牙周炎对糖尿病影响的研究进展

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 牙周炎对糖尿病影响的研究进展 【摘要】近年来医学研究的重大 发现是牙周炎不仅累及牙周组织，而且 严重危害人们的全身健康，是糖尿病和 心、脑血管疾病、呼吸系统疾病发病的 危险因素，而系统性疾病如糖尿病、免 疫功能紊乱、骨质疏松症等也会增加患 牙周炎的风险，并影响牙周治疗的效果。 目前，许多研究已经证实了糖尿病与牙 周炎的双向关系，一方面糖尿病是牙周 炎的危险因素，另一方面牙周炎作为慢 性炎症对糖尿病的代谢控制具有负面影 响，已有学者提出牙周炎是糖尿病的第 六并发症。牙周炎虽然是牙周组织的局 部感染，但受全身因素的影响，并表现 出全身的炎症反应。最近的研究发现牙 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 周炎患者外周血中的纤维蛋白原、炎性 细胞因子、C 反应蛋白（c-reactive protein,CRP）水平高于无牙周炎者，而 这些炎症因子在降低胰岛素的敏感性、 影响血糖控制以及改变脂肪代谢方面起 着重要的作用。因此牙周炎作为患病率 很高的炎症性疾病，很可能潜在地威胁 着宿主的全身健康。本文主要就牙周炎 对糖尿病影响的研究进展予以综述。 中国论文网 /6/view-12956443.htm 【关键词】牙周炎；糖尿病；研 究进展 【中图分类号】R336 【文献标 识码】B 【文章编号】1005-0515(2011) 05-0294-01 1 临床流行病学和动物模型研究 研究表明，全身健康的中、重度 牙周炎患者空腹血糖较无牙周炎者高 15%， 血浆总胆固醇（total cholesterol, Tc） 、 低密度脂蛋白（low-density lipoprotein,LDL） 、甘油三脂 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 （triglyceride,TC）水平分别要高 8%、13%、39%1。一项回顾性研究表 面，深牙周袋与非糖尿病患者的糖耐量 由正常转变为异常高度相关。美国第 1 次国民健康和营养调查显示，初期牙周 状况差者，20 余年后因糖尿病死亡、需 有药控制血糖及有过糖尿病出院记录的 概率明显高于牙周健康者2。血红蛋白 Alc(hemoglobinAlc,HbAlc)常用于监测近 23 个月的血糖控制冶状况，成年糖尿 病患者理想的 HbAlc 应低于 7%。Ssremi 等3对患有 2 型糖尿病的 Pima 印第安人长达 11 年的观察发现， 其死亡率随牙周炎程度的加重而增加； 在排除年龄、性别、糖尿病并发症如缺 血性心脏病和糖尿病病程、体重指数 （body mass index,BMI)、吸烟、高血压 等因素后，伴重度牙周炎的糖尿病患者 11 年后死于糖尿病并发症如缺血性心脏 病和糖尿病肾病等的风险比无或伴轻度 牙周炎者高 3.5 倍。 动物模型的建立易于控制混杂因 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 素。对全身健康的大鼠诱发实验性牙周 炎后空腹血糖及空腹胰腺岛素水平均显 著高于对照组4。而在糖尿病前期状态 （prediabetes) （即空腹血糖或糖耐量异 常但尚未达糖尿病诊断标准）的肥胖大 鼠模型中，伴有实验性牙周炎者 4 周后 空腹血糖及糖耐量较无牙周炎者明显恶 化，提示牙周炎是糖尿病发展过程中的 促进因素之一5。同样，牙周炎也可加 速高脂喂养的肥胖大鼠发生严重的胰岛 素抵抗，即牙周炎症可与高脂饮食共同 促使肥胖大鼠血糖恶化6。 以上流行病学及动物实验提示， 牙周炎可影响糖代谢及糖尿病的某些危 险因素，增加糖尿病的发病率、死亡率 和糖尿病患者血糖控制不佳的风险。 2 牙周治疗对血糖控制的影响 有研究选取糖尿病诊断 1 年以上、 病情和用药量近期无明显变化、伴有牙 周炎的患者进行牙周治疗，1 个月后 HbAlc 下降无显著性差异，3 个月后 HbAlc 有 1%2%幅度的显著下降；伴 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 有严重牙周炎及糖尿病的老年患者中， 实验组进行 SRP 及全身抗生素联合治疗， 无论是治疗前后对比还是与未治疗的对 照组相比，3 个月后 HvAlc 的下降均无 显著性差别7；伴重度牙周炎 HbAlc 大于 8%的糖尿病患者，牙周治疗还可 使血清 IL-6 及糖化白蛋白（可反映糖尿 病病患者 23 周内血糖总水平）水平明 显下降8。近来 Darre 等 9对 485 名糖 尿病患者设置病例对照的牙周干预试验 进行 Meta 分析，牙周治疗可显著降低 HbAlc 水平面（ 0.79%） 。可见，大部分 研究认为，牙周组织炎症的控制对改善 糖代谢确有影响，但影响程度尚存争议。 有研究发现，牙周治疗显著改善 HbAlc 水平仅表现在初始血糖控制欠佳的患者 中10；由于实验实施上存在难度，部 分研究未采取盲法及随机分组的实验设 计而降低结果的论证强度。 3 牙周炎对糖尿病可能的影响机 制 3.1 牙周炎致全身亚临床炎症状 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 态:牙周细菌及其毒性产物（如脂多糖 Lipopolysaccharides,LPSs）可从溃疡的 牙周袋内壁进入血循环及远隔器官。 LPS 刺激牙周成纤维细胞分泌高水平的 肿瘤坏死因子 （tumor necrosis factor- ,TNF-） 、白介素（ interleukin-6,IL-6） 等11，可通过体循环到达全身。全身 健康的大鼠牙周炎模型及重度牙周炎患 者外周血中 TNF-、IL-6 及 CRP 水平 显著升高4。提示，感染的牙周组织作 为细菌产物和炎症介质的储库，可以引 发全身的免疫应答反应。 3.2 炎症对糖代谢的影响 :全身健 康的大鼠牙周炎模型中空腹血糖、空腹 胰岛素高于对照，静脉葡萄糖耐量试验 中胰岛素第一时相分泌峰降低4。糖尿 病者体内存在亚临床的炎症状态，在排 除肥胖等其他糖尿病危险因素后，糖尿 病者基线时血中炎症因子水平明显高于 非糖尿病者，在排除年龄和调查问卷的 差异后，高 GRP 水平可作为今后糖尿 病发生的预测因子之一12。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 对胰岛素 细胞的影响：TNF- 与其受体结合后将以时间依赖和剂量依 赖的方式诱导胰岛 细胞凋亡。TNF- 及 IL-6 可增强脂肪细胞溶解释放游离脂 肪酸(free fatty acid,FFA),FFA 既可导致 细胞凋亡，也可影响其功能而降低非 糖尿病肥胖者葡萄糖刺激的胰岛素分泌 （glucose-stimulated insulin GSIS ）13 。 诱发胰岛素抵抗：胰岛素与其受 体结合后通过一系列细胞内信号转导途 径使胞浆内葡萄糖转运子 4（glucose transporter protein4,GLUT-4）转移到细 胞膜，摄取血中葡萄糖来稳定血糖。炎 症因子在其中 TNF- 可使组织表面胰岛 素受体数目减少，活性隆低；它通过磷 酸化胰岛素受体底物 1（insulin receptor substrate 1,IRS-1）的丝氨酸残基或诱导 细胞内过氧化而抑制 IRS-1 正常的酪氨 酸残基磷酸化，抑制 IRS-1 与胰岛素受 体的近膜部位结合；TNF- 抑制 IRS-1 和 GLUT-4 的 mRNA 及其蛋白质在脂 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 肪细胞的表达、抑制 IRS-1mRNA 的稳 定性14；IL-6 可直接导致 IRS 的自身 磷酸化下降，或者诱导细胞因子信号抑 制因子 3（SOCS-3 ）蛋白的表达以影响 IRS-1 酪氨酸残基的磷酸化、IRS-1 的泛 素化及降解，最终导致 IR15。 炎症因子还通过增加胰岛素抵抗 因子或降低胰岛素增强因子引起 IR。它 们通过提高脂肪酶活性增强脂溶解，释 放出较多的 FFA，FFA 可影响糖脂代谢 中一些关键酶（例如胰岛素受体酪氨酸 激酶）的活性及基因表达而导致 IR。细 胞核受体过氧化物酶增殖物激活受体 （peroxisome proliferator-activated receptor-,PPAR）在调节脂肪细胞功 能和维持胰岛素敏感性上很重要，IL-6 及 TNF- 通过下调 PPAR 基因在 3T3- LI 脂肪细胞的表达而导致 IR。脂联素 可增强肝脏、骨骼肌脂肪酸的氧化及 IRS-1 酪氨酸残基磷酸化而增加葡萄糖 的摄取，LPS 和炎症因子通过刺激脂肪 细胞减少脂联素的分泌而间接导致 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 IR16。TNF- 可以刺激脂肪细胞产生 瘦素增多、引起胰岛巨噬细胞活化而导 致 IR14。 IL-6、CRP 及 TNF- 等炎症 因子也可相互影响而加重诱发胰岛素抵 抗。例如 CRP 是种多功能蛋白，能调 节一系列炎症因子的基因转录和蛋白质 合成，加重炎症反应。 其他影响：牙周炎大鼠模型中发 现晚期糖基化终末产物（advamced glycation end products,AGEs）受体在牙 龈组织中表达增高，牙周炎患者牙龈下 结缔组织的小血管壁上观察到了 ACE 受体（RACE）的表达，提示牙周炎可 能导致血 AGE 水平提高，通过 AGE- RAGE 途径促进糖尿病的发生发展4。 牙周感染使机体处于亚临床的 炎症状态，可能是糖尿病患者全身低度 炎症的重要来源之一。此外，肥胖与牙 周炎之间的关联也是建立在共同的炎性 因子的分子机制上的，牙周炎患者 TG 和 TC 水平明显高于健康者；由于 LPS -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 和 TNF-、IL-1 可导致瘦素升高、脂联 素减少，用 LPS 刺激暴露于 TG 的中性 粒细胞释放出的 IL-1 也比仅有 LPS 刺 激时明显增多17 ，提示，牙周炎可能 引起脂代谢异常或与肥胖、高血脂等协 同作用，加重全身炎症状态，从而诱发 或加重糖代谢异常。 糖尿病患者的血糖控制水平与牙 周炎严重程度呈正相关。血糖控制良好 者其骨吸收程度比血糖控制不良者轻 （血糖控制良好的危险比值比是 2.2， 血糖控制不良的危险比值比是 11.4。 ） 糖尿病患病持续时间长则附着丧失、骨 吸收发生频繁且严重18 ，这种关联性 与其他糖尿病并发症如肾病及血管病变 相似。1 型糖尿病患者病程越长，其牙 周炎发病危险性也越高19，并且牙周 炎的严重程度也会伴随糖尿病的持续时 间长短而增加。国外学者研究认为 1 型 糖尿病患者比非糖尿病患者更易发生牙 周组织感染，表现出高水平血清抗体反 应20。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 综上所述，牙周炎和糖尿病都 是严重危害人类健康的常见病和高发病。 牙周炎既是糖尿病的危险因素，也是糖 尿病的并发症。近年来糖尿病发病率不 断上升，又出现低龄化的趋势，已成为 21 世纪的重要公共卫生问题。在经济快 速发展、饮食