 2 周-4 周。 3后期：伤后 4 周以上。 (三)证候诊断 血瘀气滞证：损伤早期，瘀血停积、血瘀气滞、肿痛并见， 多见局部肿胀、疼痛剧烈，胃纳不佳，大便秘结，舌淡红苔薄 白，脉弦紧。 营血不调证：损伤中期，筋骨虽续而未坚，肿痛虽消而未 尽，局部疼痛程度已有减轻，但活动仍受限，舌暗红，苔薄白， 脉弦缓。 气血两虚证：损伤后期，气血不足，筋骨不坚，可见腰部 酸软、四肢无力、活动后腰部仍隐隐作痛，舌淡苔白，脉虚细。 (四) 中医鉴别诊断： 1闪腰：“闪腰” 在医学上称 为急性腰扭 伤，是日常生活 中经常出现的一种急性腰痛，疼痛学上称之为腰脊神经后支 痛，还有人称为“非特异性腰痛 ”、“小关节综合征”、 “腰肌劳损” 等。多发生于老年人、劳动强度大的工人、农民、久坐的办公 人员等“闪 腰” 多由姿 势不正、用力过猛、超限活 动及外力碰 撞等造成软组织受损所致。 2. 腰痛病（腰椎间盘突出症）：有典型的腰腿痛伴下肢放 射痛，腰部活动受限，脊柱侧弯，直腿抬高试验阳性、挺腹试 验阳性、腱反射异常和皮肤感觉障碍等 神经根受压表现。可 做腰椎 CT 或 MRI 检查助诊。 3龟背炎（腰椎结核）：有 低热、盗汗、消瘦等全身症状。 血沉加快，X 线检查 可发现腰椎骨质破坏或椎旁脓肿。 (五) 西医鉴别诊断 1. 脊椎结核 有骨组织的侵蚀或破坏;，椎间隙变窄，可 有椎旁和腰大肌脓肿。 2. 脊椎肿瘤 椎体膨胀、椎间隙不变窄，受累多为一个 椎体。 3. 椎体骨筋炎 椎体上缘或下缘的小骨块一般多位于前 角，呈现规则整齐的三角形。 4. 椎体骨软骨炎 为椎体无菌性坏死改变，椎体可压缩， 但显示为均匀的密度增大。 5. 腰肋 有时腰椎一侧或两侧的横突先天分离而成腰肋， 可误诊为横突骨折。此种腰肋与脊椎之间可有关节形成，与 骨折线有不同的显影，局部压痛亦不明显。 二、治疗方案 (一)分期治疗 1早期 (1)腰背部垫气囊托板和腰背肌功能锻炼 病人入院后卧硬板床，腰背部垫皮枕，lO15cm，在病 人适应的情况下,同时采用持续骨盆牵引，牵引重量为 10-15 千克，一般在 24-48 小时内腰背痛可逐渐缓解。同时进行腰 背肌功能锻炼 (五点式功能锻炼，患者用头部、双肘及双足 作为承重点，用力使腰背部呈弓形挺起。一般在伤后一周内 达到此练功要求)。亦可采用过伸复位外固定等技术进行治 疗，但要熟练掌握技术操作，保证使用安全。 (2)辨证选择口服中药汤剂 治法：理气化瘀、消肿止痛。 方药：复原活血汤加减 组成：柴胡 12g 天花粉 12g 当归 10g 红花 8g 生甘草 5g 炮山甲 10g 大黄 9g(酒浸 ) 桃仁 12g(酒浸) 每日一剂水煎至400ml ，分早晚两次饭后温服 中成药： 盘龙七: 主治:用于风湿性关节炎、腰肌劳损、骨折及软组织损 伤。 功用:活血化瘀，祛风除湿，消肿止痛。 用法用量：口服，一次 34 片，一日 3 次。 (3)对于椎管内梗阻明显的指征明确的，后路切开复位、 椎管减压、椎弓根螺丝钉内固定及其植骨融合等手术治疗方 法。 2中期 (1)骨盆牵引、腰围固定、腰背肌功能锻炼。 (2)辨证选择口服中药汤剂 治法：和营生新、接骨续筋 方药：新伤续断汤加减 组成：当归尾 12 克 地鳖虫 6 克 乳香 3 克 没药 3 克 丹参 6 克自然铜（醋煅）12 克 骨碎补 12 克 泽兰叶 6 克 延胡索 6 克 苏木 10 克 续断 10 克 桑枝 12 克 桃仁6克 每日一剂水煎至400ml ，分早晚两次饭后温服 中成药： 盘龙七: 主治:用于风湿性关节炎、腰肌劳损、骨折及软组织损 伤。 功用:活血化瘀，祛风除湿，消肿止痛。 用法用量：口服，一次 34 片，一日 3 次。 3后期 (1)腰围外固定和腰背肌功能锻炼 腰围外固定 90-120 天。同时进行腰背肌功能锻炼。(三 点式功能锻炼，用头和双足承重，全身呈弓形挺起，腰背尽 力后伸。一般要求在伤后 2-3 周达到此练功要求。) (2)辨证选择口服中药汤剂、中成药 治法：补益气血、强壮筋骨 方药：独活寄生汤加减。 组成：独活 9g 桑寄生 6g 杜仲 6g 牛膝 6g 党参 6g 当归 6g 熟地黄 6g 白芍 6g、 川芎 6g 桂枝 6g 茯苓 9g 细辛 3g 防风 6g 秦艽 6g 蜈蚣 3g 每日一剂水煎至400ml ，分早晚两次饭后温服 中成药： 六味地黄丸 功能主治：滋阴补肾。用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸 软，骨蒸潮热，盗汗 遗精。 用法用量：口服。大蜜丸一次 1 丸，一日 2 次。 (3)腰痛热奄包外用治疗。 (二)护理 1情志护理 单纯性胸腰椎骨折多属突发性损伤，伤及筋骨，以致气 血瘀滞，导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现出焦虑、 急躁及对疾病预后惊恐的心理。因此护理人员应在详细了解 病情、争取合理治疗措施的同时，加强心理护理，给予患者 耐心细致的安慰和解释，解除患者的恐惧心理，帮助患者了 解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。 2.生命体征的观察 椎体骨质疏松，血运丰富，骨折后易致出血，病情易发生变 化，故在入院初期应严密观察病情，及时测量体温、脉搏、呼 吸和血压，并做好详细记录，以防止气血虚脱的发生。 3体位护理 单纯性胸腰椎骨折患者仍潜在继续损伤的危险，做好体 位护理非常重要。患者平卧硬板床，骨折突出部位垫海绵垫， 在骨折部垫一薄枕，使脊柱背伸。为防止患者因卧床时间过 长而发生压伤和褥疮，需定时为患者翻身，并按摩骶尾部或 用酒精擦拭，以促进局部血液循环。翻身时嘱患者挺直腰， 绷紧背部肌肉以形成自然内固定，护士或亲属托住患者肩部， 髋部及双下肢同时翻动，保持躯干上下一致，切忌脊柱旋转 扭曲，以免加重损伤。 4饮食护理 早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘，此 时饮食宜清淡，应以易消化的饮食或半流质为主，多吃水果、 蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要时以 大承气汤水煎服或灌肠。 中后期饮食护理：患者食欲增加，骨折修复，机体消耗较 大，饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健脾和胃， 补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。 5并发症的护理 腹胀便秘：按摩腹部，每日在右下腹顺着结肠向上、向左、 向下按摩，时间为 20-30 分钟，每日 3 次，可预防腹胀便秘。 如出现上述症状，可针刺足三里、关元、气海、天枢穴以理气 消胀，促进排便。根据患者年龄、体质不同采用相应行针疗 法。 尿闭：由于部分患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚至 尿潴留。在排除神经功能损害性尿潴留的情况下，可用流水 诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，配 合按摩期门穴 1000 下左右，耳穴取膀胱、肾、皮质下压迫 3- 7 天，针灸疗法取三阴交、委中，针后加灸效果更好。以上处 理均无效者予以导尿，但尿管留置时间不宜超过 3 天，以免 发生泌尿系感染。 6功能锻炼 功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接的作 用。采用脊柱骨折的四步练功法(即五点式功能锻炼、四点式 功能锻炼、三点式功能锻炼、飞燕点水法)是预防肌肉萎缩、 关节强直、恢复腰背肌功能、减少后遗症的关键。因此要指 导患者进行合理的功能锻炼。年迈体弱的患者，开始时需要 在护理人员的帮助下，使臀、腰背部离开床面每日做 3-4 次， 每次 100 下。臀、背部抬得越高，速度越快越好，动作要协调， 循序渐进，由少到多，逐渐加大。60 岁以下的患者，一般能较 好地完成四点式功能锻炼，要求每次完成 200 下以上。护理 人员每日观察患者练功，并做好记录。嘱患者勿过早下床活 动，锻炼时勿急躁，循序渐进、持之以恒，才有利于早日康复。 三、疗效评价 (一)评价标准 根据中医病证诊断疗效标准(国家中医药管理局，南 京大学出版社，1999 年)中胸腰椎骨折疗效标准分为优、良、 差三类。 优：椎体高度恢复 34 以上，后凸畸形完全纠正或 Cobb 氏角5 ，疼痛消失，活动功能正常。 良：椎体高度恢复大于 23 小于 34，后凸畸形部分纠 正或 Cobb 氏角15，偶有疼痛，劳动诱发轻度疼痛，日常生 活、劳动能力部分影响。 差：椎体高度恢复23，后凸畸形无纠正或 Cobb 氏角 15 度，静息疼痛，活动加剧，日常生活、劳动能力明显影响。 (二)评价方法 1于治疗前、治疗 3 周后、治疗一个月后、治疗六个月 后随访时行 x 线检查，分别测量其上位椎体高度和下位椎体 高度，取平均值作为参考值，计算伤椎参考高度；分别测量治 疗前、治疗 3 周、治疗一个月、治疗六个月伤椎的椎体前缘 高度，再除以伤椎前缘参考高度得出各时间段伤椎前缘的百 分率，然后进行比较。中后缘高度百分率的测量及计算方法 同理。 2测量矢状面 Cobb 角：在侧位片上分别作治疗前、治 疗 3 周、治疗一个月、治疗六个月伤椎上位椎体上终板线和 伤椎下位椎体的下终板线的垂直线，两垂直线的交角即为矢 状面 Cobb 角。 3对患者腰背部疼痛按照美国国立卫生研究所制定的 临床疼痛的测定视觉模拟标尺法(VAS)对治疗前后进行比较。 评价标准按照：0 分：0 cm，无任何疼痛感觉；2 分：l3 cm， 轻度疼痛，不影响工作、生活；4 分：4-6 cm，中度疼痛，影响 工作，不影响生活；6 分：710 cm，重度疼痛，疼痛剧烈，影 响工作及生活。病人根据自己的痛觉在一长为 10 am 线上画 在数字上，治疗前及治疗后均有病人画明疼痛所在的位置， 最后由医生患者评分。 四、难点分析 脊柱古称脊骨，俗称脊梁骨，是人体的四肢与头颅连接 的中心，也是支持内脏和保护内脏的支柱和后壁。脊柱由 33 个椎骨组成，其中包括颈椎(7 个)，胸推(12 个)、腰椎(5 个) 、 骶椎(5 个 )、尾椎(4 个)，成人时骶椎与尾椎均融合为一体，故 能活动的椎骨只有 24 个。 脊柱骨折中最为常见的部位 是在胸腰椎之间(第十二胸椎至第一、二腰椎)，因高空坠下， 臀部着地，上身的重力向下冲击，地面的反冲力量向上冲击， 两股力量汇合在脊柱前屈最大解位即胸腰椎之间，造成骨折 和脱位。脊柱骨折一般可为两类：(1)稳定性骨折，包括单纯 椎体压缩性骨折、棘突骨折、横突骨折等，治疗简单，预后良 好；(2)不稳定性骨折，包括椎体压缩性骨折并发关节脱位， 或并发脊髓损伤，治疗困难，预后较差。 单纯压缩性骨折治疗较为简单，一般采用卧床、腰部垫 枕、腰背部功能锻炼以及内服外敷中药。元危亦林在世医 行效方中首创过伸牵引悬吊法来治疗脊柱骨折的脱位， 至今仍为世界各国所应用。(椎体压缩骨折，属于骨折范畴， 其特点为因椎体骨质外力下压缩骨折。 中医特色疗法包括：手法复位、中药、以筋骨并重理念为 指导的微创椎体强化技术等等。临床中椎体压缩骨折患者的 非手术治疗存在一定的难点， 目前治疗存在的难点如下： 难点一： 采取单纯中医传统疗法（卧床休息制动、中药内服外用、 针灸）治疗骨折起效较慢，弊端较多，主要是卧床时间长、卧 床合并症多、老年人生活质量差、卧床制动引起的骨质疏松 恶性循环效应等等。内科合并症（肺部感染、心脏病等）多的 患者单纯保守治疗疾病加重风险大；陈旧性椎体压缩骨折不 愈合者，单纯保守治疗效果不佳。合并神经压迫症状者，单 纯保守治疗效果不佳。 拟应