巴东县2010年新型农村合作医疗政策宣传资料

巴东县 2010年新型农村合作医疗政策宣传资料 发布时间:2010 年 7月 26日 10:3 一、什么是门诊统筹？ 门诊统筹是指在当年的新农合筹资总额中，按照国家规定的比例提取一部分， 以县为单位统筹管理，以乡镇为单位使用核算，用于参合农民门诊医疗费用按规 定比例给于补偿的一种互助共济制度。通俗讲，参合农民按规定门诊就医发生的 医疗费用按一定的比例实行限额补偿。 二、门诊统筹的补偿政策有那些规定？ 参合农民因病持 2010年巴东县新型农村合作医疗证、有效身份证件在本 乡镇定点医疗机构（中心卫生室、村卫生室、乡镇卫生院）门诊就医，发生的医 药费用按 25%的比例给予现场补偿；在卫生室每日补偿限额为 7元，在乡镇卫生院 每日补偿限额为 10元，全年每人累计补偿不得超过 200元。 三、重大慢性疾病的申报及其门诊费用补偿是如何规定的？ 凡患有晚期癌症、高血压期、中风后遗症、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、 重症乙型肝炎、心功能不全（级以上）、类风湿性关节炎、肺结核、精神病的 参合农民，由本人在 2010年 11月 20日前凭县级以上医疗机构诊断证明（精神病 人由二级以上精神病医院确诊、肺结核由县疾控中心确诊）、检查报告单、合作 医疗证、有效身份证件、近期一寸彩色免冠照片一张等资料在参合乡镇合管站申 报。县合管办评审认定的重大慢性疾病患者，于 2010年 12月 20日前将本年度内 在乡镇及以上医疗机构门诊就医发生的医药费用机制发票报乡镇合管站。其门诊 医疗费用按 50%的比例一次性补偿，但补偿额不得超过 500元，补偿费用于 2011 年 2月底在申报乡镇合管站领取。其中：肺结核病人在县疾控中心就诊发生的医 疗费用在县疾控中心申请补偿。 四、实施门诊统筹后，以往的门诊家庭账户余额如何处理？ 实施门诊统筹后，将不再设参合农民门诊家庭账户，但不影响参合农民 2007、2008、2009 年门诊家庭账户余额的使用。凡 2007年、2008 年、2009 年门 诊家庭账户资金未用完的，可在 2010年 12月 20日前持当年的合作医疗证在户口 所在乡镇门诊定点医疗机构继续使用，并可冲抵门诊统筹补偿后的个人自费部分， 到 2010年 12月 20日仍有结余的，将取消其门诊家庭账户，转入门诊统筹基金统 筹使用。 五、住院医疗费用补偿起付线、封顶线、补偿比例是如何规定的？ （一）起付线：县内乡镇卫生院、县妇幼保健院、县计生服务站住院医疗费 用补偿起付线为 150元；县内县级医院的住院医疗费用补偿起付线为 300元；县 外医院的住院医疗费用补偿起付线为 800元；县民政部门确定的农村低保、五保 户、特殊优抚对象（凭县民政部门颁发的相关证件）及癌症病人、肾功能衰竭病 人住院医疗费用补偿实行零起付线。 （二）封顶线：每位新型农村合作医疗住院病人在一年内住院医疗费用补偿 累计不得超过 40000元。 （三）补偿比例：参合农民每次住院的医疗费用在减去不属补偿范围内的费 用后，起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分分段按比例给予补偿。 1、县内乡镇定点住院医疗机构、县妇幼保健院、县计生服务站的住院费用补 偿比例为：住院医疗费用 150元（不含）至 500元（含）部分，按 70%的比例补偿； 住院医疗费用 500元（不含）以上部分，按 80%的比例补偿。 2、县内县级定点住院医疗机构的住院费用补偿比例为：住院医疗费用 300元 （不含）至 1500元（含）部分，按 50%的比例补偿；住院费用 1500元（不含）至 3000元（含）部分，按 60%的比例补偿；住院费用 3000元（不含）以上部分，按 65%的比例补偿。 3、按规定程序转诊在县外定点二级医院住院医疗费用补偿比例为：住院医疗 费用 800元（不含）至 3000元（含）部分，按 40%的比例补偿；住院医疗费用 3000元（不含）至 5000元（含）部分，按 50%的比例补偿；住院医疗费用 5000 元（不含）以上部分，按 60%的比例补偿。 4、按规定程序转院在县外定点三级医院的住院医疗费用补偿比例为：住院费 用 800元（不含）至 5000元（含）部分，按 30% 的比例补偿；住院费用 5000元 （不含）至 10000元（含）部分，按 35%的比例补偿；住院费用 10000元（不含） 以上部分，按 45% 的比例补偿。 5、在县外非定点医疗机构和不按规定程序转院在县外定点医疗机构住院治疗 的，其医疗费用补偿比例为：住院费用 800元（不含）至 5000元（含）部分，按 25%的比例补偿；住院费用 5000元（不含）至 10000元（含）部分，按 30%的比例 补偿；住院费用 10000元（不含）以上部分，按 40%的比例补偿。 6、参合农民住院分娩，平产和剖宫产每例定补 200元；住院分娩因产科合并 症、并发症发生的医疗费用（“降消“项目补助资金除外）纳入住院补偿范围，但 不再享受定额补助。 7、运行年度当年出生而错过缴费时机的新生、婴儿，随其已参合的母亲享受 新农合待遇，所发生的医疗费用记入其母亲名下进行补偿，补偿总额不得超出一 人的封顶线。 8、因病情诊治需要所做的辅助检查及大型检查每项次 200元以内的费用纳入 补偿范围。 9、参合患者住院治疗使用的医用材料，500 元（含）以内的全部纳入补偿范 围；超出 500元（不含）以上部分，将其 50%的费用纳入补偿范围。 六、哪些情况所发生的住院医疗费用不纳入补偿范围？ （一）不属新型农村合作医疗基本用药目录（第三版）及国家基本用药 范围内的药品费用。 （二）服务项目及服务设施类：专家挂号费、院外会诊费、病历工本费；出 诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、家庭医疗保健费、特殊病房费、自请 特别护士等特需医疗服务费用；陪护费、护工费、煎药费、报纸费、洗理费、就 (转)诊交通费、担架费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、取暖降温费、损坏公 物赔偿费、医疗废物处置费、精神监护费、尸体处置（存放、管理、料理）费等； 膳食费、营养费等。 （三）非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手 术、洁牙、术后镇痛、腋臭、戒毒治疗等；各种减肥、增胖、增高项目；各种预 防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定、生长监测、发育评价、智力 测定等项目。 （四）治疗项目类：各类器官或组织移植、血液及血液制品等费用；近视、 失聪、口吃的矫治，麻痹性斜视、先天性斜颈、O 型腿、X 型腿等矫正及正颌、镶 牙的治疗；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目； 各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目；颈、腰椎病住院发生的费用（经 CT 或磁共振等检查提示颈椎椎管狭窄压迫颈动脉和椎间盘突出，且严重影响功能的 除外）；各种科研性、临床验证性的诊疗项目；超出恩施州医疗服务价格和 物价部门规定的收费项目。 （五）诊疗设备检查费用及医用材料类：昂贵检查费用（如伽马刀、眼科准 分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目）、高压氧舱；眼镜、义 齿、义眼、义肢、义颌、假肢、矫形鞋、矫形鞋垫、拐杖、轮椅、助听器等康复 性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；物价部门规定不可单独收费 的一次性材料，以及一次性手套、被套、床单、中单、产垫、面盆、便盆及重复 收费的一次性医疗用品；未经审批新增的医疗设备检查费和物价部门未核定收费 标准的滥收费。 （六）下列因素所发生的医疗费用：自杀、自残、服毒、犯罪行为、酒后闹 事等造成伤害发生的医疗费用；性病发生的医疗费用；打架斗殴、公（工）伤、 计划生育、交通事故、医疗事故或医疗纠纷等其他原因造成的人身损害、有民事 责任赔偿主体承担民事责任的医疗费用；参合农民在参合前发生的医疗费用；参 合患者县外住院治疗所需资料不齐的医疗费用；无生育证的流产、病理性引产所 发生的医疗费用。 （七）自点药品和自点医学检查的费用；不属本次住院治疗疾病所用的药品 和所做检查的费用；出院时静脉滴注用药带药的；口服用药带药（包括西药的片 剂、胶囊剂、丸剂）超过 7天；中药水煎剂带药超过 3剂的；酒药、丸药及变换 剂型的；出院时还未完成的辅检。 （八）患者住院期间，经查房连续三天均不在床的发生的所有住院医疗费用； 三天以内不在床的当天发生的住院医疗费用（外出检查除外，时间不得超过四天） 。 （九）违反其他有关规定的。 七、住院医疗费用补偿程序及需提供的资料有哪些？ （一）参合农民在县内住院定点医疗机构和实行现场直补的县外住院定点医 疗机构住院治疗发生的医疗费用，出院时由所在定点医疗机构给予现场补偿。 （二）在县外未实行现场直补的定点医疗机构及非定点医疗机构住