康复是一项有益投资

励建安：康复是一项有益投资 2014-02-28 康复医学网 励建安： 国际物理医学与康复医学副主席、候任主席 中国康复学会常务副会长 中国医师协会康复分会会长 江苏省中山老年康复医院院长 编辑：金戈 世界残疾报告：残疾是人类的一种生存状态 康复界：残疾人是康复医疗的很大一个人群，是否能分享最新的关于残疾人的研 究？ 什么是残疾？ 过去我们都以为残疾是长期永久的，甚至是一定影响日常生活、工作、学习和娱乐的 功能障碍。中国国家残联调查残疾人的总数占总人口的 6%，8700 万。现在，新的残疾报 告定义残疾， “残疾是人类的一种生存状态”，这是非常重要的一句话。它提出来每个人在生 命中的某一个阶段都有暂时或永久性的损伤，带有功能障碍；步入老龄，人都有不断增加 的功能障碍。这种提法的改变就告诉我们，和功能障碍相关的康复医疗不只是属于世界上 一小群人群，而是属于每一个人。这是一个大的改变。其实我们在康复医学科或者康复医 院工作，我们的服务群体大部分都是没有残疾证的，真正有残疾证的只是一小部分，这个 概念是需要改变的，因为和每个人都相关。 残疾和环境相关。 残疾是有某些健康状况的个人，他的个人因素和环境因素之间的互相作用的消极方面。 这就告诉我们，我们很多时候把态度改变了，我们的残疾也就跟着改变，把环境改变了， 残疾也会有改变。 我经常举个例子，不一定很恰当，但是我觉得有代表性：很多人都戴着眼镜，如果把 眼镜拿掉，按照残联的视力残疾标准，人的裸眼视力在 0.2 以下，也要属于残疾人的范畴。 但是我们有眼镜，眼镜是一个环境，因为有了一个积极的环境，没有一个人认为自己是属 于残疾范畴。那么将来有一天，哪怕是一个盲人，会不会有一个特殊的眼镜，就像倒车雷 达一样，有超声，使他们知道前后左右的情况，或者口袋装一个 GPS，可以知道要去的地 方和方向，在这种情况下，盲人也许就可以自由在街上行动了，那个时候盲人是不是还叫 残疾人，定义就会有改变了。 2012 年 5 月份，英国 BBC 电视台播了一条重要的新闻，一位前马术女运动员，30 多 岁，是一个完全性脊髓损伤的患者，装了一个外骨骼支架机器人，就用这个外骨骼支架机 器人走完了马拉松全程，马拉松全程 42.195 公里。试想如果有一天，我们所有的下肢瘫痪 者都可以用上这样一个具有实际使用价值的外骨骼式的机器人，那么瘫痪概念又有改变了。 我们需要注意到，消极方面是残疾，哪怕身体的一点躯体障碍都没有，就是一个抑郁 症、孤独症，躯体功能都完好，但是我们依然可以叫做残疾，这就是相互的关系。世界卫 生组织提出的残疾框架性概念是这样的，大家都知道健康状况，不叫简单的疾病，因为还 有一些不是疾病的问题，和功能关联起来，健康状况都可以关联到某种功能，功能涉及到 身体功能和结构，涉及到活动与参与，这里面的身体结构和功能大家都知道，活动是指作 为个人你能不能独立的在自己的日常生活自理中获得独立，作为参与是指我们能不能和自 己之外的其他人进行互动，这个是整个功能的概念。这几个是有关联的，但不是一定是依 存的，可以跳跃。 我们所有这些功能，都和两个相关因素有关，一个是环境因素、一个是个人因素。我 通常把这个关系理解成为一个模式，假如外框代表了我们所处的环境，里面代表我们身体 的功能，在这样一个环境中，人可以有自由活动的空间，这就是健全的；如果环境缩小了 或者功能障碍，都造成我们在一个特定的空间不能自由的活动，这就是残疾。那么有两个 方式可以改变，一个是可以扩大改善环境；另外就是改善功能，把功能恢复到发病、损伤 之前的状态，这两个都是康复的过程。讲到人和环境的关系，就是几千年来，中医讲的“天 人合一”，残疾和功能重建的过程，是“人” 与“天”从不合一再重新回到合一的过程。 世界残疾报告提出一个概念，全球带有残疾而生存着的人数从过去估计的 10%增加到 15%，也就是全球有超过 10 亿人带有某种残疾问题生存着。中国按照比例推算，就是有 2 亿人。为什么人数会增加？世界卫生组织的专家给出了如下解释，他们认为，除了残疾的 定义有所改变之外，全球人口老龄化、慢性病人数增多等是残疾人口增加的因素，当然， 还有其他因素，包括人为或者自然灾害等等，食品、药品问题都会带来更多的问题，这是 导致世界残疾人口增加的因素。从世界卫生组织公布的数字来看，75 岁以上残疾人口数量 随着年龄增长不断增加。另外，低收入国家的残疾人数比高收入国家的残疾人数更高。 在我国，人口的平均年龄在不断增长，最新的卫生事业“十二五”规划提到，平均年龄 在“十二五”期间增长了一岁。到 2050 年，我们最终增长的老龄人口的比例可能会从目前的 12%左右上升到 31%。2000 年到 2050 年这个数字不断增长，大家也都意识到了老龄康复 是要面临的重大挑战。 康复是一项有益的投资 康复界：作为康复领域的学科带头人之一，您对于康复的理解是怎样的？ 励建安：在世卫组织的残疾报告里，有一个非常重要的概念，认为康复是一项有益的 投资，因为它能够培养人类的能力， “康复不是一个简单的消费，不是消耗社会资源，而是 对社会资源的一项投资”。这个概念，无论从国家层面，还是从医院层面，以及从个人层面， 都很重要，因为从国家层面是减少了国家对这个人群的社会负担，很多有功能障碍的人通 过康复以后可以恢复工作能力，不仅减少了后续医疗资源的消费，而且这些人可以成为社 会财富的创造者。对医院来说，在医药分家之后，康复医疗毫无疑问是一个新的经济增长 点，特别是康复医疗收费的价格体系必然要改变，在价格体系趋向于合理之后，康复医疗 就具备了经济价值。康复医疗的经济价值，还在于能够提升医院的整体医疗服务水平和能 力，而不仅仅是康复医学一个学科的因素，还会把临床其他相关学科的水平和能力进一步 提升，因此它是一项有利的投资。 对个人来说，怎么理解康复是一项有益的投资？我们很多人愿意投资买房子，愿意投 资给子女的教育，愿意投资买股票，但是不愿意投资给自己的功能障碍做康复，很多人会 想康复就是国家该掏钱的，医保不付，残疾就残疾吧，就认了，这是很奇怪的概念。有钱 买房子，为什么不拿一点钱来提升自己的能力？我们每位女士都花了大笔的钱在护肤品， 或者有一部分更有钱的用在奢侈品上，为什么脸上要涂这么多护肤品？为什么要用奢侈品？ 很简单，是为了增加自身的价值，这也是一种投资，穿的好一些，把皮肤护理好一些，这 是对自己的投资。我们应该把这个概念引入到康复中，即便在现在，我们的康复医疗性医 保并不充分支付的情况下，我们也应该发展康复医疗，让患者用自己的钱给自己的健康和 功能投资。世界残疾报告也特别强调，康复应该早期干预。卫生部也一直强调，综合医院 康复科的工作就是一个目标：早期介入。不在于收了多少病人，不在于从自己的科转多少 病人下去，而是在于“早期介入”，让病人能够尽早的体会到康复服务的价值，并且让更多 的病人能够进入到康复服务的范畴。康复服务不仅是在综合医院的康复学科，也会有一些 病人直接从临床学科经过早期的康复之后直接转入康复医院。世界卫生组织还强调这些服 务应该尽可能接近人们的生活当中，这就为我们指出，未来有一天，我们的康复服务重点 要放到社区卫生服务体系中去。 世界残疾报告有一个观念认为，康复必须建立整个康复体系。世界卫生组织也特别提 到要建立康复服务体系，要提供机构之间的转介系统。因为康复不可能在一个层次上完成 全部过程，所以康复服务体系建设是全球的发展趋势，而不光是中国的发展趋势。在中国， 现在卫生部提出的政策，大的发展方向和全球的发展趋势一致。 我国康复医院的建设发展 康复界：请谈谈我国康复医院建设现状。 励建安：我们整个康复医疗快速发展，是在 2008 年四川汶川大地震后。我记得在 2008 年 6 月 22 日，在地震以后的一个月零十天的时间，陈竺部长在成都召开了第一次地 震伤员康复现场会，这次会议提出来大救治、大转移和大康复的概念，特别提到康复要在 四川地震伤员中全面进行。卫生部在这之后，委托中国康复医学会组织国家康复医疗队， 为四川地震伤员进行康复工作。四川在地震之后康复医疗的工作有了巨大的发展，在四川 省新建了三所高等级大规模的康复医疗服务机构，包括四川省康复医院、即将投入实用的 川港康复中心和华西医院康复中心，这三所大型的康复医疗机构大幅度提升了四川的康复 医疗服务能力。 在此之后，卫生部陈竺部长和其他的领导多次在全国医政工作会议上强调，康复医学 是我们国家医学体系的组成部分，是我们整个医学服务体系的短板，如果不弥补这块短板， 我们的医疗服务体系就不完善。因此，卫生部医政司综合处制定政策，全面引导我国的康 复医学事业发展，这是帮助我国在 2020 年实现一个比较完善的医疗体系，让人人享有医疗 服务的宏大目标。 2009 年，国务院医改文件特别提出预防、治疗、康复要同步发展，防治康三结合成为 我国卫生发展的重要国策。 另一方面，从 2009 年到 2010 年卫生部的统计资料，表明我们国家有一个现象是不合 理的现象，即三级医院的床位使用率超过了百分之百。所有人都知道床位使用率超过 100%就 意味着你拿非医疗的空间做了医疗的服务，这是不合理的。与此同时，二级医院和一级医 院的床位使用率只有 50%80%。这说明在三级医院人满为患的时候，还有大量的医疗资源 是浪费的。因此，我们的国家医疗体制是需要改革。我们看到，卫生部是希望把康复医疗 体系建设作为一个抓手来实现公立医院改革的某一个方向的突破，这个突破最终目标是希 望使我们国家的医疗资源都得到合理的使用，而不是把医疗资源全部集中在三级甲等医院。 怎样让所有的医务人员人尽其用，而不只是让一小群的医务人员过分的疲劳？ 三级医院转到二级医院，如果只是临床学科转临床学科，患者不愿意是合情合理的。 因为如果大家提供的是同类服务，对于患者来说，为什么要转？因此还是要想办法解决康 复医疗发展的问题。康复医疗的发展要完善医疗的内涵，提高临床的效益，解决临床的难 题，加快临床周转是三级医院的核心内容，最后需要合理的分配医疗资源。卫生部颁发了 “十二五”时期康复医疗工作的指导意见，这里面特别提到康复医疗是医疗服务的重要组成 部分，要充分发挥康复医疗机构的作用，有利于提高医疗资源、整体利用效率，加强康复 医学能力建设，构建分阶段的康复医疗体系。在这个体系中，要注意到康复医院建设是在 稳定期的大核心环节中，这个核心环节是现在最薄弱的环节。 2012 年 3 月 21 日，卫生部召开了全国康复医疗管理工作会议，马部长的第一个媒体 报告材料就是鼓励社会资本进入康复医疗体系。马部长特别强调有两个领域是希望作为医 疗增量进入的，一个是高端医疗，一个是康复医疗，希望有不同的社会资源加入到这个体 系中。目前，全国有 14 省市纳入了医疗服务体系建设试点工作，在试点工作中，分层级的 转诊体系是一个核心问题，三级医院管早期，二级医院或者康复医院管疾病稳定期，社区 管疾病的恢复期，这里面体系调整的重点还是康复医院，康复医院的建设成为大瓶颈。 2012 年 10 月卫生部刚刚颁布了卫生事业发展“十二五”规划，这个规划里也特别提到要大 力发展康复医院，提高康复医学的服务能力和护理水平。目前，康复医院数以百计的增长， 我们预计到 2020 年，康复医院总数达到 3000 家左右。 康复医院的硬件建设与软件培养 康复界：对于某一家具体的康复医院建设与管理，您有什么建议？ 励建安：我想从医疗的硬件环境、医疗部门设置和人力资源三个方面来谈一谈康复医 院建设的挑战。 一个是医疗硬件环境，我高度主张不要学习某些国内现有的康复医院的做法，建一个 巨大的治疗室，因为病人要花很多的时间在来回奔波的路上，从电梯的垂直流通，从病房 再到治疗室按照现在世界其他地区发展的趋势，就是要建分散式的治疗单位，每一个 病区的治疗区域就在同一楼层，占比大约在 70%80%，有时甚至 100%的治疗是在同一楼 层完成，而不是要跨越很远的距离到别的地方。这样有利于方便患者加强团队交流，也减 少了人流，降低电梯不必要的能耗，避免意外。 另外，要考虑以患者为中心的环境布局。例如，尽可能用单人间的设置，需要有比较 大的公共卫生间和公共的洗浴和社会活动空间等等，以及文化配置。 部门设置特别主张康复和临床一体化的结构，在康复医院，如果有骨科康复病区，就 不要再另外设一个骨科，也就是骨科和骨科康复放在一起，那么临床医生可以和康复医生 共同在同一个病区工作，这样可以减少学科之间的障碍，加强融合。国外的经验可以借鉴， 在美国，普遍都会建设一个重症处理单元，就是 RSCU，这种方式可以提升康复医院的能 力，方便患者。另外，康复治疗部因为治疗区域分散，可以考虑与护理部同样的方式，就 是条块结合的方式来解决。 对于目前康复人才不足的问题，我建议两种解决方法。第一是“赶鸭子上架”，在实践 中实现角色的转化。因为在早期的时候，康复医院大量的出现，根本没有那么多康复医师， 大量的临床医师可不可以转化为康复医师，例如让骨科医生经过训练以后实现角色的转化， 解决现在人力资源的瓶颈问题。 另外，加速在职培养。卫生部给了我们重要的好机会，让我们尽快实现康复治疗室的 全员培训和能力的提高。大的说就是，赶鸭子上架，我们不得已而为之，我们没有那么多 鸡在架子上，那就把鸡和鸭都放在架子上，站久了，他也会站得住。这就是我们在特殊的 环境下，在实践中实现角色的转化。 解决政策瓶颈，探索发展路径。例如康复人员的招聘制度，好多县医院要招硕士博士， 到哪去招那么多康复的硕士博士，康复医疗全面纳入医保，康复医疗的议价也要进