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宜兴市农村社区慢性非传染性疾病综合干预研究效果分析 杨亚明 1 顾月 2 张徐军 2 沈洪兵 3 沈冲 3 杨婕 4 陈凯 1 徐波 1 胡静 1 孙燕 1 (1 宜兴市疾病预防控制中心 2 东南大学公共卫生学院 3 南京医科大学公共卫生学院 4 江苏省疾病预防控制中心 ) 摘要:目的 探索适合社区居民的慢性非传染性疾病综合干预模式,为开发社区慢性病 综合防治技术提供科学依据。方法 选取官林镇都山社区的高血压患者 7072 人、糖尿病患 者 7073 人、高危人群 5048 人作为干预对象,对其开展健康讲座、心理干预、行为干预以 及自我管理的综合干预措施,并分析干预的效果。结果 高血压患者在接受干预后,收缩压、 舒张压及总胆固醇水平降低,肌酐水平升高,差异均有统计学意义;糖尿病患者在接受干 预后,血糖、甘油三酯、总胆固醇水平降低,肌酐水平升高,差异均有统计学意义;高危 人群在接受干预后,总胆固醇水平降低,差异有统计学意义,BMI、腰围、收缩压、舒张 压及肌酐水平均升高,干预效果不理想。高血压患者干预后的血压值与干预前比较,收缩 压水平降低,舒张压水平降低,差异均有统计学意义;糖尿病患者干预后的空腹血糖值与 干预前比较,血糖水平降低,差异无统计学意义;干预人群干预后与干预前比较,肌酐水 平升高,总胆固醇水平降低,高密度脂蛋白水平降低,差异均有统计学意义,尿酸水平升 高,空腹血糖水平降低,甘油三酯水平升高,差异均无统计学意义;干预人群在干预前后 比较,摄盐量的分布情况不同,差异有统计学意义。结论 应用基于模式社区的综合干预措 施可有效管理血压和总胆固醇水平,并可改善摄盐的习惯,具有推广应用的价值。 关键词:慢性非传染性疾病;社区;干预效果 - 基金号 慢性非传染性疾病模式社区早期综合干预研究 无锡市科技局 CSZ01058 【作者简介】杨亚明(1968-),男,江苏宜兴人,主任医师,硕士。主要研究方向:伤害 预防控制 【通信作者】孙燕 E-mail: 邮政编码 214206 手机当前,随着社会经济的发展,人民生活水平的提高,慢性非传染性疾病(慢性病)已 成为我国社区居民的主要健康问题 1。大规模人群随访数据表明 2,中国40岁以上人群的 首位死因为心脏疾病,第二位为恶性肿瘤,第三位为脑血管疾病。慢性病相关危险因素的 流行也日趋严重,2002年的中国居民营养与健康状况调查 3表明,18 岁以上成年人超重率 为22.8、肥胖率为 7.1,我国成人血脂异常患病人数 1.6 亿,总患病率为18.6,其中 高胆固醇血症、高甘油三酯血症及低高密度脂蛋白胆固醇血症的患病率分别为 2.9、11.9 和 7.4。此外,膳食不合理、身体活动不足及吸烟等慢性病行为危险因素 的特征人群不断增加,均给当前的由此可见,慢性病防控工作带来了面临巨大的压力。国 内外研究均表明,可通过控制血压、血糖、血脂、体重等危险因素来降低冠心病、高血压 及脑卒中等慢性病的发病率和死亡率 4。社区卫生工作是慢性病防治的前沿,以社区为干 预单位实施慢性病防治措施是提高居民生活质量积极而有效的方法 5。本研究通过对宜兴 市官林镇都山区的慢性病患者实施以社区为依托的综合干预措施,评价干预效果,为开发 社区慢性病综合防治技术提供科学依据。 1 对象与方法 1.1 对象 选取官林镇都山社区的高血压患者 7072 人、糖尿病患者 7073 人、高危人群 5048 人, 共 190193 名干预对象。 1.2 方法 干预实施前,对辖区内的干预对象进行基线期的问卷调查和体格检查。问卷内容主要 包括一般信息、慢性病患病信息、生活方式信息(吸烟、饮酒、饮食、运动)等。体格检 查项目主要包括血压、空腹血糖、甘油三酯、肌酐、尿酸、总胆固醇等,各项检查均在早 7:309:00 时间段进行。对干预对象实施综合干预措施,1 年后,再次进行调查,调查内 容同干预前一致。 综合干预措施分批实施,每批三个月,共三批,为期九个月左右。通过健康讲座、心 理干预、发放“自我管理日记” 、盐勺、油壶、计步器等措施对干预对象进行干预指导。 1.2.1 健康讲座 开展形式多样的健康讲座,通过播放丰富多彩的影像视听资,普及健康素养的基本知 识和防病知识,以及高血压、糖尿病等慢性病的预防及自我管理知识等。共开展健康讲座 8 次,为期两个月。 1.2.2 心理干预 联合宜兴市心理协会,邀请专业心理咨询师为干预对象开展团体的心理讲座,根据需 要针对个人不同的需求进行个别心理辅导与疏通,让干预对象能调整心态,积极面对慢性 疾病,更好地配合治疗。 1.2.3 行为干预 体育锻炼方面,给每个干预对象发放一个计步器,干预对象通过每天佩戴计步器来记 录运动量及强度。饮食方面,给每个干预对象发放油壶及盐勺等,在饮食方面指导干预对 象控制饮食,合理低盐低油饮食。 1.2.4 自我管理 对参加干预的每位对象,高血压病人每人发放一本“高血压自我管理日记” ;糖尿病病 人每人发放一本“糖尿病自我管理日记” ;高血压合并糖尿病的各发一本“高血压自我管理 日记”和“糖尿病自我管理日记” ;慢性病高危个体各发一本“慢性病高危人群自我管理日 记” 。在干预前对各干预对象统一进行培训,教会干预对象如何正确填写管理日记,并要求 干预对象及时记载。 1.3 统计学分析 采用统计软件 SPSS13.0 对数据进行分析,主要包括配对 t 检验、配对秩和检验及 x2 分 析。 1.4 质量控制 调查前对调查员进行系统培训,考核合格后方可参加调查工作。项目实施社区设有质 量控制人员负责现场调查的复核、确认工作。健康体检环节的各种测量仪器必须在使用前 校准,采用统一标准的方法进行身高、体重、腰围、血压和血糖的测定。所有回收的符合 要求的调查问卷,采用Epidata3.1建立数据库,设置部分条目的输入条件和取值范围,提高 数据录入质量,数据录入后,抽查部分调查表,掌握输入质量。 2 结果 2.1 高血压患者各项指标的变化 对高血压患者的各项指标水平进行前后比较(满足正态性检验的采用配对 t 检验,不 满足正态性检验的采用配对秩和检验) ,结果显示,高血压患者干预后的收缩压水平降低, 舒张压水平降低,总胆固醇水平降低,差异均有统计学意义;肌酐水平升高,差异有统计 学意义;BMI、腰围、尿酸、空腹血糖和甘油三酯的变化均无统计学意义。 表 1 高血压患者干预前后各项指标的变化 基线 末期 基线-末期 t 值或 Z 值,P 收缩压(mmHg) b 156.7414.54 142.8315.99 13.912.44 - 4.911,0.00 1 舒张压(mmHg) 90.769.63 86.5711.75 4.1861.278 3.274,0.002 BMI 26.213.68 26.033.47 0.181.91 0.802,0.425 腰围 85.109.10 84.649.34 0.465.85 0.654,0.515 肌酐(mol/L) b 81.6114.69 87.4111.46 -5.807.99 - 5.124,0.00 1 尿酸(mol/L) b 323.25100.83 330.47103.64 -7.2271.09 -1.279,0.201 空腹血糖(mmol/L) b 5.881.29 5.761.18 0.130.72 -1.694,0.090 甘油三酯(mmol/L) b 1.800.90 1.891.19 -0.090.93 -1.042,0.298 总胆固醇(mmol/L) 5.541.02 4.840.98 0.700.89 6.611,0.00 1 注: b 采用配对秩和检验; 2.2 糖尿病患者各项指标的变化 对糖尿病患者的各项指标水平进行前后比较(满足正态性检验的采用配对 t 检验,不 满足正态性检验的采用配对秩和检验) ,结果显示,糖尿病患者干预后的空腹血糖水平降低, 甘油三酯和总胆固醇有所降低,差异均有统计学意义;肌酐水平升高,差异有统计学意义; BMI、腰围、收缩压、舒张压和尿酸水平的变化均无统计学意义。 表 2 糖尿病患者干预前后各项指标的变化 基线 末期 基线-末期 t 值或 Z 值,P 空腹血糖(mmol/L) b 9.172.38 8.312.34 0.871.92 -3.646,0.001 BMI 26.093.10 26.243.29 -1.441.82 -0.659,0.512 腰围 86.147.61 86.777.71 -0.636.12 -0.860,0.393 收缩压(mmHg) b 145.1919.64 146.0322.36 -0.8419.91 -0.026,0.980 舒张压(mmHg) b 81.3910.83 83.1612.02 -1.7711.83 -1.237,0.216 肌酐(mol/L) b 77.7912.50 86.2610.44 -8.469.45 -5.794,0.001 尿酸(mol/L) b 305.9486.57 307.3984.76 -1.4669.68 -0.015,0.988 甘油三酯(mmol/L) b 2.311.69 2.011.51 0.301.62 -1.969,0.049 总胆固醇(mmol/L) 5.460.93 4.590.87 0.860.88 8.201,0.001 注: b 采用配对秩和检验; 2.3 高危人群各项指标的变化 对高危人群的各项指标水平进行前后比较(满足正态性检验的采用配对 t 检验,不满 足正态性检验的采用配对秩和检验) ,结果显示,BMI、腰围、收缩压、舒张压和肌酐水平 有所升高,差异均有统计学意义;总胆固醇水平降低,差异有统计学意义;尿酸、空腹血 糖和甘油三酯的变化均无统计学意义。 表 3 高危人群干预前后各项指标的变化 基线 末期 基线-末期 t 值或 Z 值,P BMI b 24.173.13 24.933.21 -0.752.17 -3.354,0.001 腰围 81.147.09 83.427.66 -2.285.82 -2.770,0.008 收缩压(mmHg) b 128.427.09 135.7617.19 -7.3416.02 -2.753,0.006 舒张压(mmHg) 79.986.73 84.429.57 -4.448.66 -3.625,0.001 肌酐(mol/L) 80.0812.97 84.869.92 -4.786.98 -4.839,0.001 尿酸(mol/L) 309.9481.63 313.9785.56 -4.0365.95 -0.432,0.668 空腹血糖(mmol/L) b 5.820.50 5.790.68 0.030.74 -0.497,0.619 甘油三酯(mmol/L) b 1.700.82 1.670.86 0.030.97 -0.890,0.373 总胆固醇(mmol/L) 5.520.89 4.530.88 0.990.92 7.623,0.001 注: b 采用配对秩和检验; 2.4 干预人群摄盐量的变化 干预后,190 名干预对象中(包括高血压患者、糖尿病患者和高危人群,即所有干预对 象)有 160 人回答该题,干预后与干预前比较,摄盐量情况6 克、6-8 克、8-10 克、10 克分布不同,差异有统计学意义。 表 6 干预人群摄盐量的变化 6 克 68 克 8-10 克 10 克 X2,P 干预前 29 19 62 80 干预后 57 62 27 14 90.139,0.000 3 讨论 高血压、糖尿病等慢性病与生活方式密切相关 6, 7。本次研究通过指导干预对象了解慢 性病的基础知识,调整不良的生活行为饮食习惯等,取得了一定的成效。 干预人群中的高血压患者在接受干预后,收缩压、舒张压及总胆固醇水平降低,差异 均有统计学意义,说明本次干预在高血压患者的血压管理和总胆固醇的控制方面取得了不 错的成效。干预人群中的糖尿病患者在接受干预后,血糖、甘油三酯、总胆固醇水平降低, 差异均有统计学意义,说明本次干预在糖尿病患者的血糖管理和甘油三酯、总胆固醇的控 制方面取得了积极的成效。干预人群中的高危人群在接受干预后,总胆固醇水平降低,差 异有统计学意义,说明本次干预在高危人群的总胆固醇控制方面取得了理想的效果。 本研究结果表明,高血压患者、糖尿病患者和高危人群的肌酐水平都有所升高,对肌 酐的控制效果不理想。但需注意的是,肌酐水平受多种因素的影响,如服用洛汀新、雷米 普利后会有血肌酐值暂时升高现象 8,9。因此,一次时间点的检测不能充分反映肌酐的真实 水平。 干预人群中的高危人群在接受干预后,BMI、腰围、收缩压、舒张压及肌酐水平均升 高,干预效果不理想。分析原因,可能因为高危人群未达到病人标准,因此未给予高危人 群足够的重视,干预力度不够。 干预后与干预前比较,高血压患者的 BMI、腰围、尿酸、空腹血糖和甘油三酯的变化 均无统计学意义;糖尿病患者的 BMI、腰围、收缩压、舒张压和尿酸的变化均无统计学意 义;高危人群的尿酸、空腹血糖和甘油三酯的变化均无统计学意义。慢性病具有病程长、 复发率高的特点 10,尿酸、空腹血糖、甘油三酯等均是慢性病常见的观察指标,要观察到 所有指标均有明显的改变,可能需要更长时间的随访观察。 大量研究表明,钠的摄入量与血压水平密切相关 11, 12,高盐饮食可增加高血压的患病 危险。国外有研究认为,限值钠盐的摄入不仅能够改变脑卒中及心脏病的分布曲线,同时 可产生显著的社会效益,因此 WHO 建议每人每天食盐摄入量不超过 6g13。本研究以 WHO 的建议为指导,通过健康教育、发放盐勺等措施促进干预对象低盐饮食,结果表明, 干预后与干预前比较,摄盐量情况分布不同,摄盐量6 克人群的比例增加。说明摄盐量 是可以通过干预改变的,并且干预是有效的。 本次研究尚存在一些局限性。本项目干预时间为 1 年,但对于高血压、糖尿病等病程 较长的慢性病,有些指标需要较长时间的随访观察才可获得显现的效果。同时由于慢性病 复发率高、致残率高 9,对并发症的研究也显得尤为重要,但受干预时间所限,本次研究 并未对并发症做进一步观察。因此,应通过延长干预时间来完善慢性病的干预及效果评价 研究。 综述所述,应用基于社区的健康讲座、心理干预、行为干预以及自我管理的综合干预 措施可有效管理部分指标的水平,并可改善吸烟、饮酒、摄盐的习惯,具有推广应用的价 值。但由于慢性病病程长、复发率高、致残率高等特点,应在条件允许的情况下延长干预 时间,对慢性病的长期干预及远期效果评价做进一步的研究。 参考文献 1朱红洁. 浅谈社区慢性病自我管理J. 当代医学, 2011,17(31): 118-119. 2.He J, Gu D, Wu X, et al. Major Causes of Death among Men and Women in China. N Engl J Med. 2005;353 (11):1124-34. 3李立明,饶克勤,孔灵芝,等中国居民2002年营养与健康状况调查 J. 中华流行病学 杂志2005,26(7):478-484. 4Lombard C, Deeks A, Jolley D, et al. Preventing weight gain: the baseline weight related behaviors and delivery of a randomized controlled intervention in community based

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