岳西县2008年度新型农村合作医疗补偿办法实施细则

岳西县 2008 年度新型农村合作医疗补偿办法 鉴于从 2008 年起中央和省、县财政对新农合补助标准由原来的每人每年 40 元提高到 80 元，农民个人缴费由原来的每人每年 10 元提高到 20 元，根据省卫生厅、财政厅关于 提高新型农村合作医疗补偿待遇的通知 （皖卫农200819 号）和（皖卫农200789 号）文 件精神，在2008 年度岳西县新型农村合作医疗实施方案 （岳政秘2007133 号）的基础 上，制订本办法。 一、基本原则 以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾受益面；相对统一，分类补 偿，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源。 二、基金用途 新农合基金只能用于参合农民医疗费用补偿。不得用于应由政府提供专项资金的计划 免疫、预防保健、健康教育等公开卫生服务的补偿；不得用于经办机构工作经费以及购买 商业医疗保险等。 基金分两大类：风险基金、统筹基金。 （一）风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在 全县当年基金总额的 10%。提取后，由省级财政代为管理，用于防范新型农合运行中的基 金支出风险。 （二）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民门诊和住院医药费用的基金，分为住 院统筹基金和门诊统筹基金两个部分。原则上，住院统筹基金占 80%以上。 三、补偿模式 由住院补偿+慢性病补偿+门诊帐户模式逐步过渡到住院补偿+慢性病补偿+门诊统筹模 式。 四、住院补偿 （一）起付线：按医疗机构级别，分别设立不同的起付线：乡镇级定点医疗机构为 100 元；县级定点医疗机构为 300 元；县外协议医疗机构为 500 元，县外非协议医疗机构 为 600 元。对五保户、低保户、重点优抚对象不设起付线。一年内因患没疾病，在县级及 以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院边疆转诊 住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院多次住院，分次计算起付线。起 付线以下费用个人自付。 （二）封顶线：住院补偿实际所得封顶原则上为 5 万元，以每位参合农民年内实际获 得住院补偿金额累计计算。 （三）补偿比例：在县内定点医疗机构住院，同级医疗机构的补偿比（名义补偿比） 。 乡镇级定点医疗机构 70%，县级（或二级医院）定点医疗机构为 60%，县（市、区）外非 协议、协议医疗机构为 5060%。具体列表如下： 乡镇级定点医 疗（或一级医 院） 县级定点医疗 机构 县（市）外以外医院 （原则上三级医院或二级医院） 起付线 100 元 300 元 协议 500 元，非协议 600 元 2 10000 元以内 50% 补偿比例 70% 60% 10000 万元以上 60% （四）保底补偿：在县（市、区）外医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线 的病例，应实行保底补偿。补偿比例应不低于 30%（实际补偿比） 。即在按补偿方案测算 后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比 例给予补偿。 （五）住院分娩补偿：住院分娩实行定额补偿。普通户正常分娩每次补偿 200 元，手 术产每次补偿 300 元；低收入户正常分娩每次补偿 300 元，手术产每次补偿 400 元；低保 户正常分娩每次补偿 300 元，手术产每次补偿 500 元。产后并发症、合并症住院治疗执行 住院补偿规定。 五、非住院补偿 （一）门诊统筹：拟从 2008 年下半年开始实行门诊统筹，具体实施办法另行规定。从 2009 年起，全县取消家庭账户。原设立的家庭帐户金使用权不变，但不得变相冲抵第二年 参合资金。 （二）慢性病补偿：慢性病病种为高血压（ 期） 、心脏病并发心功能不全、脑出血 及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、 肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性 红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、甲亢、类风湿病、结缔组织病。慢性病应 由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线，费用累计计算，年终结报。按 40%的比例 （名义补偿比）进行补偿，全年累计封顶线（实际补偿所得）为 3000 元。资金从门诊统筹 基金中支出。恶生肿瘤放化、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友 病、精神分裂症、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补 偿执行。其全年补偿封顶线与住院病人补偿封顶线相同。资金从住院统筹基金中支出。 （三）二次补偿：二次补偿及其补偿比例视资金结余情况而定。 六、其他补偿 （一）全县各定点医疗机构要严格执行安徽省新型农村合作医疗基本药品目录 （2008 年版） （以下简称基本药品目录 ） ， 基本药品目录内的药物，纳入补偿范围。 定点医疗机构基本药品目录外用药费用占药费的比重，乡镇级定点医疗机构不得超过 5%，县级定点医疗机构不得超过 10%，省市级协议医疗机构不得超过 25%。超过以上比例 的，将予以通报批评，并视情况，对超过比例的目录外药费从新农合质量保证金中扣除， 纳入县新农合基金专户使用。 （二）全县各定点医疗机构要严格执行安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支 付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行） 。对于支付部分费用的诊疗项目，单 次（项）检查和治疗费用在 1000 元以内按 85%、1000 元以上按 75%计入可补偿费用；单 次（项）特殊材料费用，在 1000 元以内按 70%、1000 元以上按 60%计入可补偿费用。 （三）参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，若无他方责任，则应纳入相关 补偿范围（不含不予支付的项目） 。对于能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院 医药费用原则上比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据无他方责任的意外伤 害住院治疗的医药费用，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的 70%执行；对于他方有 责但无法履行赔偿责任的特大意外伤害（本不该由新农合承担补偿责任，但出于人道考虑， 酌情给予补偿） ，对其住院医药费用超过 5000 元以上的部分，比照疾病住院补偿规定测算 的拟补偿额的 50%执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示 1 个月以上，无异议，无举报， 3 或调查确认后，方可兑付补偿金。 （四）鼓励开展中医中药治疗。在中医定点医疗机构使用中药（含有批准文号的中药 制剂）和中医诊疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的补偿比例比西医治疗费用的补 偿比例提高 10 个百分点。 （五）既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院医药费用发票和医 院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构按规定办理补偿。补偿 待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。对目前同时参加两种由政府举办的医疗 保险的农民工和在校学生，可享受两次补偿。但第二次补偿在新农合部门办理，仅对第一 次补偿后的余额进行审核和结算。 （六）参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当 次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医 药费用，但检查费用按检查医院级别对应的补偿比例给予补偿。 （七）筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后 7 日（含 7 日）内因疾病住 院而发生的医药费用纳入报销范围。鼓励孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。 （八）医药费用补偿在县内实行定点医疗机构直接垫付方式，与县外的协议医疗机构 进行直接垫付结算。新农合管理经办机构应组织临床专家对各级定点医疗机构发生的高额 医疗费用病例进行审查和鉴定，对不符合病情诊疗需要的项目费用，由所在医疗机构承担。 七、有关说明 1、本办法从 2008 年 1 月 1 日起生效。2008 年参合农民在 1 月 1 日至本办法下发期间， 已经发生的住院医药费用，按照本办法予以补齐。 2、 2008 年度岳西县新型农村合作医疗实施方案 （岳政秘2007133 号）中有关补偿 的内容以本办法为准。 3、本办法由县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。 岳西县 2008 年度新型农村合作医疗补偿办法实施细则 为认真贯彻执行岳西县 2008 年度新型农村合作医疗补偿办法 ，根据安徽省新型 农村合作医疗基本药品目录（2008 年版） 、 安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支 付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行） 的有关规定，结合各定点医疗机构实 际运行中的具体情况，制定本实施细则。 第一条 起付线：乡镇卫生院 100 元，县级医院 300 元，县外医院 500-600 元（即通过 县内县级医院转诊的县外医院为 500 元，务工人员在县外住院的医院为 600 元） 。五保户、 低保户、重点优抚对象凭县民政局颁发的证件办理出院结算补偿时一律免收起付线。一年 内因患不同疾病，在同一个县级及以上医院多次住院者，只计算首次起付线，在乡镇卫生 院多次住院者，分次计算起付线；同一疾病在不同级别医院住院时，只计算最高级别医院 的一次起付线。 第二条 封顶线：原则上，乡镇卫生院的住院费用控制在 3000 元以内，县级医院的住 院费用控制在 10000 元以内。对于极少数超过住院费用界限的病人，乡镇卫生院应出具特 4 殊病例情况说明，由院长签字上报县合医办审核后予以补偿；县级医院应由科主任提出超 费用情况说明报经业务院长签批，申报县合医办审核同意后方可补偿。 第三条 补偿比例（名义补偿比）：乡镇卫生院 70%、县级医院 60%、县外医院 50%- 60%。 （ 1 万元以内 50%，1 万元以上 60%） 第四条 保底补偿：在县外住院者，住院费用超过起付线后，补偿比例不低于 30%（实际补偿比） 。即起付线为 500 元者，保底补偿 150 元，起付线为 600 元者，保底补 偿 180 元。 第五条 住院分娩补偿：凭乡镇卫生院两定合同，实行定额补偿。产后并发症、合并症 住院治疗按住院补偿执行。 第六条 参合农民因意外伤害住院，若无他方责任，可凭村、乡（镇）两级证明，给予 补偿。对界定不清者，可将医院出院记录、村乡证明送到县合医办审核后再给予补偿。 第七条 对于同时参加两种由政府举办的医疗保险的患者，县合医办仅对第一次补偿后 的余额进行审核和补偿。 第八条 参合农民在门诊检查后当日入院者，门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并 计算。在住院期间到院外检查的费用计入当次住院费用，其补偿比例按所在医院的住院补 偿比例给予补偿。 第九条 出生 7 天内（含 7 天）的新生儿因病住院而发生的医药费用可纳入补偿范围， 凭出生证或医院出院记录确认后即可登记。 第十条 对于支付部分费用的特殊检查和特殊治疗项目，如 CT、彩超、各种内窥镜、 病理、生化、造影、血透、体外碎石等，单次费用在 1000 元内按 85%、1000 元以上按 75%计 入可补偿费用范围。特殊材料如钢板、补片、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合 器、各种导管等，单次费用在 1000 元内按 70%、1000 元以上按 60%计入可补偿费用范围。 第十一条 要坚持在新农合基本药品目录范围内使用药物，严格执行新农合基本 药品目录外用药费用占药费的规定比重，原则上，乡镇医院控制在 5%以内，县级医院 控制在 10%以内。 第十二条 对外出务工人员住院医药费用进行补偿时，需出具原始发票、住院费用清单、 诊断证明、出院记录，在剔除不予支付费用后，降低 30%后计入补偿范围，再