2013版《医疗机构病历管理规定》主要修改内容

医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 作为病案管理人员有必要认真学习作为病案管理人员有必要认真学习 2013 年新颁布的年新颁布的 医疗机构医疗机构 病历管理规定病历管理规定 ，理解新的增长点，区别新旧版的主要不同点，指，理解新的增长点，区别新旧版的主要不同点，指 导病案管理工作更加规范化。导病案管理工作更加规范化。 2002版与新颁布的版与新颁布的 2013版版主要修改的内容 （一）文件整体系统性、条理性加强。（一）文件整体系统性、条理性加强。 2002年发布的年发布的 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 共共 23条，未划分章。条，未划分章。 2013版规定分成版规定分成 7章，共章，共 32条。条。 从总则、病历的建立、保管、借阅与从总则、病历的建立、保管、借阅与 复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的 规定。规定。 （二）内容更加详实、具体、完善。（二）内容更加详实、具体、完善。 修订后的修订后的 规定规定 完善了以下内容：完善了以下内容： 增加了增加了 规定规定 的适用范的适用范 围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门，增加了病历书写、排围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门，增加了病历书写、排 序及病案装订等有关要求，明确了化验结果归入或录入门（急）诊序及病案装订等有关要求，明确了化验结果归入或录入门（急）诊 病历的要求，规定了借阅病历的具体要求，增加了封存病历和启封病历的要求，规定了借阅病历的具体要求，增加了封存病历和启封 的相关规定，的相关规定， 明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求，增加明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求，增加 了住院病历的保存时间，修订了门（急）诊病历的归档时间。了住院病历的保存时间，修订了门（急）诊病历的归档时间。 （三）增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工（三）增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工 作特点。作特点。 为贯彻落实为贯彻落实 中共中央中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意国务院关于深化医药卫生体制改革的意 见见 、 国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案 （ 2009-2011年）的通知年）的通知 和和 国务院办公厅关于印发医药卫生体制国务院办公厅关于印发医药卫生体制 2 五项重点改革五项重点改革 2010年度主要工作安排的通知年度主要工作安排的通知 等文件精神，原卫生等文件精神，原卫生 部先后在部先后在 2010、 2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件，年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件， 电子病历在医疗机构中普遍应用。因此，电子病历在医疗机构中普遍应用。因此， 2013版版 规定规定 明确明确 “电电 子病历与纸质病历具有同等效力子病历与纸质病历具有同等效力 ”，并规定了相关管理要求。，并规定了相关管理要求。 （四）与相关法律法规、规范做好衔接。（四）与相关法律法规、规范做好衔接。 近年新出台的近年新出台的 侵权责任法侵权责任法 和和 病历书写基本规范病历书写基本规范 、 中中 医病历书写基本规范医病历书写基本规范 、 电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行） 和和 中医中医 电子病历基本规范电子病历基本规范 等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、 封存等提出新的要求。封存等提出新的要求。 本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接，本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接， 体现新要求。体现新要求。 为维护患者知情同意权，为维护患者知情同意权， 2013版版 规定规定 中病历内容增加了：中病历内容增加了： 输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等，同时医疗输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等，同时医疗 机构可以为申请人复制的病历内容，增加了输血治疗知情同意书、机构可以为申请人复制的病历内容，增加了输血治疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书等。特殊检查（特殊治疗）同意书等。 （五）（五） 2002 年版：医疗机构建有门（急）年版：医疗机构建有门（急） 病历档案的，其门病历档案的，其门 （急）（急） 病历档案由医疗机构保管，没有在医疗机构建立门（急）病历档案由医疗机构保管，没有在医疗机构建立门（急） 病历档案的，其门（急）病历档案的，其门（急） 病历由患者负责保管。病历由患者负责保管。 2013年版年版 规定规定 规定：规定： 门（急）诊病历原则上由患者负责保门（急）诊病历原则上由患者负责保 管。医疗机构建有门（急）病历档案室或已建立门（急）诊电子病管。医疗机构建有门（急）病历档案室或已建立门（急）诊电子病 历的，经患者及其法定代理人同意，其门（急）诊病历可由医疗机历的，经患者及其法定代理人同意，其门（急）诊病历可由医疗机 构负责保管。构负责保管。 （六）符合临床工作实际，更加注重医患双方权益维护。（六）符合临床工作实际，更加注重医患双方权益维护。 2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封 3 存病历原件。存病历原件。 2013版明确规定签封病历的复制