2014ash、ish高血压管理指南

2013ASH/ISH 高血压管理指南 ASH/ISH 高血压管理指南旨在为高血压治疗提供一个方便快捷的管理流程。 指南制定专家组指出，这项指南不仅是为初级护理医生和医学生提供指导，也 是为所有一线专业人员制定。该指南提供了高血压管理流程图、不同高血压患 者用药策略以及高血压常用药物推荐剂量。 高血压管理流程图： 图1，高血压管理流程图 不同高血压患者用药策略： 患者类型 起始用药 目标血压若未 达到 140/90 mm Hg、且生活方式干预没有起效的高血压患 者，应该开始药物治疗。 （注：一级高血压患者如果没有证据表明其心血管方面 的不正常或者其他高危因素，药物治疗可以延迟几个月。在医疗资源比较紧缺 的地方，如果患者血压没有继续升高、没有出现心血管疾病指征或者肾脏损害 表现、且患者病情单一的一级高血压患者，可以考虑延长非药物治疗的观察期） 。 2期高血压患者（160/100 mm Hg）应在诊断后立即开始药物治疗， 通常以两种药物联合治疗开始。 在某些情况下，临床医生如果认为有必要迅速控制血压，那么也可以 立即开始药物治疗。 存在心血管疾病高危因素的患者应提早开始使药物治疗。 80岁以上的老年患者，开始治疗的血压水平为150/ 90 mm Hg。治疗 目标水平为140/90 mm Hg。但是，当患者同时合并慢性肾脏疾病或糖尿病时， 治疗目标值应该为140/90 mm Hg。 治疗规范： 绝大多数患者将需要使用一种以上药物达到其血压控制目标。 一般来说，增加药物剂量或添加新的药物需要大约2-3周的间期，具体 时间长度应由临床医生做出判断后决定。一般说来，这些药物的起始剂量应至 少是最大剂量的一半，这样后面调整药物只需要调整一种剂量即可。 如果未经治疗的血压高于目标水平至少20/ 10 mm Hg，那么应考虑立 即使用两种药物开始降压治疗。 药物选择 治疗用药将受到年龄、种族以及患者的其他临床特征的影响。 治疗用药也会受到其他伴发疾病的影响，比如糖尿病、冠心病等。怀 孕也会影响用药选择。 推荐使用一天一次的长效药物，而非一天多次服药的短效药物，因为 病人对长效药物的依从性更高。同样，服用复方药物制剂优于同时服用多种药 片。每天服用一次的药物，可以在一天中的任何时候服用（早上、临睡前） 。如 果需要使用多种药物，可以将这些药物分成早上和晚上分别服用。 用药推荐:对于主要问题是高血压的患者，用药推荐见表格1（PART A） ； 对于合并其他并发症的患者，用药推荐见表格1（PART B） 。 表1推荐了大多数高血压患者的治疗策略。推荐使用特定的一些药物种类主 要是基于有时临床医生只能获得部分高血压用药。但是，大多数时候，使用任 何一种降压药物都会降低患者中风风险或其他相关事件风险。 药物分类的简要概括：ACEI 类药物： 这类药物是通过阻断 RAS 系统起作用。ACEI 类药物可以组织血管紧张 素 I 向血管紧张素 II 转换，同时也可阻止缓激肽降解。ACEI 类药物耐受性较 好，主要负作用是咳嗽，这一负作用在女性以及亚洲或非洲患者中更常见。血 管源性水肿并不常见，但却是潜在严重并发症，因为它可以影响患者气道功能， 这种并发症在黑人患者总更为常见。 ACEI 类药物可以使血肌酐水平增加大约30%，这通常是因为 ACEI 类药 物可降低肾小球内压力并可降低肾小球滤过率所致。这是功能上的改变，对人 体没有太大危害。当 ACEI 类药物联用时，血肌酐升高水平将更高，尽管此时可 能需要调整一种或两种药物剂量，但是这种改变是可逆的。如果肌酐水平大幅 升高，这可能是因为使用非甾体类抗炎药导致，这也可能提示肾动脉狭窄。 ACEI 类药物的负作用并非剂量相关性，小剂量 ACEI 类药物产生的负作 用往往和大剂量相同。因此，临床上可以接受这种药物的起始剂量为中等甚至 高剂量。但是，当患者同时有高钾血症时，高剂量 ACEI 类药物会使高钾血症出 现更频繁，因此不推荐较高剂量。 这类药物在心衰、心梗后、左室收缩功能障碍、糖尿病以及非糖尿病 性慢性肾脏疾病患者中，临床疗效已经明确。 通常情况下，ACEI 类药物作为单一用药时在白人患者中效果优于黑人 患者，这可能是由于黑人患者中得 RAS 系统通常不够活跃所致。但是当 ACEI 类 药物与钙通道阻滞剂或利尿药联合使用时，不同种族之间的效果是相似的。 不要将 ACEI 类药物和 ARB 类药物联用。因为尽管这两类药物都可以对 患有肾脏疾病的患者有效，但是当两者联用时，它们会对肾功能有损伤作用。 对于正在服用利尿药或低盐饮食或脱水的患者，开始使用 ACEI 类药物 可能存在风险。因此，对于正在服用利尿剂的患者，应该在开始 ACEI 类药物治 疗前调整剂量以免出现血压骤降。 孕期高血压患者禁用 ACEI 类药物，尤其是在第二个或第三个三个月时 禁止使用 ACEI 类药物。因为这种药物会干扰胚胎的正常发育。 ARB 类药物： ARB 类药物和 ACEI 类药物一致，抑制 RAS 系统。ARB 类药物通过阻止 血管紧张素 II 作用于 AT1受体发挥作用，从而干扰受体作用。 ARB 类药物优于 ACEI 类药物：ARB 类药物耐受性较好。因为此类药物 并不引起咳嗽，极少引发血管性水肿。ARB 类药物的功能和作用与 ACEI 类药物 作用相似，在临床上，如果患者可以负担得起这类药物，ARB 类药物优于 ACEI 类药物。和 ACEI 类药物相似，ARB 类药物也可导致血肌酐水平增加，但是一般 情况下，这只是功能性改变，是可逆的而且无害。 ARB 类药物没有剂量依赖性的副反应，因此初始治疗应用此类药物时， 一般采用中等甚至最大推荐剂量。 对心血管和肾脏功能的影响：ARB 类药物在心血管与肾脏功能方面的效 应与 ACEI 类药物相似。 ARB 类药物在白种人和黄种人中的疗效优于黑人患者，但是当 ARB 类药 物与钙通道阻滞剂或利尿剂联用时，不同种族人群中的治疗效果相同。这一点 与 ACEI 类药物一致。 不要将 ACEI 类药物和 ARB 类药物联用，因为尽管这两类药物都可以对 患有肾脏疾病的患者有效，但是当两者联用时，它们会对肾功能有损伤作用。 对于正在服用利尿药或低盐饮食或脱水的患者，开始使用 ARB 类药物 可能存在风险。因此，对于正在服用利尿剂的患者，应该在开始 ARB 类药物治 疗前调整剂量以免出现血压骤降。 孕期高血压患者禁用 ARB 类药物，尤其是在第二个或第三个三个月时 禁止使用 ACEI 类药物。因为这种药物会干扰胚胎的正常发育。 噻嗪类利尿剂与类噻嗪类利尿剂： 这类药物的作用机制是增加钠离子排泄，并且可能具有舒张血管的作 用。 氯噻酮、吲达帕胺、以及氢氯噻嗪的临床收益已被证实，前两种药物的证 据级别最强。氯噻酮与氢氯噻嗪相比，其降压效果更强并且降压效果持续更久。 这类药物的副作用主要是代谢性的，包括高钾血症、高糖血症以及高 尿酸血症） 。这类副作用将随着使用剂量下降（比如12.5mg 或者25mg 的氢氯噻 嗪 、氯噻酮）而减少；此外，也有证据表明，当此类利尿药与 ACEI 类药物或 ARB 类药物联用时这些副作用将减少；将利尿剂与保钾利尿剂也可预防低钾血 症。 尽管利尿剂与钙通道阻滞剂联用时降压效果较好，但是当利尿剂与 ACEI 类药物或 ARB 类药物联用时，降压效果最佳。 注：利尿剂联合 b 受体阻滞剂也是降低血压的有效组合，但是由于这两种药 物均可增加血糖水平，因此对于有糖尿病风险的患者，这两类药物联合使用时 应比较谨慎。 钙通道阻滞剂： 这类药物通过阻断动脉平滑肌细胞钙离子通过 L 通道的内向转运。 钙通道阻滞剂分为以下两种药物：二氢吡啶类药物，比如氨氯地平和 硝苯地平，这类药物通过舒张动脉降低血压；非二氢吡啶类药物，比如地尔硫 卓和维拉帕米,这两类药物不仅可以舒张血管，还可以降低心率和心肌收缩力。 CCB 类药物中最常使用的二氢吡啶类药物，如氢氯噻嗪和硝苯地平。一 些大型的高血压临床研究已经证明，这些药物可降低心血管事件风险和中风风 险。 钙通道阻滞剂的主要副作用是外周性水肿，这种副作用再高剂量时最明显。 但是，联用 ACEI 类或 ARB 类药物，此类副作用会减弱。 不推荐非二氢吡啶类药物用于心衰患者，但是氨氯地平对于标准治疗 下的心衰患者（包括接受 ACEI 类药物）应该是安全的。 一些非二氢吡啶类药物，如维拉帕米和地尔硫卓可以减慢心率，因此 在心率较快的患者中可以考虑使用。一些不能耐受 beta 受体阻滞剂的房颤患者， 也可考虑使用这类药物控制心率。非二氢吡啶类药物也可降低蛋白尿。 钙通道阻滞剂降低血压效果较强，尤其是与 ACEI 类药物或 ARB 类药物 联用时降压效果更好。这类药物在不同种族人群中，效果一致。 二氢吡啶类药物可与 beta 受体阻滞剂，临床效果比较安全。但是不推 荐非二氢吡啶类药物与 beta 受体阻滞剂联用。 受体阻滞剂： 受体阻滞剂可降低心排量同时也可减少肾脏的肾素排泄。 受体阻滞剂对于有心梗和心衰病史的患者，临床收益最强。对于心 绞痛患者的管理也有效。 受体阻滞剂在黑人群体中的临床效果没有其他种族中的临床效果好。 受体阻滞剂在预防高血压患者的中风和心血管事件风险上没有其他 几种主要药物有效；但是具有心梗以及心衰病史的患者应该使用此类药物。 许多 受体阻滞剂对糖代谢过程会有不良影响，因此不推荐用于有糖 尿病风险的高血压患者，这一点在与利尿剂联用时更应注意。这类药物也可能 与一些易感患者中的心脏传导阻滞有关。 受体阻滞剂的主要负作用是导致性功能减退、疲倦、降低运动耐受 度。 拉贝洛尔是兼有兼有 受体及 受体阻滞剂作用的降压药，广泛应用与 高血压急症（静脉注射） 。也可用于孕期或哺乳期妇女的高血压治疗（口服） 。 受体阻滞剂 受体阻滞剂可阻断动脉 肾上腺素受体，从而阻碍这些受体的缩血 管作用。因为目前没有关于这类药物降压效果的充足证据，因此这类药物很少 作为降压治疗的初始药物。但是当 受体阻滞剂与其他降压药联用时，如利尿 剂、 受体阻滞剂、ACEI 类药物可用于治疗难治性高血压。 为达到最大降压效果， 受体阻滞剂通常与利尿剂联用。由于 受体 阻滞剂对于血糖、血脂水平有益，因此，当两者联用时， 受体阻滞剂可中和 部分利尿剂的负作用。 受体阻滞剂可用于治疗良性前列腺肥大，因此对于同时患有前列腺 肥大的老年高血压患者，可选用此类药物。 中枢性 受体激动剂药物 这类药物最常见的有可乐定片与 -甲基多巴，他们通常通过降低来自 中枢神经系统的交感传出神经而起作用。 这类药物在绝大多数高血压患者中均有效。 主要负作用为困倦和口干，这也降低了此类药物在人群中的使用率。 与口服可乐定片相比，可乐定控释贴的负作用更少。但是控释贴的效果要比口 服要更贵。 在包括美国在内的一些国家，-甲基多巴被广泛用于治疗孕期高血压。 直接血管舒张剂 这类药物，尤其是肼酞嗪和米诺地尔，常可导致液体潴留和心动过速。 当与利尿剂、 受体阻滞剂或者交感神经阻滞类药物联用时，血管舒张剂降压 效果最佳。因此，这类药物通常作为四线药物，或在其他药物基础上加用药物。 肼苯哒嗪是这类药物中应用最为广泛的。如果一些患者的高血压较难 控制，一些专家会使用米诺地尔这种强效降压药物。肼苯哒嗪常见问题是液体 潴留和心动过速；并且可以抑制头发生长。临床上，通常使用呋塞米减轻液体 潴留。 盐皮质激素受体拮抗剂 这类药物中最常用的药物为安体舒通。安体舒通最早用于治疗高醛固 酮血症，安体舒通目前已经成为心衰治疗的标准用药。治疗难治性高血压的药 物通常是安体舒通。依普利酮是一种较新型的药物，且耐受性较好。这类药物 与其他3种药物联用时（ACEI 类药物或 ARB 类药物/钙通道阻滞剂/利尿剂）可 用于治疗难治性高血压。 主要副作用为男子乳房女性化和性功能障碍。当安体舒通的使用剂量 较小（小于25mg/d）或者选用较贵的同类药物，副作用会减小。此外，使用这 类药物时通常还会出现高钾血症，当肾功能下降的患者联合使用安体舒通与 ACEI 类药物或 ARB 类药物时，高钾血症更易出现。 当患者 eGFR50时，应谨慎使用这类药物。当盐皮质激素受体阻滞剂与 ACEI 类药物或 ARB 类药物联用时，在开始使用的第一个月必须监测血钾水平， 并且此后要规律监测血钾（每3-6个月） 。 难治性高血压的治疗 对于大多数患者，1种、2种或3种药物联合使用时可以将血压控制在 140/90 mm Hg。最常使用的两种药物组合是 ACEI 类药物+钙通道阻滞剂、ACEI 类药物+利尿剂、ARB 类药物+钙通道阻滞剂、ARB 类药物+利尿剂，这四种那个 药物组合对于80%的来说均可有效控制血压。 确诊难治性高血压时应注意通过测量家庭血压进行确认，如果可以获 得动态血压监测，效果最佳。 如果3药联用时仍不能控制血压，加用盐皮质激素拮抗剂（如安体舒通） 、 受体阻滞剂、交感神经阻滞剂、 受体阻滞剂、或者直接血管舒张剂通常 有效。 如果以上药物治疗仍然不能控制血压，医生应注意明确患者的依从性。应 注意核查患者是否正在服用可以干扰高血压治疗的其他药物。比如，非甾体类 抗炎药、感冒药以及一些抗抑郁药。同时，应该注意患者饮食，比如是否高盐 饮食。 继发性高血压：